医院感染管理科室设置标准

医院感染的预防与控制是一个系统工程。在医院感染管理系统中,各级卫生行政部门应各有分工,医院院长在医院感染管理工作中承担领导责任,医院感染管理委员会、医院感染管理部门和专兼职人员以及其他相关部门也应各司其职。

目前,我国各级、各类医院的医院感染管理组织体系,普遍实行的是3级结构体系,即医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组。

一、医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理的最高决策组织,主要负责制订医院感染各项制度及督察标准。国家卫生部1988年11月颁布的《建立健全医院内感染管理组织的暂行办法》明确指出:“300张病床以上的医院设医院感染管理委员会,300张病床以下的医院设医院感染管理小组。”近年来,随着医院感染管理迅速发展,又加大了对医院感染管理组织的建设力度。2006年6月以“国家卫生部令”形式颁布的《医院感染管理办法》,对医院感染管理组织的设立进行再次明确规定:“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门;住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。”并要求“各级、各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制,制订并落实医院感染管理的规章制度和工作规范”。由此可见,建立和完善医院感染管理组织体系的至关重要性和现实迫切性。

1.组成形式与人员构成　医院感染管理委员会主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任,组员由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。

2.主要职责　根据医院感染管理工作的特点,以及医院感染可能发生的环节与高危因素,医院感染管理委员会主要承担以下职责。

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制订本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;对国家卫生行政部门颁布的医院感染管理方面的法律、法规、规范和各种相关标准进行认真学习和解读,结合本医院的实际情况制定医院相关的医院感染管理的规章制度,并定期对各项制度执行情况进行督查,对存在的问题及难点进行研究和解决,避免制度与实际脱节。

(2)根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。医院感染建筑布局直接与医院的工作流程相关,因此,对医院的改建与扩建工程,特别是重点科室的建设,医院感染管理委员会应当结合国家的相关标准对基本设施和工作流程进行审查。避免盲目性、随意性与非专业性,给日后的医疗活动和医院感染管理带来不便。

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。对于医院感染管理部门制订的医院感染管理工作计划,医院感染管理委员会应对其科学性、可操作性、针对性和时效性进行评价,已确保医院感染控制工作目标明确,方法得当,效果明显。

(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。医院感染发生的原因是复杂的。医院感染预防应当是多环节的,医院感染的控制应当是多因素的。医院感染管理委员会每年应当结合本医院的感染监测信息,研究与确定本医院感染控制的重点部门、重点科室与重点流程,对可能存在的危险因素采取必要和有效的干预措施,明确各相关部门在预防与控制中的职责,这样才能保证干预措施的落实。

(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。医院感染管理委员会应当制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病历等时间时的控制预案,该预案应当包括时间发生的报告体系、调查体系、应急措施等内容,力争一旦发生不可预知的医院感染事件时,能够及时发现并在第一时间采取果断措施,将不良事件造成的影响降到最低。

(6)建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。医院要建立会议制度,定期召开医院感染管理委员会议,研究协调和解决医院感染管理中的问题,真正发挥医院感染管理委员会的决策作用。

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。由于抗菌药物在临床的广泛应用,耐药菌造成的医院感染是医院感染控制的难点之一。目前,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),耐万古霉素肠球菌(VRE)及多重耐药菌株不断增加。医院感染管理委员会应配合药事委员会针对医院病原微生物的特点和流行趋势,提出合理使用抗菌药物的建议,并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋势进行调整。

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染还有可能发生非常规途径的传播与暴发,比如传染病或不明原因感染性疾病在医院内的传播。因此,与医院感染相关的未尽事宜,也应纳入医院感染管理委员会的工作任务中,确保医院感染管理委员会成为医院感染控制的最高决策组织,以适应医学科学的发展,从组织上健全医院感染管理,保障医疗安全。

