组织和配置

近年来，随着小儿心脏介入和外科技术的发展，越来越多的危重症儿科先天性及后天性心脏病患者得到了根治或姑息治疗。为了适应危重症儿科心脏疾病患者的救治，小儿心脏ICU（pediatric cardiac intensive care unit，PCICU）的建设就提到了日程上。然而国内外许多心脏中心对于PCICU的概念还不统一，关于PCICU的人员、组织、设备、配置等还没有较为清晰的认识。本文拟对此问题进行系统阐述。

一、人员配备

1.医师 最初的PCICU脱胎于儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU），而PCICU医师最初也由PICU医师担任。大型心脏中心由于患者较多，PCICU的构建往往较为完善。近来一项调查显示，北美有29个每年心脏手术量超过300例的大型心脏中心，有27个建立了专门的PCICU。而规模越小的心脏中心，其PCICU的建设越不完善。有的小型心脏中心甚至没有专门的PICU，儿童和成年心脏病患者是在同一个ICU中救治的。这样的情况下就比较难以保证儿科心脏危重症的专业水平和经验的提高。我们认为，PCICU医师的培养首先需要具有普通儿科和PICU的培训经历，在此基础上经过专科培训掌握心儿科医师的专业知识。PCICU医师不仅必须具有处理各种小儿先天性和后天性心脏病的专业能力，还需要有处理其他各系统器官衰竭的临床能力，并有整体上把握救治危重儿科心脏病患者的水平。

国内外大型心脏中心的经验表明，对儿科危重症心血管疾病的良好救治需要一支结构合理、分工明确的多学科专业团队的紧密配合。团队中需要包括重症监护治疗医师、心儿科医师、心外科医师、心脏麻醉医师，以及经过小儿心血管培训的专业护士和康复治疗师等。另外，必要情况下，也需要新生儿科医师、小儿外科医师等专科医师的协助以处理相关情况。近来研究证明，在重症监护治疗中，多学科合作能够有效沟通、减少医疗过失、缩短住院天数，从而减少患者住院费用。

理想的PCICU应该有主治医师或以上级别的医师全天24h负责病房医疗工作。然而，受到条件限制，大多数心脏中心无法达到这样的要求。多数中心在晚上和节假日有总住院医师值班，负责病房的医疗工作。如果仅仅依靠低年资的住院医师等经验不够丰富的医疗人员，是不能满足PCICU的要求的。

对医疗团队的继续医学教育工作也是PCICU医师的工作重点之一。系统的学习重症监护、儿科、心脏内外科等知识有助于提高团队素质，提高危重患者救治成功率。特别是小儿心脏危重患者的特殊知识，例如单心室的病理生理学知识、肺动脉高压危象和低心排综合征的处理、复杂的快速型心律失常的识别和治疗、各种疾病状态下机械通气的应用指征和条件掌握等。整个医疗团队应该着重训练各种突发状况下的团队配合，还可以应用近来各种模拟训练设备提高团队合作的默契度。

2.护士和其他团队成员 护士是为PCICU患者提供医疗服务的主要执行者。训练有素的专业护理工作能够最大限度地提高床边护理的质量，并对减少并发症的发生起到相当的作用。近来一项研究发现，在ICU中，直接观察可以发现约51%的突发事件，远远高于各种监护仪器27%的发现率。在许多西方发达国家，1∶1的患护比是ICU中机械通气患者的标准护理配备，而对于一些复杂危重患者例如进行ECMO支持的患者，患护比甚至更高。当然，其他一些影响因素也应该考虑在内，例如护理队伍的熟练度、其他团队合作人员的水平等。例如，一个相当熟练地护士甚至可以同时承担数张病床的护理工作。

应该鼓励护理团队尽量提高专业水平，甚至达到接近初级心儿科医师的专业知识。定期的专业培训对提高护理业务水平十分重要。PCICU护士也应该系统轮转心血管其他专业病房，例如心外科、心儿科、心导管室等，掌握各单元的护理常规。另外，参加PICU等非心血管重症护理工作轮转也对提高PCICU护士专业水平有好处。我们建议，医护之间应该形成定期讨论特殊病例的诊疗工作的习惯，这有助于提高整个团队医疗工作的默契度。

其他团队成员也应该在危重患者的救治中发挥重要的配合作用，例如营养师、物理治理师、药师等。

二、医疗设备和场地

1.PCICU位置选择的策略 PCICU的建立首先是为了满足日益增加的小儿心脏疾病危重症患者的救治需要。即使是病患数量不足以专门建立PCICU的单位，在PCICU中也应该把小儿心脏病患者尽量集中，并由专门的一组医疗团队管理，以期尽量提高管理水平。PCICU病房应该尽可能接近其他的相关医疗单元，例如手术室、放射科、心导管室等。这样可以在需要转运患者去这些地方的时候尽量减少转运时间，也便于患者需要多科室协同处理时的协作。术后将患者转至术前的同一组医疗团队中有助于增强治疗的连续性。特别在择期手术患者，应该尽量遵循这一原则。最后，PCICU病房最好也能靠近普通心儿科病房。

