（一）有关细胞核的变化
细胞核的变化是所有细胞学者都观察到的变化，关键在于如何确定良、恶性变化的界限。一般认为核增大是一个重要变化，间皮细胞核在增大3倍以下、核染色质均匀细致无深染、核质比大约为1的情况下应该被认为是良性的改变。而核增大3～5倍以上，核质比大于2的情况下则是恶性变化，当然还要加上核的其他变化，如核深染、染色质呈粗颗粒状、核仁肥大、核膜肥厚和畸形变等。细胞质的变化则被认为是判断是否是间皮细胞或区分细胞类型的参考依据，这在大多数情况下是有效的，仅在个别情况下，还不能成为唯一的依据。
（二）关于“开窗”问题
“开窗”显示间皮细胞之间的结构关系，很多作者均认为其为间皮细胞的特点，可成为间皮细胞或间皮瘤细胞与腺癌细胞之间的鉴别要点。但也有很多学者不同意此观点，同时也指出一些肿瘤细胞如腺癌细胞之间也具有此结构（图3-40），因此认为系非间皮瘤细胞的特有结构。确实发现这种形态不但存在于间皮细胞或间皮瘤细胞中，也出现在腺癌细胞中，这就给判读造成困难。
但是间皮细胞之间的微绒毛相互接触产生的透光性裂隙（图3-41A、B，箭头）与“开窗”是不同概念，这种连接为其他细胞所没有，命名为“微裂隙”，其作为判断间皮细胞分化的标志是可能的（图3-42）。
图3-40 腺癌细胞之间的连接关系——“开窗”
腺癌细胞同样具有两个细胞之间的连接“开窗”现象，可能为黏液空泡或浆液性空泡，不能作为间皮分化的唯一鉴别点，而微小的裂隙样连接则可以作为间皮分化的指标之一。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-41 间皮细胞之间的“微裂隙”
间皮细胞之间存在微裂隙（A），显示细胞之间的关系，为辨识间皮细胞的重要形态学信息。由“微细”的微绒毛相互参差渗透形成，其扫描电子密度较胞质为疏松，故透光性好。也因成熟或物理因素而逐渐变宽，形成“开窗” （B，箭头）。“微裂隙”在间皮细胞中更为多见、更易辨识。A.MBW印片法制片（Pap×400）；B.透射电镜切片（铅铀双染×2000）
图3-42 间皮细胞的微裂隙连接关系
间皮细胞之间的微裂隙作为间皮分化的标志，是很有用的指标，涂片中见多个微裂隙出现在相连接的间皮细胞之间。而宽幅“开窗”样结构则不能作为鉴别指标。MBW印片法制片（Pap×400）
（三）有关间皮细胞组成结构的问题
文献描述大同小异，着重于对片状、三维团状、腺样及乳头状的认识深度。不仅要识别什么是片状、三维团状细胞排列方式，什么是腺样或乳头状结构，还要识别其中的细胞是什么细胞，是否具有异型性。这些结构还涉及数量的问题，分化型腺癌的异型性显得“温良”，但仍然是腺癌（图3-43、图3-44）。细胞量极丰富，而不仅是一团细胞，三维团状、球形、腺样或乳头状结构多见，常常意味着恶性，而少量的由分化型间皮细胞构成的乳头状细胞团的出现并不代表为间皮肿瘤性属性。
图3-45～图3-49分析形态过程：图3-45成团间皮细胞与图3-50不同的是其外周细胞不是垂直于细胞团存在，而是立方样（图3-51）或倒伏状梭形细胞在外边，大小不等的球形细胞团紧密相连，并具有三维感和黏液感。图3-46低倍镜下平铺状和三维团的细胞在染色上不同，成团的细胞深染嗜碱性着蓝色，显示幼稚型间皮细胞属性，以小团为主，并由小团聚集成较大的细胞碎片样团。高倍镜下可以见到小团构成大团的状况，细胞之间连接紧密。图3-49，小团状嗜碱性幼稚型细胞团逐渐减少，取而代之的是平铺状成熟型间皮细胞，其核间距加大，胞质量增多。高倍镜下（图3-48），多数细胞已是明显的间皮细胞分化，保留极少小团状细胞，黏液细胞仍然存在。以上表现中最具有意义的是这些细胞无论是成团或是平铺散在的均缺乏异型性特点。图3-49A、B的间皮细胞相比较没有不同点，均属良性间皮细胞，而与图3-49C的间皮瘤细胞相比较，后者具有较大的异型性特点同时又不失间皮分化属性，因而很容易区别。
良性反应性的间皮细胞团很少见花边样外观，呈乳头状，仅有细胞团外周的起伏和断端痕迹（黑色箭头，曲线下的细胞零乱和无整齐花边样排列处为乳头状团“花边链”上的断裂处），而无细胞之间形成的“丘状缘”，反映了幼稚型修复间皮细胞的假性上皮样特点──乳头状团的立方样细胞外衬（图3-51，蓝色箭头），细胞为立方样平铺，核的长径与外周平行而非垂直；因无异型性和细胞团数量极少，故判读为良性反应性间皮细胞。从71岁患有慢性支气管炎症病人的胸腔抽取少量积液涂片中所见，随访11年仍健在。