3.工作内容与基本方法　医院感染管理委员会履行着一定的行政管理、业务管理的组织领导与决策控制职能。而这个职能是由组织构成人员来自的科室、部门及其担负的职责所决定。医院感染管理委员会的主任、副主任委员分别是由医院和业务机关主要领导担任,负责全院的业务领导与管理工作。其组成成员则是分别来自职能部门、重点科室、关键部位的负责人,这些人员既是科室业务管理的直接领导与谋划者,也是医院感染管理工作的具体组织与实施者。他们认识是否明确、思想重视程度的高低、积极性是否得到最大程度的调动、作用是否得到充分的发挥等,都直接影响着医院感染管理委员会的职能发挥和影响力的强弱。而医院感染管理委员会的功能与影响力,又直接影响和制约着整个医院的感染管理工作开展的成效与质量。因此,医院感染管理委员会在日常工作中,应注意以下几个方面。

首先,要充分发挥每个成员的积极作用。参与医院感染管理委员会的每个同志都应该认识明确统一,思想上高度重视,行动积极并做好表率,切实履行医院感染管理的职责与义务。只有这样,才能带动和促进全院感染管理工作的顺利实施。

其次,要开好例会。例会是医院感染管理委员会的一项重要制度和工作形式,年初要制订医院感染管理计划与实施方案;至少半年要听取医院感染管理科的工作报告,了解全院院内感染预防控制工作的运行情况,分析医院感染管理工作趋势;年终还要全面总结工作,查找存在的问题和薄弱环节,讨论制订整改措施并形成规范或制度,达到及时纠偏,保证医院感染管理工作落实、效果落实和质量落实。

再次,要研究“大事”。这里所谓的“大事”,就是需要由医院决定或统一协调解决、科室无力解决的一些涉及医院感染管理工作开展的事项。例如医院建筑的设计、布局、流程,开展新业务、引进新技术中医院感染预防控制的问题等,事先均应召开医院感染管理委员会会议,经全体成员充分讨论后,报医院主要领导批准,再交有关部门组织实施。

最后,还要加强日常的监督指导。监督和指导是医院感染管理委员会的基本职能,因此,要定期或不定期组织或抽查有关人员,采取普遍检查与重点督导相结合的方式,深入科室尤其是重点部门了解和掌握医院感染管理制度、标准和规范落实情况,发现问题,实时给予指导,尽快整改。

二、医院感染管理部门

1.组织形式与人员组成　《医院感染管理办法》第六条规定:“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门;住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门;其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。”这个医院感染管理部门,就是我们通常所说的医院感染管理科或感染控制科。

医院感染管理科应根据医院规模和实际需要合理编制专职人员数量,一般医院感染管理专职人员的配备,1000张床位以上的大型医院不得少于5人;500张床位以上的医院不得少于3人;300~500张床位的医院不得少于2人;300张床位以下的医院不少于1人。人员分工,一般设主任1人,其余由专职医师、专职护士和专职或兼职检验技师组成,现在一些医院也有公共卫生专业人员加入。配备的专职人员,应有一定的医师比例,特别是高年资、高学历的医师。每个同志应有丰富的工作经验和独立的专业技能,比如医院感染病例诊断、护理、卫生学采样、微生物知识和临床指南药物用药指导能力等,上岗前均需要经过医院感染管理理论与监测技能的专门培训,并取得上岗执业资格。

2.人员素质要求　医院感染管理人员具备的综合素质与能力,是开展日常医院感染管理与预防控制工作的重要基础和基本保证。一个称职的医院感染管理专职人员,应该具备以下几个方面的素质和能力。一是要有稳固的专业思想和高度的敬业精神,对医院感染管理工作有正确的认知,并且要养成严肃认真、一丝不苟、谨慎细致、务实包容的工作作风和职业特质。二是要有扎实的医学、护理学、药物学、流行病学、检验医学专业的基础理论知识与娴熟的专业操作技能,以及有关医院感染管理的法律法规知识和计算机应用能力,并具备一定的科研技能和写作能力,以适应日常监测与预防干预工作。三是要有良好的沟通能力和心理素质,既要稳妥、适当地与领导和上级监督部门人员进行有效沟通,也要能与临床科室、医技科室和后勤科室人员进行良性互动,形成相互尊重、相互理解、相互支持、相互配合,共同推进工作的和谐格局。四是要有一定的组织管理能力,树立大局观念和责任意识,既能坚持原则,大胆管理,又能灵活应对与妥善处置各类事项;既能设计目标制度,以身作则地带头执行,又能倾听科室意见,发现问题并及时进行纠偏处置。

