消毒供应中心的医院感染管理

医院消毒供应中心是承担医院内各种重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌及供应的部门。院内所有的诊疗活动都与其密切相关,一旦消毒供应中心工作出现问题,消毒、灭菌失效,将直接威胁医患双方的身体健康和生命安全,导致医院感染的暴发。

一、消毒供应中心的医院感染高危因素

(一)建筑布局不合理

消毒供应建筑位置不合理,如建在地下室、与感染区域太近或与手术区域过远,不利于保证有效通风,减少二次污染机会。分区不合理,“三区”不能有效分开,有的仅在地上划一根线加以区分,而缺乏实际的物理屏障,难以保证洁污物品的有效分隔,严重威胁清洁物品的安全。

(二)清洗质量不高

由于工作量大,部分器械运送到供应室时污染器械上的有机物已经干涸,部分器械由于构造复杂、腔隙狭窄难以清洗,部分员工缺乏感控知识认为所有器械均要经过消毒、灭菌处理的,清洗不干净问题不大,加上由于人力问题对清洗后的物品难以做到每件查看,部分责任心不强的员工偷工减料,导致器械清洗质量不高的现象时有发生。在有机物存在的情况下,消毒、灭菌效果将大幅下降,导致仪器设备和手术器械污染,进而引起院内感染,甚至医院感染暴发。

(三)机械设备使用不当

缺乏对清洗消毒器和灭菌器的功能评估,未定期进行维护和保养,无相应的记录。难以保证机械设备处于良好的运行状态,清洗、消毒和灭菌质量达标,避免器械相关院内感染的发生。

清洗消毒器和灭菌器均按同一模式运行,缺乏按器械特性和厂家使用说明设置的不同模式,妨碍机械达到最佳清洗、消毒和灭菌效果。

(四)工作人员自身防护不当

在去污区工作的人员,不重视自身防护工作时不戴护目镜、口罩、帽子和手套,不穿防水围裙、袖套和胶鞋。污染物品收集、运送人员工作时不戴口罩、帽子和手套,不穿隔离衣和胶鞋。导致工作中发生锐器伤、皮肤黏膜暴露等职业伤害,引起医务人员自身感染。

(五)消毒供应中心物品运送不合理

工作人员为图方便,同时或经同一线路运送污染物品与清洁物品,运送污染物品的工具未经消毒处理接着送清洁物品,运送清洁物品的车经过污染区域等。将导致消毒灭菌失效,引起院内感染的发生。

(六)不重视清洗消毒器和灭菌器质量的监控

将消毒灭菌物品的微生物采样阴性结果,视为达到消毒灭菌要求,忽视清洗消毒器和灭菌器质量的监控。混淆了局部与整体的概念,微生物采样仅是抽查,不能代表每一批次和每一件物品,而质量监控是对整个过程的监管,只有正确的过程,才能确保获得正确的结果。在此过程中,如果出现问题,该批次物品将视为清洗、消毒和灭菌失败,必须查出失败原因,修复后重新清洗、消毒和灭菌后才能送往临床。缺乏质量监控将难以及时发现质量问题,从而带来巨大的医院感染隐患。

(七)外来器械管理不善

医院租赁使用外来器械的频率逐年增加,但对于外来器械的接收、清洗、包装、消毒灭菌和使用等制度均尚不完善。外来器械的拥有者,将器械在各医院间流转,缺乏专业的清洗、维护和保养人员,难以保证器械的清洗质量和使用安全。因此,外来器械管理不善存在巨大感染风险,将危及医患双方的安全。

(八)医疗废弃物处置不合理

去污区产生的医疗废弃物含有感染因子,如果处置不合理,可导致污染周围环境和工作人员身体,进而引起院内感染的发生。

二、消毒供应中心医院感染的预防与控制

(一)建筑布局合理

消毒供应中心位置宜接近手术室和临床科室,或与手术室有物品直接传递专用通道,不宜建在地下室或半地下室。周围环境清洁、无污染源,区域相对独立。内部通风、采光良好。配备足够的洗手和洗眼设施。

