浆膜腔转移性与原发性恶性肿瘤

恶性肿瘤浆膜腔转移所造成的恶性浆膜腔积液是恶性肿瘤的晚期表现。在这些恶性肿瘤中最常见的为转移癌。国外文献的统计中，男、女性恶性肿瘤的排序如下。

男性：肺癌（49.1%），淋巴瘤、白血病（21.1%），胃肠肿瘤（7.0%），泌尿生殖系统肿瘤（6.0%），恶性黑色素瘤（1.4%）。

女性：乳腺癌（37.4%），生殖系统肿瘤（20.3%），肺癌（15.0%），淋巴瘤、白血病（8.0%），胃肠道肿瘤（4.3%）。

上海肿瘤医院曾列出部分标本（胸腔积液或腹水）、不分性别的恶性肿瘤检出率排序分别是：

胸腔积液：肺，乳腺，淋巴瘤；

腹水：消化道（胃、结肠和直肠），卵巢，肝，子宫。

国内转移癌造成浆膜腔积液患病情况与国外的排序不同，主要原因是国内癌症的患病率与国外有差别。这些恶性浆膜腔积液患者的预后差，从出现积液、确诊到死亡平均约3个月，1个月内死亡者占54%，半年内死亡占84%。因此出现浆膜腔积液者必须尽快得到确诊，以利于尽快治疗。在诊断方面，优先选择细胞学诊断，将有利于快速确诊。800例浆膜腔积液标本中，经细胞学诊断或定性的恶性肿瘤病例组织学类型见表1-1和表1-2。

从表1-1、表1-2得出如下的排序：

胸腔积液或心包积液恶性肿瘤：肺癌147（72.41%），乳腺癌31（15.27%），淋巴瘤11（5.42%），食管及贲门癌7（3.45%）。

表1-1　203例胸腔积液标本恶性肿瘤的组织学类型

表1-2　233例腹水标本亚性肿瘤的组织学类型

腹水恶性肿瘤：卵巢癌116（49.79%），胃癌32（13.73%），子宫癌27（11.59%），肝癌13（5.58%），大肠癌10（4.29%），胰腺癌10（4.29%），淋巴瘤8（3.43%）。

三腔积液恶性肿瘤：肺癌147（33.72%），卵巢癌116（26.61%），胃癌32（7.34%），乳腺癌32（7.34%），子宫癌27（6.19%），淋巴瘤19（4.36%），肝癌13（2.98%），大肠癌10（2.29%），胰腺癌10（2.29%）。

这些位居前列的肿瘤分别居各自例数的90%以上，说明这些肿瘤是该地区的常见肿瘤类型。这个排序与国外文献排序有所不同，而与上海肿瘤医院的排序大致相同或略有不同。除不同地区因素外，不同的原因可能是上海肿瘤医院的排序是27年前的排序，随着人民生活水平的提高和致癌因素的改变，这个排序可能有一定的位次变化，应当引起注意。

在转移癌中以腺癌最多见，为363例，占83.26%；鳞状细胞癌10例，占2.29%；小细胞未分化癌8例，占1.83%。

其他恶性肿瘤中以淋巴瘤多见，19例（4.36%）；性索间质肿瘤11例（2.52%）；生殖细胞肿瘤10例（2.29%）；肉瘤10例（2.29%） 。

转移性肿瘤所致的恶性浆膜腔积液的发生不单纯是渗出的机制，而常常介于漏出液和渗出液之间。何权瀛认为其发生机制主要如下。

1.恶性肿瘤转移到浆膜，使毛细血管内皮通透性增高，浆膜腔内蛋白质增多。

2.肿瘤细胞侵及浆膜，阻塞浆膜淋巴管，或转移到纵隔淋巴管、腰干和肠干淋巴管乃至胸导管，造成淋巴引流障碍，浆膜腔内液体回收障碍。

3.肿瘤压迫或阻塞，使浆膜腔内压力降低。

4.心包受累使体循环毛细血管内压力升高。

5.合并全身营养不良，低蛋白血症，浆膜毛细血管内血浆胶体渗透压下降。

6.合并阻塞性肺炎。

7.发生肺栓塞，使胞膜毛细血管内皮通透性增加。

其中1、2、6、7属于渗出机制，3、4、5属漏出机制。临床送检的积液标本，本是恶性肿瘤转移，但却没有检出肿瘤细胞，这种现象常使临床医师颇为困惑。有报告认为，漏出液不会是肿瘤情况下的积液，换句话说在漏出液中不会查出恶性肿瘤（表1-3）。约50%以上的积液为漏出液，应该分析积液的发生机制，分辨出漏出液。同时加强渗出液里细胞的分析判读，针对不同情况，多次送检，可能获得阳性诊断结果。

表1-3　漏出液与渗出液引起的疾病（来自北美的报告资料）

恶性积液的临床表现常是非常显著的，患者常有难以长期忍受的症状、体征。胸腔积液患者具有一些共同的症状：呼吸困难、胸痛、胸闷、消瘦、乏力、食欲缺乏及部分患者可有发热。这种恶性积液的一个重要特点是积液生成迅速，难以控制及抽液后又迅速生成增多。心包腔积液也基本上具有以上症状，甚至更为严重。腹膜腔（包括盆腔）积液患者常见症状为：腹胀、腹痛、食欲缺乏、消瘦及其他各种腹腔恶性肿瘤所造成的症状体征等。有上述这些症状的患者，应当尽快抽取积液做细胞学检查，以利尽早诊断和治疗，有益于患者的康复。