图3-43 分化型腺癌（模拟涂片截图）
分化良好的腺癌细胞与间皮细胞的大小相类似，其细胞团松散分布，容易误判为间皮瘤细胞。个别细胞具有黏液空泡，成团的腺癌细胞其周围由圆形细胞形成圆弧状（A，箭头），而间皮瘤细胞团则显示外周不整或具有尖锐突出的梭形细胞的胞质突（B）。MBW印片法制片（Pap×400、400）
图3-44 分化型腺癌（模拟涂片截图）
分化型腺癌细胞团与松散的间皮细胞形成对比，腺癌细胞核染色深于间皮细胞核，腺癌细胞或其核的体积大于间皮细胞。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-45 类似小乳头状细胞团的丘状缘
良性间皮细胞中间相邻几个反应性细胞团，团周边缘部具有“丘状缘”（黑色箭头）和顶端连接（凹陷，蓝色箭头），其细胞较小，核没有异型性特点。一个17岁青年病例的急性胸腔积液标本中发现多个细胞团，会诊意见不同，随访和非手术治疗后胸腔积液消失，历时20年仍健在。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-46 高倍镜下较大的团由球形或条梭形团构成（模拟涂片截图）
大的细胞碎片由小的球状或条索状重叠组成，黏液细胞少见，细胞核染色质嗜碱性并均细，有小核仁，与外周散在的间皮细胞相类似。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-47 多数团为小簇状花环样和片状（模拟涂片截图）
成团的间皮细胞逐渐由大片团形成小簇状类圆形团，其外周不规整，常见突起，细胞体积小。部分细胞逐渐分化成片状平铺样、核间距大与细胞体积增大的成熟型间皮细胞。MBW印片法制片（Pap×200）
图3-48 高倍镜下已是明显间皮分化的细胞（模拟涂片截图）
条索状或腺样间皮细胞平面感强，小团状间皮细胞逐渐少见，分布趋向散在；部分细胞保留黏液空泡，大的细胞碎片消失，细胞充分显示出间皮分化成熟的特点。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-49 成团的反应性间皮细胞与间皮瘤细胞
胸腔积液涂片中出现条索状具有连接的间皮细胞碎片（A），细胞块显示腺样（B），与C图中的间皮瘤细胞相比，在条索状外形和连接方式上相类似，后者细胞体积显著增大并具有异型性。MBW印片法制片（Pap×200、400、400）
图3-50 积液标本中腺癌细胞的栅栏样或花边样三维团
腺癌细胞的排列方式很有特点：以完整的团为主的细胞碎片，其外周可呈栅栏状沿细胞长轴垂直排列（箭头），核贴向细胞团的外周边缘部，形成圆形团、管状团、微小腺体样团等。A～B.肺腺癌；C.胰腺癌；D.胃管状腺癌；E.卵巢内膜样癌；F.胃印戒细胞癌；G.肺腺癌；H.乳腺浸润性导管癌。MBW印片法制片（Pap×400）
无论如何三维细胞团都应该受到应有的重视，特别是分化好腺癌的三维团细胞表现类似“温良”细胞的假象，容易迷惑诊断者。图3-43、图3-44中的红色三维团分化型腺癌细胞与涂片中的间皮瘤细胞（图3-43B）之间没有过渡形态，而是另有腺癌细胞属性。
从细胞增大的程度、三维团的外周圆弧状边界（丘状缘）、核仁增大、团内间或具有黏液的细胞以及胞质的薄而透明等方面可以区别。
（四）关于“丘状缘”的间皮细胞属性问题
国外学者在描述间皮细胞团时采用“丘状缘”这个名词，是一个很恰当的形容细胞之间关系和形态的名词，可惜很少受到重视。丘状缘是由两个细胞之间的连接所形成的形态学现象，它由连接处的凹陷（图3-52A、B、C、D，蓝色箭头）和梭形细胞的凸起部构成（图3-53A、B、C、D，红色箭头），是间皮细胞分化的重要形态指标。但是这种形态却很难判断，没有长期观察的经验积累是不能被确认的。“丘状缘”发生在间皮肿瘤细胞中，由于核增大较反应性增生时的核更为明显，凸起会更高、凹陷会更深；而发生在正常、良性或反应性增生时，凸起较为平坦，凹陷也会较浅。无论如何成团间皮细胞均有此变化，这种“倒伏”细胞的现象是间皮细胞所独有的，说明其系间皮来源的属性（图3-52）。积液中转移的腺癌细胞团的边缘常常出现栅栏样的形态（图3-50），与“丘状缘”相应，可称为“栅栏状缘”以便于描述。有趣的是“丘状缘”的外观形态与影像学CT的截面（图3-20B）和手术标本（图3-35A）颇类似，这是一个偶见或“碰巧”现象，抑或是一个必然，有必要今后深入观察来确定。