去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区划分清晰,相互间有物理屏障分隔。去污区与检查、包装及灭菌区间必须有缓冲间。物品由污到洁,不交叉、不逆流。空气由洁到污,去污区保持相对负压。室内温、湿度、照度和换气次数按《医院消毒供应中心:管理规范》(WS310.1-2009)要求设置。

(二)建立个性化管理制度和操作流程

根据国家相关法律、法规、标准和规范,结合医院实际情况,在不违反原则的基础上,力求建立个性化的医院消毒供应中心管理制度和操作流程。如针对不同的手术器械包制定不同的核对表格,针对医院实际情况设计污染物品回收线路和无菌物品发放流程,根据需要处理的器械和实际使用设备的性能设计不同的应用模式等。并加强平时的检查督导,以确保相关制度和流程的有效实施,保证消毒供应中心的管理质量。

(三)提高清洗质量

为提高清洗质量,减少器械和成本损耗,避免污渍、血渍的干涸。消毒供应中心可与手术室进行沟通,将手术台上未曾使用的器械单独放置,管腔类器械于手术结束前尽可能吸引生理盐水或蒸馏水以冲洗管腔,保持器械湿润,并尽快送消毒供应中心进行清洗。

为达到最佳清洗效果,最大程度上去除有机物污染。去污区人员应根据器械类型和污染程度,分别采取人工清洗、机械清洗、超声波清洗或它们之间不同的组合方式等方法达到器械清洗的目标。

为验证清洗效果,监督清洗过程,应抽查清洗后的器械,在放大镜下查看是否有污渍、血渍、锈迹等。如有,必须退回重新处理。

(四)合理使用清洗消毒和灭菌设备

清洗消毒机和灭菌器使用需要按照各自的操作手册进行。由于清洗消毒机和灭菌器均为机械设施,有自身特定的工作参数和运行规律,要注重定期评估工作参数,对设备进行维护、保养以延长使用寿命,保证使用效果。

同一台清洗消毒或灭菌器械,在面对不同类型的污染器械和不同程度的有机物污染时,需要不同的运行模式。这种不同程序的确立,需依据待清洗消毒、灭菌器械的清洗消毒说明和清洗消毒或灭菌器械厂家提供的使用说明书,做出初步的清洗、消毒灭菌程序,并对执行效果进行监测,若监测结果合格,将其定为标准程序。反之,则必须重新设定,直至获得满意的效果为止。不能想当然的随意采取设备运行模式,从而危及器械、设备的安全,影响清洗消毒、灭菌效果,甚至导致消毒灭菌失效。

(五)建立消毒供应中心物品运送、回收制度

根据医院实际情况,建立消毒供应中心物品运送和污染物品回收制度。污染物品回收可由消毒供应中心派专人用密闭污物运送车,从各科室收集污染的复用器械和物品后,按指定线路进入中心供应室去污区。也可由科室外送人员,按上述要求送达去污区。在去污区,运送人员与清洗人员进行交接,交接完成进入清洗程序。

清洁物品由消毒供应中心专人按清洁物品运送操作流程用密闭的清洁物品运送车,送达各临床科室。注意遵循手卫生操作规程和避免产生“二次污染”。无菌物品下送车不得进入污染电梯及污染区域,运输过程中保持密闭性。到达科室,经卫生手消毒后方可开车取出无菌物品,传递给科室接收人员,无菌物较多时科室须准备清洁消毒后的容器,不得满抱于怀中,运送入无菌物品的存放点。运送无菌物品的器具使用后,应清洁处理,干燥存放。每天工作完毕,应彻底清洗运送车,并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,并有记录。清洗消毒时,工作人员需做好个人防护,穿专用胶鞋、抗湿罩袍、戴口罩、帽子和手套,必要时戴防护面罩。使用洗车设备时避免水滴飞溅,以免产生气溶胶和造成周围环境的污染。

(六)建立外来医疗器械清洗消毒灭菌制度和操作规程

建立外来医疗器械准入制度,外来器械提供商必须取得“医疗器械生产企业许可证”的生产企业或取得“医疗器械经营许可证”的经营企业。所用器械有有效的产品注册证。不符合要求的外来器械,消毒供应中心有权不提供服务。进入消毒供应中心的租借器械,应详细登记生产企业名称、注册证号、供货单位、产品名称、型号、规格、数量、生产批号、灭菌批号或日期、有效期、业务员身份证等。除急诊手术外,术者应根据手术安排,联系器械公司将手术器械于术前1d下午14时前送至消毒供应中心去污区。当面与器械公司清点核对器械相关信息,索取器械使用说明书,双方签字认可登记记录。按照器械公司提供详细的清洗消毒流程和注意事项,结合医院实际使用的清洗、消毒灭菌方法,制订清洗、消毒灭菌流程。

