非酒精性脂肪肝与冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心肌病（IHD）。冠心病是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数在95%～99%。非酒精性脂肪肝伴随的氧化应激，脂联素减少而瘦素、抵抗素增多，以及饱餐后血脂的代谢异常，可能对血管内皮细胞产生损害，从而参与动脉硬化的发生和发展。因此，非酒精性脂肪肝被认为与冠心病关系密切。非酒精性脂肪肝患者冠心病相关致残率和病死率显著增加，并且非酒精性脂肪肝和不明原因的肝酶持续异常可独立预测动脉硬化和冠心病的发生。

（一）非酒精性脂肪肝与冠心病的相关流行病学调查

据美国“健康日”网站2013年7月报道，美国圣卢加医院肝疾病管理中心的研究人员对近400名患者进行CT扫描后发现，非酒精性脂肪肝患者更有可能患上冠心病。这种肝疾病对冠心病的影响作用要远强于其他传统的风险因素，如男性，吸烟、高血压、高胆固醇及代谢综合征等患者。研究人员表示，脂肪肝常先于冠心病发生，是冠心病的独立危险因素之一。非酒精性脂肪肝患者得冠心病的风险大大增加。崔晓霞等于2007年对北票市第一人民医院6年间的住院病历进行了回顾性研究，对年龄和性别匹配的550例非酒精性脂肪肝患者和550例正常人的临床资料加以对比分析。结果非酒精性脂肪肝患者的收缩压、舒张压以及体重指数均显著高于正常肝者，非酒精性脂肪肝患者的ALT水平较之于正常人明显增高。非酒精性脂肪肝患者中冠心病发病率为36.5%，脑血管病发病率为25.6%；肝正常者中冠心病发病率为12.2%，脑血管病发病率为7.1%。由此可见非酒精性脂肪肝患者的冠心病发病率和脑血管病发病率均显著增高。

（二）非酒精性脂肪肝与冠心病的相关性

近年来相关研究发现非酒精性脂肪肝与冠心病之间可能存在发病机制。

1．炎性反应及氧化应激

非酒精性脂肪肝患者体内反应性氧簇（ROS）产生过多，ROS通过以下途径来促进动脉粥样硬化的发生和发展。①内皮细胞功能失调，ROS产生增加可使动脉血管内皮细胞膜稳定性及通透性平衡失调、炎症因子表达增加，并影响内分泌及旁分泌功能、血管舒缩功能及抗血栓形成功能，产生血管重构等反应。ROS还破坏内皮细胞的增殖与凋亡平衡，引起血管内皮细胞凋亡。ROS导致内皮细胞增殖与凋亡的失衡，导致血管内皮细胞生成障碍。②影响血管平滑肌细胞（VSMC）增殖。③对TC、LDL、VLDL等脂质成分的过氧化作用：氧化后的脂质成分包括胆固醇、氧化性低密度脂蛋白、氧化性极低密度脂蛋白，可进一步损伤血管内皮，通过产生趋化因子、刺激血管平滑肌细胞增殖、炎症因子表达增加等影响动脉粥样硬化的形成和进展。

2．免疫反应

血管粥样硬化斑块内存在包括支原体、巨细胞病毒及肝炎病毒等感染，感染的病原体通过直接对血管内皮损伤和释放毒素及热休克蛋白诱发以及加剧血管原位免疫反应，最终导致血管内粥样斑块形成。而动脉粥样硬化斑块的形成中有巨噬细胞及T淋巴细胞浸润，且有抗原抗体表达，它们协调细胞间的相互作用并调节血管功能。另外，各种免疫因素，可通过表达多种黏附分子而诱导和调节细胞免疫功能促使其病变进展。另外胰岛素抵抗、脂肪源性激素、肝细胞功能改变等也可能是非酒精性脂肪肝促进冠心病的发病机制之一。