图3-51 良性反应性修复所形成的微乳头状细胞团偶见于胸腔积液标本中
良性反应性的间皮细胞团很少见花边样外观，呈乳头状，仅有外周的起伏和乳头断端痕迹（黑色箭头），虽无“丘状缘”，但有由幼稚型修复性间皮细胞所形成的假性上皮膜样──乳头状团的立方样间皮细胞外衬，细胞平铺，核的长径平行于外周而非垂直，无异型性和细胞团数量极少，故判读为良性反应性间皮细胞。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-52 积液标本中恶性间皮瘤细胞碎片细胞团外周的“丘状缘”
间皮瘤的细胞团边缘部可呈现由于顶端连接所形成的“丘状缘”，由于核增大这些突起或凹陷更大，与反应性间皮细胞增生的扁平的“丘状缘”稍有不同。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-53 间皮细胞的“丘状缘”在良性或反应性积液标本中
“丘状缘”不但在恶性间皮瘤的积液标本中可以见到，在良性或反应性间皮细胞中更是常见，这样的细胞团或条索样细胞簇很容易发现扁平型的“丘状缘”（A、C、D，箭头），甚至在穿刺标本中也有此表现（B，箭头）。MBW印片法制片（Pap×200、400、200、200）
（五）有关核分裂象定性问题
核分裂是细胞增殖活性的一个标志，一般在恶性肿瘤时出现较多，在良性情况下很少见，病理学家常常采用其作为判读“恶性”的一个主要指标。但在浆膜腔积液标本中间皮细胞的增殖活性很活跃，核分裂象很常见，因此不能一概而论地将所有核分裂象均认为是恶性。恶性肿瘤细胞的核分裂象具有异型性特点（图3-54），而良性间皮细胞的核分裂象有“温良”、对称和细丝状染色质的特点，可以对比进行区别（图3-55B）。在判读良恶性时注意核分裂象的异型性特点，即多极、不对称、粗丝状或粗颗粒状、不规则团块状、深染和变化多端（图3-55A），其中良性间皮细胞的核分裂象则显示少极、细丝、规则和对称等特点（图3-55B）。另外，在发现异型性核分裂象的标本中，可以见到具有恶性特点的肿瘤性细胞（图3-56、图3-57），区分核分裂象应当把查找恶性肿瘤细胞包括在内。鉴于此，浆膜腔积液中的间皮细胞的典型核分裂象不能作为判读恶性的指标。
图3-54 恶性肿瘤的非典型核分裂象
在判读良恶性时注意核分裂象的异型性特点，即多极、不对称、粗丝状或粗颗粒状、不规则团块状和变化多端（B、C、D、E），虽然双极核分裂象多为良性，但偶有双极对称的核分裂象（A），只是显示粗丝状深染和稍有不对称，这种情况下仍然需要寻找其他异型性变化的证据。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-55 恶性核分裂象与良性（典型）核分裂象
恶性的核分裂象源于肿瘤细胞体积很大，其内丝状分裂不规则，粗丝状或块状深染物质（A，红色箭头）；而良性反应性间皮细胞的核分裂象呈细丝状（B，绿色箭头），较规则、均匀和对称，细胞体积虽然增大，但不如肿瘤性核分裂象增大的幅度大。MBW印片法制片（Pap×400、400）
图3-56 恶性细胞与良性间皮细胞相比较主要在于核
图像中心的肿瘤细胞体积增大，更重要的是核也增大，并且具有核的异型性特点和胞质黏液颗粒状质感，与右侧的间皮细胞相比较，后者显然不具备异型性特点与腺性分化。MBW印片法制片（Pap×400）
图3-57 非典型核分裂象标本中发现的恶性肿瘤细胞癌基因表达阳性
恶性细胞形态类似腺癌，虽然肿瘤细胞少，仍然能够看出肿瘤细胞增大与核增大、核异型性、肿瘤性双核细胞以及异型的核分裂象等显示恶性特点（A）；癌基因标记显示阳性表达（B）。MBW印片法制片（Pap×400）（A）；ICC标记，SP法（癌基因×400）
