换药室的医院感染管理

一、换药室医院感染的高危因素

(一)换药室建筑布局不合理

换药室面积不足,特殊感染性伤口、一般感染伤口和非感染伤口在同一区域换药,导致相互感染。某些地方,由于换药室面积不够,器械物品数量难以保障大量患者使用。当患者突然增多时,物品准备不足.只能用短时浸泡消毒代替压力灭菌消毒,难以保证灭菌效果。换药室内物品放置混乱,无菌物品与消毒物品未分开安置,功能流程不合理,有洁、污物流的重叠。清洁区域与污染区域无明确划分污染物品同室甚至同柜存放。

(二)空气和环境物表污染

换药室通风不良、空气污浊,尤其在门诊换药室,人流量大、人员进出频繁,一些开放性感染伤口,病原菌可通过多种途径播散到空气中,更易造成换药室空气污染,而污染的空气是疾病传播的主要媒介之一。

换药室护士换药时说话不戴口罩,换药室的清洁用具处理不当,医疗废物如污染的碗、镊子、棉球、敷料、引流物等未及时处理等,均可污染周围环境物表,使得易感者在换药时获得医源性感染。尤其是特殊感染伤口,如结核开放性伤口、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染伤口等,具有很强的传染性,一旦污染环境且未很好消毒,极易暴发医院感染。

(三)患者因素

免疫缺陷或使用细胞毒性或免疫抑制药物者,有基础疾病者如肝肾功能不全、糖尿病、营养不良、贫血、年老体弱等,不合理使用抗生素者,以及局部存在伤口持续时间长、局部使用抗菌药物产生耐药、存在坏死组织和供血不良等,均易导致医院感染的发生。

(四)医护人员操作不规范

未按要求执行手卫生。接触患者伤口时,不戴手套。换药时不戴口罩随时讲话,造成飞沫感染。违反无菌技术操作原则,不执行双手执镊换药法,两镊混用,未准备两个药碗,污敷料随意放置污染周边环境。缝合伤口前,不进行清创或清创不彻底,以致伤口感染,影响伤口愈合。

(五)无菌物品管理不善

无菌物品使用不规范,有效期未每日检查,开启无菌包前,未核对有效期,导致使用过期无菌包。一次性无菌物品无依据重复使用。可以重复使用的无菌物品,未按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》(WS310.2-2009)要求进行清洗、消毒灭菌处理。未按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》(WS310.3-2009)要求进行监控。

(六)缺乏自身防护意识

在换药室工作的医务人员,未充分认识到潜在感染的危害性。我国是乙肝大国,近几年丙肝和HIV感染患者也逐步升高,血源性传播疾病感染的风险不小。此外,还有相当部分感染性疾病如肺炎、胃肠炎、结核、水痘、麻疹等等具有交叉感染可能。如果未做好标准预防,锐器处理不规范如污染缝针混放于污敷料中,导致处理医疗废弃物的人员损伤等,可导致接触者的医源性感染的发生。

二、换药室医院感染的预防与控制

(一)布局合理

换药室使用面积要符合临床工作需要,门诊换药室的面积要与每日工作量匹配。光线充足,温、湿度适宜,“三区”即无菌区、感染区、污染区划分明显,设有无菌伤口、感染伤口和特殊感染伤口换药间。有良好的通风条件,必要时应安装空气消毒装置。应安装手卫生设施和配备免洗液,以方便医务人员执行手卫生。

(二)建立换药室管理制度和操作流程

建立换药室消毒隔离制度、无菌物品管理制度、医疗废物处置制度、职业暴露处置流程、一次性卫生医疗用品和消毒药械管理制度、无菌操作规程、医院感染监测规程等保证换药室工作的有序安全地进行,避免院内感染的发生,能够得到及时处置。

