主讲人 王琪珺
一、定义
来、去是指脉搏波的上升和下降时段的势能，主要见于一次完整的脉搏搏动。来、去主要是反映脉搏波的不同时段，因此，我们更多地体察一次完整的脉搏波的速度变化，来辨识机体的各种疾病状态与预后转归。体会“来去”这对脉象要素主要运用的是速度觉，感知部位为脉搏波的上升和下降时段，要跟随脉搏的起伏减小而加大指力，获取上升和下降时段的势能变化。
在一次完整的脉搏搏动中，向上的箭头即代表来，向下的箭头即代表去。
此图可以很好地表示来去。
脉象来、去特征的记载始于滑寿，《诊家枢要》有云：“察脉须识上、下、来、去、至、止六字，不明此六字则阴阳虚实不别也……来者，自骨肉之分而出于皮肤之际，气之升也；去者，自皮肤之际而还于骨肉之分，气之降也。”
二、来去的形成机制
在系统辨证脉学中，来去属于脉波要素的范畴，脉波要素是起于主动脉根部的脉搏搏动沿血管壁所做的波浪式扩布。
心脏是一个持续不断的振源。心室收缩时，血液快速射入主动脉致其基部压力骤增而膨胀；心室暂未射血时，主动脉基部压力下降，管壁弹性回缩，则恢复至原来的位置。如此，主动脉管壁就因心室的舒缩而有节律地受迫振动。这种振动能沿弹性血管向末梢传播而形成脉搏波。
由于可不断地从心脏获得能量，因而血管的振动可持续向前传播；在脉搏波的传播过程中由于穿过肌肉组织，其能量必然因弹性阻力而部分损耗，结果是振幅变小，而不影响频率。
由于心室射血状态不同，脉搏波波长也不相同。当心室充盈良好、收缩力强而快、半月瓣启闭良好、血管弹性正常时，短时间内大量血液射入主动脉基部，以致血管管径骤增，能形成振幅大、节段长的长波；反之则形成振幅小、节段短的短波。由于心室每搏输出量受心率的影响，脉搏波的波长也必然与心率有一定关系，即心率愈快则波长越短。因此，血管振动节段的粗细长短，从一定程度上反映了心输出量的大小。
实际上，来去的形成并不单单依赖于脉搏波在血管壁上的传导，它也受血流层及其对脉管壁作用的影响。
心脏是血液流动的发动机，当心室充盈之后，立即做强力收缩，使室内压力骤增，于是主动脉瓣被突然打开，血流高速射入主动脉，形成一股高速血流，但在射血之末，随着血液的射出，心室压力不断下降而后射出的血液能量必然逐渐低下，加之前边血液的阻碍，最后射出的血液只好堆积在主动脉基部缓慢地流动，当下一次射血时这一部分低速的血流在高速血流的撞击下再次获得能量，在高速血流的带动下一起前进。在前进过程中由于弹性血管阻力，在血管中流动的血流必然形成层流，其中心流层不但有较高的流速，而且是断续波浪式。由于心室不停地有节律地跳动，就使得这样高速的流线型血流一个接一个保持一定间隔鱼贯式地在血管中穿行，它不但能有节律地撞击主动脉基部使其发生振动而形成脉搏波，而且血管中心也有一连串有一定节律、一定体积、一定能量、呈波浪式起伏的定向血流，每个波浪即是心室的一个每搏输出量。
脉象要素“来去”即是在脉管壁上传导的脉搏波和血管中波浪式起伏的血流共同作用下形成的。
系统辨证脉学将脉象拆解成25对脉象要素，分别归类为脉体要素、脉壁要素、脉波要素和血流要素四大类。但是，这四大类是相互联系、密不可分的。前面已经提过，脉象要素“来去”的形成是由在脉管壁上传导的脉搏波和血管中波浪式起伏的血流共同作用的结果。在“来去”的形成过程中，脉管壁的弹性（刚柔、敛散）、管腔的大小（粗细）、血液的质地（稀稠、滑涩）、血流的速度（疾缓）、心脏的每搏输出量及心率（怠驶、长短、迟数）等都会对其产生较大的影响。
