右膝多发骨软骨损伤原因

化脓性关节炎（pyogenic arthritis）为化脓性细菌侵犯关节而引起的急性炎症。

【典型病例】

病例1：男，2个月。右膝关节肿痛半个月（图7-10）。

图7-10　右膝关节化脓性关节炎

影像所见

右膝关节正侧位片，示右大腿软组织肿胀、增厚，右股骨干骺端内侧见溶骨性骨质破坏，骺板软骨下骨性关节面中断，骨膜反应不明显。右膝关节囊肿胀，右膝关节间隙较左侧增宽，右胫腓骨近端骨质未见异常。左膝关节诸骨形态、骨质未见异常。

病例2：男，4岁。右膝关节肿痛10d（图7-11）。

图7-11　右膝关节化脓性关节炎

影像所见

右膝关节MRI，示右膝关节间隙变窄，右股骨远端负重面圆形骨质破坏区。

【影像与病理】

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌，其次为脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、淋病球菌等。可经血行感染，或由附近软组织感染或骨髓炎直接蔓延或关节创伤直接引起感染所致。

病变的发展大致分为3个阶段。①早期（浆液性渗出期）：病菌侵入关节首先引起滑膜的改变，关节滑膜充血、肿胀、白细胞浸润；关节腔内有浆液性渗出液。②中期（浆液纤维蛋白性渗出期）：感染继续发展，关节内渗液增多，混含大量脓细胞和纤维蛋白性渗出物，关节滑膜和软骨面上有纤维蛋白膜覆盖。③后期（脓性渗出期）：感染更严重，滑膜面坏死，渗液为脓性，内含大量中性白细胞。死亡的白细胞释放出大量蛋白溶解酶，使关节软骨受到侵蚀，进而软骨下骨质受侵蚀，软骨和骨端的破坏以关节承重部位显著，可导致关节间隙狭窄和关节面破坏。早期和中期破坏均未累及软骨，若在早期阶段控制感染，关内内渗出液可以完全吸收；关节功能可以完全恢复，不留后遗症。若在中期治愈，由于此期关节内已有纤维性粘连，治疗后关节部分功能受影响。若在晚期治愈，骨质增生修复，肉芽组织长入关节腔，可发生纤维化和骨化，最后导致关节的纤维强直或骨性强直。

化脓性关节炎男性居多，婴儿期较儿童期多见。一般为单发，多发少见。婴儿和儿童期的化脓性关节炎可涉及任何关节，但以承重大关节如髋关节、膝关节多见，具有一定特点：①早期关节囊、软组织肿胀明显，可见闭孔内外肌和髂腰肌肿胀，前者表现为始于骶髂关节下方沿骨盆腔入口缘向下达髋臼上缘软组织隆起影和坐骨下缘的软组织肿胀影。②关节渗液一般严重，常早期即可出现髋关节半脱位。③病变发展快，常在2周后出现骨质破坏，可引起股骨头坏死，股骨头骨骺分离和颈部病理性骨折。

【影像诊断要点及比较影像学】

1.X线平片

（1）早期：主要表现为关节囊和关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，邻近骨质疏松（图7-12）。有时在关节骨皮质下可见线状透亮带。若关节内渗液严重，关节囊松弛和肌肉痉挛等可引起关节脱位或半脱位，以婴幼儿的髋关节和肩关节最易出现。

图7-12　右膝化脓性关节炎早期

右膝关节正侧位片，示右膝关节囊和关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，未见骨质破坏

（2）晚期：主要有关节间隙狭窄、骨质破坏（图7-10）和增生，部分可见关节周围软组织钙化。关节软骨被破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质糜烂破坏并周围新骨增生硬化，两者均以关节承重区软骨破坏严重处最为明显。这与结核感染中所见的关节面边缘破坏恰好相反。感染严重时可出现广泛的干骺端骨髓炎并形成死骨，还可出现骨端缺损或变形，病理性关节脱位及骨骺分离等征象。病情较重而持久者，脓液从关节囊破入软组织，组织坏死钙化，X线片上表现为片状不规则钙化，附着于关节邻近骨的边缘。常见于膝、踝关节和肩关节。

（3）愈合期：感染受控制后，病变进入修复阶段，骨质破坏停止出现骨质硬化，周围骨骺密度恢复正常，骨端骨质疏松消失。若软骨和骨的破坏不甚显著，则关节仍可保持一定的间隙和功能；若两者破坏严重，常需经纤维化和骨化而愈合，导致关节骨性强直，遗留关节功能障碍（图7-13）。

2.CT表现　可见关节肿胀、积液、骨质破坏等。

3.MRI表现　早期滑膜增厚、水肿，关节渗液，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，关节间隙增宽。晚期关节间隙变窄，关节软骨破坏及骨端骨髓炎（图7-11）。愈合期骨性强直可见骨端连续，此区呈骨髓信号。

4.比较影像学　CT在细微病变的显示方面较X线清晰。MRI能早期发现病灶，可清晰显示关节软骨的异常，在判断病变范围及严重程度方面明显优于X线及CT。

【影像与临床】

图7-13　右髋关节化脓性关节炎骨性愈合

右髋关节正位片，示右髋关节化脓性关节炎后遗右髋关节骨性强直

临床发病急，常有严重的全身症状如高热寒战、白细胞增高、血沉加速等；关节部软组织出现严重的红、肿、热、痛，关节部有波动感，运动功能受限，渗液严重时可致关节半脱位，膝关节受累时可出现浮髌征。

【鉴别诊断】

化脓性关节炎应与风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、关节结核等关节疾病相鉴别，但主要与滑膜型关节结核相鉴别。

化脓性关节炎一般起病急骤，全身症状及局部症状明显，常伴急性关节肿胀、高热、疼痛、白细胞升高等。病变发展迅速，短期内出现软骨破坏，关节间隙早期变窄；软骨和骨破坏以关节承重部位最显著，骨破坏与增生常同时存在，附近骨骼、肌肉很少萎缩，如治疗不及时常出现关节骨性强直。而关节结核则起病慢，全身及局部症状不明显且较轻，常伴慢性进行性关节肿胀、低热、淋巴细胞相对升高，并常见窦道形成，不易愈合。病变发展缓慢，关节软骨破坏较慢，关节间隙一般无改变；软骨与骨破坏常见于关节面的边缘，承重部位晚期才出现破坏，骨质疏松呈渐进性，缓慢但较广泛，以骨破坏为主，少有增生，附近骨骼、肌肉常有萎缩，关节强直较少见，多为纤维性强直。