无菌包在确认灭菌合格后,即可发放。而植入物必须在生物监测合格后,方可发放,并对相应的信息进行记录、存档。急诊手术可在生物PCD中加用5类化学指示物,5类化学指示物合格可作为提前发放的标志,但生物监测结果出来后应及时通报有关部门。如果生物监测不合格,则视为物品灭菌失败,应按照召回程序进行。

手术结束后,器械应及时返回至消毒供应中心去污区。清点核对后,按规范进行清洗、消毒和整理。再次与器械公司,清点、核对,确认无误后由器械公司取回器械。所有外来医疗器械及植入物均应采用追踪追溯管理系统,记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息,以便随时跟踪和查询。

(七)建立清洗消毒器和灭菌器质量监控制度

清洗消毒器要监控使用时的温度、时间。灭菌器每锅进行工艺监测观察并记录温度、湿度、压力、时间等物理参数,每包进行化学监测。根据不同的灭菌器采取不同的生物监测方法,脉动真空压力蒸汽灭菌器和干热灭菌器每周做一次,置入物每锅做;环氧乙烷气体灭菌每灭菌批次做生物监测;等离子低温灭菌器每日至少一次灭菌循环的生物监测。记录监测结果和保存监测的指示卡,各种数据记录单3年。已灭菌的物品包应能识别出所采用的灭菌锅型号、灭菌锅次、无菌有效期。

(八)加强培训,提高工作人员个人防护意识

通过培训向工作人员宣传消毒供应中心的职业暴露风险,血源性传播疾病的危害,个人防护用品的使用方法,标准预防和职业暴露处置原则。

在接触污染器械时戴手套,在清洗污染器械时戴护目镜、口罩、帽子,必要时戴防护面屏,穿防水隔离衣和胶鞋。严格执行《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009),在脱去手套后,接触清洁、无菌物品或包装操作前,卫生整理后,进行洗手或手消毒。避免锐器伤、热烫伤和化学消毒剂伤害等职业损伤。发生锐器伤和皮肤黏膜暴露后,应正确处理暴露部位并及时上报医院感染部门,做好随访追踪,保护医务人员自身健康。

(九)合理处置医疗废弃物

严格执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等要求,做好医疗废物的分类、收集、登记工作,避免锐器伤和医疗废物播散引起的感染。

三、消毒供应中心发展趋势

国外消毒供应中心多采用集中管理模式,美国医院推荐中央集中式的管理体系。在某些发达国家已经发展到通过网络平台,运用自动搬运系统或自动保管及传输系统或机器人,实现消毒供应中心与手术室物品转运交换。

国内由于地区差异和运行成本的压力,城市社区和广大农村的基层医疗机构消毒供应状况不容乐观,存在巨大医疗风险。为解决这一问题,江苏省对区域化消毒供应模式进行了有益的探索。分为3种模式:①政府投资模式(吴江模式)。目前仍处于试运行阶段,由政府投资期间其运行费用(包括各配送单位产生费用)以收支平衡为原则,根据运行成本进行核算记账,由吴江市卫生局统—支付。②医院投资模式(溧阳模式)。医院投资,政府配套一部分启动资金,期间其先期投入及运行费用,以收支平衡为原则,根据运行成本进行价格测算,向各配送单位收取③社会投资模式(新合力模式)。由社会力量投资兴办,处理复用的医疗器械,自负盈亏。这种方式具有低成本、高效率、环境友好等优点,但是也存在万一消毒灭菌失败导致患者感染的责任谁负责,这些机构的日常监控谁管,将来是否会形成价格垄断,这些机构的质量如何评价,医院是否有权对其进行监控以保障医疗安全,从业护士的注册等问题。

总之,不管是医院内还是区域内,消毒供应中心总体向集中管理方向迈进。