（六）有关肿瘤细胞外周花边样物质特点问题
在转移性腺癌涂片中经常发现肿瘤细胞外周花边样外观，Whitaker（1978）将之称为“刷边（brush border）”细胞，并提出其可能为上皮型恶性间皮瘤的特征。有人推测它为间皮瘤细胞产生的透明质酸物质，但未得到证实。腺癌标本中亦可发现此物质（图3-58A）；还有人认为它属微绒毛，但形态学不支持，因为颗粒状物质与细长的微绒毛两者在形态学上完全不一致（图3-58B）。有报道采用电镜、免疫细胞化学以及细胞化学等研究了“花边样”现象，得出的初步结论不支持比为间皮细胞或间皮瘤的鉴别点的观点，也不能作为定性或判断原发灶的依据，活细胞摄影发现“花边”实际上是活细胞膜运动的一种状态。笔者的观察发现腺癌细胞也具有这种“花边”现象，同时发现间皮细胞或间皮瘤细胞也存在“花边”，而非腺癌细胞所独有，据此推测此形态系长时间浸泡在液体环境中对细胞产生“影响”、破坏或修复细胞膜的行为，而非特殊结构上的意义。
图3-58 腺癌细胞的外周形成一圈颗粒样球形“花边”（A）（Pap×400）间皮细胞的表面具有细长的无根微绒毛（B）（铅铀双染×4600）
（七）良性成团间皮细胞与成团腺癌细胞可否鉴别问题
这是与癌细胞异型性诊断原则相悖的一个特例。急性反应性间皮细胞增生时可有多量成团的间皮细胞出现（图3-59A），其团内细胞密集、无序排列、细胞核增大且核仁大，很容易被错误引导至恶性肿瘤的诊断结果；而同样的情况又将腺癌（图3-59B）引导至良性的间皮细胞的判断结果中，这虽然匪夷所思，但确实存在于实际诊断工作中。此时细胞排列形成的特殊结构显现出鉴别诊断的功力，这是结构特点用于细胞学诊断的一个典型例子。腺癌细胞团的一周由垂直于细胞团结构的立方样腺细胞整齐地排列一圈（图3-59B，红色箭头），而良性间皮细胞团的外周大多由扁平的梭形细胞呈“微突起”和“微凹陷”而形成扁平“丘状缘”外观（图3-59A，黑色箭头）。
图3-59 成团间皮细胞与成团腺癌的鉴别
较密集的间皮细胞团（A）被误认为间皮瘤细胞或腺癌细胞团，区别点并不在细胞的异型性，而在于细胞的排列特点：间皮细胞之间的顶端连接（黑色箭头）和“丘状缘”，腺癌细胞团边缘部细胞垂直于细胞团（红色箭头，B），肿瘤细胞的一致性与密集性均较间皮细胞团更明显。MBW印片法制片（Pap×400）
（八）分化好的腺癌细胞的良恶性鉴别及其与间皮瘤的鉴别问题
这个问题是一个经常被提及的鉴别诊断问题，也是一个容易出误诊的焦点问题，常常出现过度诊断或诊断不足。一般认为，分化型腺癌细胞不是不可能出现在浆膜腔积液标本中（图3-60A，蓝色箭头），统计中出现的数据很少，这是因为分化好的细胞与“温良”形态的间皮瘤细胞相似而很容易被漏诊，尤其是在成团出现的间皮瘤或反应性增生间皮瘤细胞比较，经验缺乏的细胞学诊断医生更是不知所措。此时常规的形态学标准即单个细胞的异型性特点不是特别突出，应该从成团细胞的形态构成、外形以及特殊的谱系过程的形态、相互间的连接关系、特殊结构等进行细致的观察和分析。间皮瘤细胞的多形性肉瘤样形态、细胞团的边缘部“丘状缘”（图3-60B，红色箭头）、栅栏样、团内细胞的密度抑或松散、胞质与核位置以及与周围细胞的关系等均有不同的表现。这需要长期的经验积累。
细胞的外形表现多样是间皮细胞甚至间皮瘤细胞的特征，前面已多次提到细胞转化过程中的形态特点，在此基础上还应加上核与胞质的异型性变化，整体分析的结果才是接近于实质的结果。鉴于间皮瘤细胞和间皮细胞的复杂性特点，目前仍然有很多问题未能明确，因此需要加大研究力度，以取得进展，更好地为患者提供精确诊断的服务。
图3-60 分化好的桑葚样腺癌细胞团与间皮瘤细胞团的鉴别
分化好的腺癌细胞表现为“温良”形态，但细胞以成团形式与其周围散在的间皮细胞形成对比，三维团边缘细胞仍然垂直于周边呈栅栏样“花边”（A，蓝色箭头）；间皮瘤细胞体积大胞质红染，细胞团外周形成“丘状缘”（B，红色箭头）。MBW印片法制片（Pap×200、400）
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