3.主要职责与分工　医院感染管理部门是医院感染管理工作的具体执行者,具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作,既体现了医院感染管理工作的管理职能,又突出了医院感染工作的技术性和专业特点。医院感染管理科和医院感染管理专(兼)职人员在医院感染委员会领导下,医院感染管理部门主要承担以下职责。

(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。在医院工作的运行中,预防和控制医院感染管理的规章制度辐射医疗活动各个环节,在医院感染管理的专(兼)职人员职责中,检查和指导各项相关制度的落实是最重要的。通过检查可以督促临床医务人员在执行制度中提高依从性,及时发现管理中的薄弱环节,加以纠正,避免不良事件的发生。

(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。医院感染监控体系应该对医院感染可能发生的环节与危险因素是非常敏感的。医院感染管理专(兼)职人员应该采用科学的方法,开展医院感染及其相关危险因素的监测,对监测的数据加以分析,找出危险因素,并能够及时向有关部门进行反馈,尽可能找到感染可能发生的证据,并针对问题采取相应的措施,发挥预警与防范作用。

(3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。医院感染管理专(兼)职人员应对医院感染的发生趋势、病原微生物特点、重点科室与重点部位进行调查分析,并将有关情况定期向医院感染管理委员会和临床科室进行报告和反馈,使他们对医院感染整体情况有所了解,以便于在医院的重大决策中充分考虑医院感染的控制问题。

(4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。在预防控制医院感染管理工作中,医院的清洁、消毒与灭菌隔离和无菌操作技术起着举足轻重的作用,医院感染管理专(兼)职人员应当充分发挥技术指导作用,有效切断传播途径,最大限度地降低医院感染的发生。

(5)对传染病的医院感染控制工作提供指导。近年来,我国主要传染病如乙型肝炎、肺结核和艾滋病的流行趋势均呈明显上升趋势,新发传染病如SARA(severe acute respiratory syndrome)、人高致病性禽流感等不断出现,严重威胁人们的身体健康。因此,医院感染管理专(兼)职人员应积极采取有效控制措施,保证医患双方的安全。

(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。截至2004年底,经美国疾病预防和控制中心确认的职业性HIV感染有59例,感染者中护士24人,技术人员20人,医师8人,其他医务人员7人,其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染。因此,医疗机构要加强医务人员职业防护,提高医务人员职业安全意识,正确实施安全防护措施,预防职业性健康损害,保障医务人员安全。

(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。因医院感染暴发流行常常发生的范围广、影响大、危害重,医院感染管理专(兼)职人员应当对医院感染暴发保持高度的警惕性,及时发现,积极调查取证和分析,及时采取有效控制措施,将影响降低到最小程度。

(8)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。医院感染的预防与控制工作需要全员参与,特别是临床医务人员的支持与参与。预防和控制医院感染的培训工作关系到医务人员对医院感染控制的参与和认识程度,也关系到医院感染控制的效果。医院感染管理专(兼)职人员应当根据医院各级各类人员采取不同的方式进行预防控制医院感染的培训工作。

(9)参与抗菌药物临床应用的管理工作。在医院抗菌药物合理应用的管理工作中,医院感染管理专(兼)职人员主要承担参与职责,特别是应当结合本院耐药菌的流行趋势,限制或指导临床抗菌药物的合理使用,也可根据医院感染管理专职人员的业务背景和水平,参与临床抗菌药物的会诊工作。