(三)执行有效的空气和环境物表清洁消毒措施

换药室要保证空气流通,减少人员流动,非工作人员和患者不允许进出换药室。每日保证通风2次,每次30min,如不能保证自然通风必须利用机械通风,保证空气质量。地面湿式清扫,每日用含有效氯500mg/L的含氯消毒液拖地,作用30min,有明显污染时随时去污、清洁与消毒。物表湿式清洁,消毒方法同上。每月进行一次空气和物表培养,要求空气培养菌落数≤4cfu/(9cm直径平皿,5min),物表菌落数≤10cfu/cm2。

(四)执行手卫生制度和无菌操作规程

工作人员进入换药室应衣帽整洁,戴好口罩、帽子,操作时要戴手套,换药物品保证一人一用一消毒或灭菌,不允许重复使用和多人共用。按无菌操作规程,给每个患者换药。换药顺序为先换无菌伤口,后患感染伤口,特殊感染者在特殊感染伤口换药室进行。严格执行手卫生制度,接触患者前后、接触污染物后、无菌操作前、脱手套后均进行手卫生。

(五)加强消毒灭菌用品的管理

无菌物品和非无菌物品要分类存放,科室人员每日应检查一次性医疗卫生用品及灭菌包的有效期,杜绝过期现象发生。检查外包装的完整性,如果破损则失去屏障功能,内部器械按污染处理。无菌物品必须一人一用一灭菌,一次性物品不得重复使用。严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范,换药室接触破损皮肤和黏膜的物品必须达到灭菌水平。使用后的复用器械、盆、碗、镊子等物品,统一送供应室清洗、消毒灭菌处理。置于无菌罐中的消毒物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不超过24h,提倡使用小包装。

(六)特殊伤口处理

炭疽、破伤风、铜绿假单胞菌感染、结核分枝杆菌感染、耐药菌感染等应到专用换药室处置,严格隔离,用一次性器具换药,敷料及换药器具放入带有警示标识的双层黄袋,换药后换药室进行紫外线空气消毒,地面、墙面和物表用含有效氯1000mg/L的含氯消毒液消毒。朊毒体、气性坏疽和突发不明原因传染病患者的医疗废弃物,一次性使用的双层黄袋密闭封装焚烧处理,可重复使用的污染物品按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》(WS310.2-2009)要求处理,先消毒再清洗,再灭菌。

(七)加强培训推进院感制度落实

通过培训,使换药室医护人员掌握医院感染预防与控制知识,理解并执行医院感染管理规章制度、工作规范和要求。使工勤人员掌握预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识,并在工作中正确运用。

通过培训,树立手卫生意识,加强无菌操作概念,逐步提高手卫生依从性和无菌操作的规范性。

通过培训加强自我防护意识,避免职业暴露。换药室的工作特点使医护人员经常暴露在被针刺伤和刀割伤的风险中,门、急诊换药室医护人员还有呼吸道、消化道传播疾病暴露的风险,因此,换药室医务人员必须建立职业暴露的风险意识,一旦出现职业暴露要及时上报医院感染科。

(八)执行标准预防

换药室是特殊的工作场所,经常会接触患者的血液、体液和分泌物,首次到门诊换药室行清创缝合的患者绝大多数没有做血源性传播疾病标志物检查,其中部分还可能存在呼吸道、消化道等传播的疾病,因此对于每一个患者必须采取标准预防措施。接触患者时戴口罩,接触患者血液、体液、排泄物、分泌物(不含汗液)以及破损的皮肤、黏膜前必须戴手套,根据情况戴眼罩、面罩和穿隔离衣。严格执行手卫生。

(九)合理处置医疗废物

按《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》等法律、法规的要求,医疗废弃物应分类处理。感染性医疗废物放置在黄色感染性废物收集袋内,如为耐药菌和法定传染病患者的废弃物需放置在双层黄袋内,扎紧袋口,外贴标记,送医疗废物暂存点,由有资质单位统一回收处置。朊毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病患者的医疗废弃物,双层黄袋密闭封装焚烧处理。