一般情况下，脉管壁的弹性大（柔、散）、管腔大（粗）、血液质地黏度增高（稠、涩）、血流速度慢（缓）、心脏每搏输出量少（怠、短）及心率慢（迟），则来去的速度越小；反之，则来去的速度越大。
三、来、去的临床意义
（一）辨阴阳开阖
来去冲和是健康的标志。来去是人体阴阳在脉象上的表现之一，阴阳的嘘吸、开阖功能从这个特征中得以说明。体察来去的各种势能变化，可以辨知人体内阴阳的调和程度。正常情况下，脉搏波的上升和下降是袅袅缓缓，柔和中带着刚劲，蓄意长久。病理状态下，表现为来去之势的有余或不足。
（二）辨气机失调
失去冲和之象的来去，均预示机体内气血、阴阳的质量和运动趋势的改变，也就预示疾病的发生。
《素问·脉要精微论篇》曰：“来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾；来徐去疾，上虚下实，为恶风也。”来势强劲有力，冲击而上，去势不及，久久不肯沉下，多主机体风火鼓动于上，故出现头痛、头晕、失眠和中风之类的疾病；如果来势冲上不及，而且又迅速降下，是气虚下陷的特征，故出现乏力、恶风、精神萎靡或头痛、头晕等证。
（三）辨病邪去向和预后转归
脉搏波的上升和沉降的运动势能反映邪气的外出和内陷。《脉说》云：“如诊脉沉而来势盛去势衰，可知明日恐变浮也，浮者病机外出也；诊脉浮而来势衰去势盛，可知明日恐变沉也，沉者病机内向也。”“如诊脉自沉鼓盛于浮者，多主温病内热汗出、内热便秘、痧疹外达之类。”上升支的势能强意味着邪气将被排出体外；下降支的势能强则意味着邪气内陷。
（四）辨元阳、元阴的功能
来是由元阳鼓动，而去是元阴的吸纳所形成。元阳不足则来的势能减退，元阴不足则去的势能减退。
（五）辨心理状态
来势过强者表示性情急躁；来势和缓者表示性情和缓；来势不足者表示劳神过度、心脾两伤或志意减退。
1.“来怠去怠”主要见于：①性情从容之人，气血阴阳协调；②如果与“进少退多”“刚”“敛”“弱”“高不及”等脉象要素相合，可以表征由长期压力过大导致身心俱疲引起的慢性疲劳综合征。
2.“来怠去驶”主要见于：①与“思动”“曲”“弱”“高不及”等脉象要素相合可表征由于思虑过度导致精力不足而引起的“精神萎靡状态”。②与左三部脉“下”“进少退多”“深”等脉象要素相合表明了胆小、退缩，心境陷于某种状态中。③与“郁动”“疾”“上”“热”等脉象要素相合，可表征患者性情随和，不善抗争，致肝郁不舒日久化热上冲。
3.“来驶去怠”主要见于：①与“上”“进多退少”“高”“寸强尺弱”等脉象要素相合，表征气血热盛，气血运行激荡于上。②与“思动”“直”“下”“进少退多”等脉象要素相合，可表征患者由于思念过重，性欲冲动时时发作，导致气血运行趋于下焦。③与“疾”“细”“驶”“上”等脉象要素相合表征患者平素性情急躁。
4.“来驶去驶”主要见于：①与“惊动”“高不及”“疾”等脉象要素相合可表征患者处于惊悸不安状态或惊恐发作。②与“进少退多”“深”“下”等脉象要素相合可表征患者平素胆量不足，心胆气弱。
脉象要素之间相互组合可以组成不同的脉象层次及脉象系统，通过对脉象的分析，可以判断、分析疾病的病因、病机发展和疾病结果，从而辨识整个疾病的过程，从而选择有效的治疗方案。
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