如何进行乳腺疾病诊断流程的优化

（十一）如何进行乳腺疾病诊断流程的优化

按照传统的乳腺疾病诊断方法，患者经过体检或影像学发现病灶后，行手术切除活检并根据术中冰冻结果决定下一步治疗方案。如果肿块为恶性病变，通常采用改良乳房根治术，术后根据病人情况，选择辅助化疗、辅助内分泌靶向治疗和（或）辅助放疗；若为良性则根据疾病的类型作相应的治疗处理及随访。手术切除活检曾经是诊断乳腺疾病的唯一方法，然而，随着穿刺活检的开展，越来越多的研究表明术前穿刺活检的敏感性和特异性均较高，特别是在影像学引导和真空辅助活检的帮助下，其准确性可大大提高。2011年的美国国立综合癌症网络（watishal Comprehensive Cancer Network，WCCN）发布的乳腺筛查和诊断指南也明确指出在发现乳腺病变时，优先考虑粗针穿刺。临床实践证明，术前穿刺活检除具有诊断率高、并发症低及经济等优点，还可以避免不需要的手术，并为恶性病变患者和外科医生提供充分的术前准备和讨论时间，以利于新辅助化疗、前哨淋巴结以及保乳和整形手术的开展。越来越多的研究显示出术中活检的弊端和术前穿刺活检的优势性，经皮穿刺活检已经代替开放手术活检成为影像发现病灶的首选活检方法。

传统诊断流程存在的缺点：体检不易早期发现病变，易延误病情；术中冰冻不利于手术安排，常使手术时间延长；由于术前无组织病理检查，不利于保乳或重建手术的决策，不利于良性病变的过度治疗，也不利于新辅助治疗的制定；无化疗前的IHC，因而不利于术后辅助治疗的决策；活检造成的破坏，不利于前哨淋巴结活检的执行；全乳的切除，不利于新辅助化疗疗效的观察等。所以，传统的乳腺疾病诊断模式正受到挑战，我们需要对现有的乳腺疾病诊断模式进行优化。

优化后的乳腺疾病诊断流程应包括：在普查或体检发现病灶后，首先根据影像学结果决定微创活检方式，行B超或X线引导下空心针穿刺活检或真空辅助微创活检，若为良性，可选择随访或者对部分焦虑的患者进行切除手术；若为恶性，则结合临床选择治疗方式（新辅助治疗、根治手术、保乳重建手术或前哨淋巴结活检）。若结果与临床不符合，则需要进一步手术活检以明确性质。目前，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会对术前微创活检适应证定义为乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting And Data System，BIRADS）4～5级的病人，或影像学BIRADS3级伴有临床上可疑病灶、高危因素或病人主观意愿强烈的需要行术前穿刺活检。

总之，乳腺疾病手术前微创穿刺活检技术是影像学发现乳腺异常的首选和最佳活检技术，适合所有影像发现的乳腺病变；影像学引导下的粗针经皮穿刺术是安全可靠的乳腺病变的首选活检方式，并不会增加局部复发率；根据患者的病情使用合适的影像学引导方式，可以提供准确的诊断，避免不必要的手术，为制定乳腺癌的治疗方案提供依据，同时缩短手术时间，改善肿瘤学上和美容上的效果；但是穿刺活检仍有一定的假阴性率和低估率，对不典型增生和乳腺导管内原位癌需重新评估，活检结果需要结合临床评估选择处理方式。