（三）非酒精性脂肪肝与冠心病相关危险因素

（1）血脂异常：有研究提示非酒精性脂肪肝能通过异常脂蛋白代谢从而加重动脉粥样硬化。

（2）高尿酸血症：有试验证实人类动脉粥样硬化斑块中有较高的尿酸，说明尿酸在动脉粥样硬化形成过程中有直接作用。

（3）高血糖：高血糖状态可引起血管内皮细胞损伤，使血小板活性增强，并加重蛋白质及脂质代谢异常，使血液呈高凝、高黏度状态，氧自由基增多，促进动脉粥样硬化形成。

（四）非酒精性脂肪肝合并冠心病的治疗

非酒精性脂肪肝的基础治疗为通过改变生活方式加以控制体重和腰围，伴有冠心病的病例西医可试用胰岛素增敏药、抗氧化药、降脂药、保肝药等。同时积极治疗冠心病对于非酒精性脂肪肝的改善有十分显著。

1．控制危险因素

（1）降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体重。饮食指导，以减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入（＜7%总热量和200mg/d）如不良反应，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸等〉。

（2）控制血压：血压＞140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗；减少钠和奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和（或）β受体阻滞药，并根据血压情况适当加用利尿药、钙通道阻滞药等。

（3）糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白＜7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbA1c7%～9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。

（4）体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周5～7天做30～60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。

（5）控制体质量：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体质量、生活方式干预、体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施是使体质量下降5%～10%。戒烟：鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。

（6）精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。

（7）控制乙醇摄入

（8）环境污染：稳定型冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件的发生。

2．预防心肌梗死和死亡

（1）抗血小板治疗：稳定性冠心病患者，如无禁忌证，均应每天服用75～150mg阿司匹林；如存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷；对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。

（2）β受体阻滞药：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者，应接受β受体阻滞药治疗；所有左心功能异常（LVEF＜40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如无反指征，应启动β受体阻滞药治疗，以减低死亡风险。

（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药：所有稳定型冠心病伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、慢性肾病患者，如无反指征，均应接受血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）治疗；不能耐受ACEI时改用血管紧张素受体阻滞药（ABR）。对冠心病合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的。

（4）感冒疫苗接种：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。不推荐其他治疗以试图减低心肌梗死或死亡风险（例如绝经期女性激素替代疗法、维生素C、维生素E、β胡萝卜素、叶酸或维生素B6、维生素B12）。也不推荐用大蒜素、辅酶Q10等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。

3．对症治疗

（1）抗心肌缺血治疗：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾有助于迅速缓解症状。β受体阻滞药应是缓解稳定性冠心病患者的优先选择。当β阻滞药治疗控制症状不佳时，可用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯，或联合应用β受体阻滞药。也可用长效非二氢吡啶类钙通道阻滞药（维拉帕米或地尔硫）替代β受体阻滞药。如存在受体阻滞药反指征或引起明显不良反应时，可用雷诺嗪（或2种药物联合使用）。某些其他药物也可能在抗心肌缺血治疗具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪、别嘌呤醇和吗多明等。

（2）难治性心绞痛其他治疗：体外反搏和经心肌血管重建和脊神经刺激可考虑用于顽固性心绞痛。但针灸不改善症状及降低心血管风险。

4．冠脉杂交手术

冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植加其他冠脉血管PCI治疗，适用于：以往经典的CABG患者（例如严重主动脉钙化、靶血管条件较差但能PCI治疗）；缺乏合适的移植血管；前降支不宜PCI（血管明显扭曲、慢性完全阻塞）。这一疗法可能也用作为多支血管病变PCI或CABG的另一治疗方法的替代，以提高风险/疗效比。

5．中医治疗

中医治疗则通过相关中医证候研究结果提示冠心病合并非酒精性脂肪肝的证候类型较复杂，虽可以单一证候类型出现，但更多见为复合证候，且以本虚标实之证为主。其中以气虚血瘀证最为多见，其次为气滞血瘀证、气虚血瘀痰浊证、气虚痰浊证、气滞痰浊证、阳虚血瘀证。因此，在冠心病合并非酒精性脂肪肝的中医治疗中，宜通补兼施并同时注重活血化瘀、清化痰湿、疏肝理气、益气养心等的相关辨证施治。