2.PCICU病房的建设 PCICU病房建设伊始，医疗团队的领导和医院领导均应该参与到PCICU病房的规划中去，以保证未来的病房建设的更加科学，满足医疗需要。病房的中心区域要有足够大的空间，可以方便的观察到所有的床位。PCICU病房必须配备中央监护系统，以保证即使最偏僻的病床也能够在医疗团队的严密监护之下。PCICU病房必须要配备呼吸机、超声心动图仪，氧气和真空吸痰装置更是常规必备。PCICU病房需要比较宽敞，有足够的空间进行各种救治措施。国外有推荐PCICU的最小面积应不低于折合每张床位平均23m2。不需要强制要求每间房1张病床。床位之间最好使用可拆卸式的隔板。事实上，开放式的格局更有利于不同的医疗小组互相沟通，抢救时互相支援。护理站的合理规划，单独的静脉营养工作台，洁净区和污染区的分隔，这些都是必需的基本标准。

3.PCICU的设备 同PCICU要求相似，各种监护和治疗设备需要具有适合从新生儿到成年人各年龄组的不同配备，例如无创血压监测袖带、血氧饱和度监测探头、气管插管和呼吸机管路等。另外，PCICU还需要有一些特殊的设备和治疗措施。例如可吸入的一氧化氮、体外心肺辅助设备、配有经食道探头的超声心动图仪等。这些设备必须放置在随时可以获取的位置以备不时之需。所有的监护仪器都需要有精确的记录设备，以保证随时可以查阅至少24h以内的记录。心电血氧血压监护仪器应该具有自动记录、自动分析和报警功能，以保证诸如严重心律失常等事件能够被及时发现。监护仪器还应该具有半自动的表格式电子数据获取功能，以及液体量和血管活性药物的自动累积记录功能。这些对于医疗决策都具有辅助作用。条件允许的话，远程医疗系统和电子影像系统、电子病历系统也应该成为PCICU的配备。

4.其他 PCICU的入室和转出标准需要心儿内外科医师和PCICU医师共同讨论制定。虽然个体化的医疗工作在现代医学实践中是不可避免的，但是在PCICU临床工作中，规范化医疗应当提到工作日程中。因为各种临床措施的规范化不但有助于提高救治成功率，而且可以减少并发症的发生。例如心脏骤停等各种紧急、危重临床情况，应该制定专门的应急预案和抢救规程。针对特定年龄组特定病种的患者，制定相应的临床路径，也将十分有益。应当建立起习惯性的临床学术活动和讨论，例如每周1次危重和死亡病例讨论等。

三、PCICU的运行策略

为达到一个PCICU的最佳化运行，下述策略和原则需要遵循。

1.多学科合作 多学科合作救治危重症患者的模式已被现代医学证实行之有效。在PCICU中，除了心儿科、心外科、心血管麻醉和PCICU医师以外，其他学科的医师也应该积极参与协助合作，包括新生儿科、儿科各个亚专科以及成年人心脏科医师。

2.病情评估 对入室患者首先进行病情评估十分重要，除了根据轻重缓急做相应处理，还对于临床决策、预后判断有重大意义。遗憾的是，目前还没有完全适用于PCICU患者的独立评分系统。近年来，国外针对先心病外科手术患者发展了若干评分体系，例如RACHS评分和Aristotle评分系统，对小儿先心病的患者具有一定的意义。另外，一些血清标记物也能够预测术后并发症和死亡率，例如NT-proBNP。

3.临床工作的连贯性 对于危重患者，PCICU医师不应该从外科或导管手术后才开始处理患者，而是应该在术前甚至入院就开始介入患者整个临床决策过程。例如，术前共同讨论患者心脏功能和瓣膜情况对术后的影响，肺动脉高压危象发生的可能，术前术中是否应该使用正性肌力药物，除心血管系统以外的其他临床情况是否对手术和术后有重大影响等。

4.临床工作的个体化 每个PCICU患者都有自己的病情特点，即使同一种疾病同一种手术也会有不同的临床状况，这要求PCICU医师必须针对每一个患者单独分析处理。例如开窗的改良Fontan术后，患者可能会因为开窗处的分流方向不同而出现不同程度的发绀。这时PCICU医师需要考虑到许多临床影响因素，例如心脏节律、肺动脉压力和阻力、体循环压力、血乳酸、pH、动静脉瘘、心功能不全、瓣膜功能不全等存在的可能性，并依据每个患者的不同情况给予相应的最优化的治疗。

5.治疗措施的逐渐撤离 1名使用了多种重要治疗措施的危重患者，在病情得到控制，需要逐渐撤离各种治疗措施。切不可突然中止某一种治疗，因为这往往导致病情反弹甚至恶化。例如吸入NO控制肺动脉压力，即使在较低的剂量下，突然中止治疗都可能造成肺高压反弹。正性肌力药物和机械通气尤其需要注意逐渐撤离。

四、结 语

总之，多年的临床实践证明，危重心脏患者和心脏术后患者，只有在为他们特别设计的ICU中，才能够得到最好的治疗。一个多学科紧密合作的团队是最优化治疗的保障，而精良的设备、仪器和优秀的临床策略是最优化治疗的重要条件。

（张智伟 张 旭）