脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中(CIS)。是脑部血液供应障碍,缺血、缺氧引起局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死在临床上包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等,约占全部脑卒中的80%。本病为脑梗死中最常见类型,通常指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化或动脉炎导致血管腔狭窄或闭塞,血栓形成导致脑局部血流中断,发生脑组织缺血、缺氧、软化及坏死、出现相应的神经系统症状体征。可表现为大面积脑梗死、分水岭脑梗死,出血性脑梗死、多发性脑梗死(完全性卒中、进展性卒中、缓慢进展型卒中、可逆性缺血性神经功能缺损等);或表现为颈内动脉闭塞综合征、大脑中动脑闭塞综合征(如主干闭塞、皮质支闭塞、深穿支闭塞等),大脑前动脑闭塞综合征、脉络膜前动脉闭塞综合征、大脑后动脉闭塞综合征、椎动脉闭塞综合征、基底动脉闭塞综合征、小脑梗死综合征等。
1.治疗原则及方案
(1)急性期治疗原则:急性缺血性卒中是神经内科的急症,溶栓药、抗血小板药、抗凝药及外科治疗已取得较好疗效,临床早期诊断和超早期治疗可挽救病人的神经功能,急性期正确处理可减少病人的死亡率、致残率和并发症,提高生存率,从这个意义上说,时间就是大脑,就是生命。
(2)对症处理:①控制高血压。②控制颅内高压(常用甘露醇和呋塞米)。③控制意识障碍和呼吸道感染(选用敏感抗生素)、保持呼吸道畅通、吸氧和防治肺炎、预防尿路感染和褥疮、预防肺栓塞、深部静脉血栓形成、控制癫
发作等。④发病3日内进行心电监护、预防致死性心律失常、猝死,必要时给予钙通道阻滞药、β受体阻滞药治疗;血糖水平宜控制在6~9mmol/L,过高或过低均会加重缺血性脑损伤,如10mmol/L以上者宜用胰岛素治疗,纠正水电解质失调。
(3)超早期溶栓治疗:①静脉溶栓治疗可选用尿激酶、纤溶酶等;②动脉溶栓治疗作为卒中的紧急治疗,在DSA直视下进行超选择性介入动脉溶栓,常选用链激酶。
(4)神经保护治疗。
(5)降纤治疗:可选用降纤酶等。
(6)抗凝治疗:常用华法林、双香豆素、双香豆素醋酸乙醇、新抗凝片、苯茚二酮、二苯茚二酮、环香豆素、藻酸双酯钠等,须个体化用药。
(7)抗血小板聚集治疗药:可选用阿司匹林、氯吡格雷等。
(8)血液稀释疗法:用于急性脑梗死恢复期,患者须无心力衰竭、心绞痛或心肌梗死、严重高血压、肾衰竭、感染、脑出血及颅内压增高等。
(9)中药治疗:可选用丹参、川芎、三七、葛根素、银杏叶等单成分或复方注射液等,个体化用药。
(10)外科手术、血管内介入性治疗、卒中单元(SU)治疗、预防性治疗和康复治疗等。
2.部分临床常用治疗药物
阿替普酶(Alteplase)[保乙] 可由人体正常细胞培养方法生产t-PA,用DNA重组技术合成rt-PA也获得成功。[用法用量]①急救溶栓静脉滴注;将本品100mg溶于0.9%氯化钠注射液500ml中,采用3h给药法,即前2分钟先注射10mg,以后1h内滴入50mg,最后剩余时间滴完余下的40mg。②静脉注射:将本品50mg溶于灭菌注射用水中,使溶液浓度为1mg/ml,给予静脉注射。[禁忌证] 出血性疾病、近10d内有大手术史者、严重创伤者,颅内肿瘤、颈动脉畸形、动脉瘤、未能控制的重症高血压、急性缺血性脑卒中可能伴有蛛网膜下腔出血或癫
发作、脑出血或2个月内曾做过颅脑手术者等。[不良反应] 可有凝血障碍、血细胞比容及血红蛋白降低、注射部位出血;偶见心律失常,体温升高;罕见血压下降、颅内出血、腹膜后出血、便血、血尿等。[注意事项] ①发现出血倾向时应停用;②孕妇、产妇头2周者及70岁以上者应慎用;③联用口服抗凝药时会使出血的危险性增加;④本品宜单独使用。忌与硝酸甘油及同类药物联用。[制剂规格] 注射剂:20mg,50mg。
重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(瑞替普酶,Reteplase)限于抢救溶栓治疗。[用法用量] 10MU缓慢静脉注射2~3min以上。间隔0.5h后可重复静脉注射10MU,但目前尚无2次以上重复给药的经验。[不良反应与注意事项] 参阅“阿替普酶”。[制剂规格] 注射剂:5.0MU。
降纤酶(Defibrase)[保乙] 用于血栓栓塞性疾病,如脑血栓形成、脑栓塞、四肢动静脉血栓形成、视网膜静脉栓塞等。[用法用量] 用药前进行皮肤过敏试验,以本药0.1ml加0.9%氯化钠注射液稀释至1ml,皮内注射0.1ml,15min后观察结果。皮试阴性者方可使用。静脉滴注,成人一般首次剂量10BU,维持量为5BU,隔日1次,加入0.9%氯化钠注射液100~200ml中,持续静脉滴注1~2h,连续3~4次为1个疗程。[禁忌证] 对本品及蛇毒过敏者,有出血史者、出血性病灶和凝血功能低下者,妊娠及哺乳期妇女、儿童,正在用抗凝药、抗血小板药、重度肝肾功能不全者。[不良反应] 常见有出血或出血倾向;少见有头晕头昏,疲乏,齿龈出血、皮下出血点、瘀斑;极个别严重者可发生过敏性休克。[注意事项] 参阅“阿替普酶”。[制剂规格] 注射剂: 5BU,10BU。
尿激酶(Urokinase)[保甲,典,基] 用于血栓性栓塞性疾病的溶栓治疗,包括症状短于3~6h的急性期脑血管栓塞、视网膜动脉栓塞等。[用法用量] 临用前加灭菌注射用水适量稀释溶解。参照外周动脉栓塞用量,以0.9%氯化钠注射液配制本品浓度为2500U/ml,每分钟4000U速度经导管注入血凝块。每2h夹闭导管1次,可调整滴入速度为每分钟1000U,直至血块溶解。[不良反应与注意事项] 参阅“阿替普酶”和说明书。[制剂规格] 注射剂:500U,5000U,1万U,2万U,5万U,10万U,20万U,25万U,50万U,100万U,150万U,250万U。
甘露醇[典,基,保甲] 用于脑水肿、颅内高压和青光眼。[用法用量] 静脉滴注,按体重1.5~2g/kg,配成15%~20%浓度于0.5~1h内滴完,当病人衰竭时,剂量可减至0.5g/kg。[制剂规格] 注射剂:10g/50ml,20g/100ml,50g/250ml,100g/500ml, 150g/3000ml。
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