(10)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。医院使用消毒药械和一次性使用医疗器具的质量与效果与医疗安全密切相关。医院感染管理专(兼)职人员应负责对这些物品的资质进行审核,避免医院因使用不合格器具带来的医疗安全隐患。

(11)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。医院感染学科在我国起步虽然较晚,但近年来发展较快。医院感染管理专(兼)职人员应当针对医院感染的现状开展研究性工作,适应医学技术发展需要,不断推动医院感染预防和控制水平提高。

(12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染管理科科长职责:在分管院长领导下负责本科室的业务及行政工作,负责组织医院感染监测控制计划的制定、实施、检查和总结;负责医院感染发病情况监测,考评医院感染管理的效果,并定期向医院感染管理委员会汇报;定期深入科室,检查医院感染各种监测制度和措施的执行情况,作出监控质量评价,发现滥用抗菌药物和消毒隔离等方面问题,及时提出改进措施;负责组织审定医院新建设施的卫生学标准,医院感染管理人员的培训,并提供技术咨询,积极引进国内外先进技术,组织开展新业务、新技术和科研工作,总结经验,撰写学术论文等。

医院感染管理医师职责:负责拟定医院感染监测控制计划并组织实施,经常深入科室检查医院感染监控情况,督促落实医院感染监控措施,发现医院感染暴发流行时,及时调查、上报并采取相应措施,制止医院感染蔓延等。

医院感染管理护师职责:负责医院感染日常监测工作与资料登记、统计,并做好整理和保管工作;经常深入科室指导消毒灭菌与隔离防护工作,发现医院感染病例,及时联系病房医师留取标本;检查、督促并指导重点监测科室医务人员认真执行各项规章制度、切实做好消毒灭菌工作;定期对各科室的空气、消毒液、各种侵入性操作器械和医务人员的手等进行采样检查,监测消毒灭菌效果等。

4.基础配置　基础配置主要是指医院感染管理科日常工作必需的工作环境与条件、相关设施与设备和基础实验室等。根据《医院感染管理办法》赋予的职责,医院感染管理科要有效履行好这些职责和义务,应基本具备现代化办公设施和独立开展业务工作的单独办公场所。因此,医院应配置足够的计算机并分别联接互联网和医院内部信息系统网络,以方便实时进行医院感染监测和信息交流与反馈,配备医院感染管理信息软件,以提高工作效率。同时,医院还应设置独立的,具有消毒效果监测与微生物检验功能的实验室,以利于日常及时、有效地进行医院感染监测。这也是提高医院感染管理科工作质量与效率的重要基础和基本保证。

三、临床科室医院感染管理小组

临床科室医院感染管理小组是医院感染管理中最基础、最具体、最直接的管理组织,处于医院感染管理的一线,是医院实施感染预防控制工作的有力“抓手”,医院感染管理制度和预防控制措施,都是通过他们卓有成效的工作来实施并落实的。因此,科室医院感染管理小组工作水平与成效,最能体现科室医院感染的管理水平与质量。

(一)人员组成

科室医院感染管理小组一般为3~4人,通常由科主任、护士长及本科室监控医师、护士组成,在医院感染管理委员会领导下,配合并在医院感染管理科的指导下,负责开展本科的医院感染管理与预防控制工作。

(二)主要职责

1.根据医院感染管理工作总体计划,负责本科室医院感染管理的各项工作,结合本科室实际,制订本科室医院感染管理制度,并组织实施。

2.定期参加医院感染管理科组织的临床科室医院感染管理小组会议,并及时将会议相关情况在本科室传达。根据医院感染管理委员会和感染管理科布置的各项任务开展工作。做好上情下达和下情上传,及时发现、反映科室医院感染方面的问题。

3.对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发生率。发现医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查,妥善救治患者。

4.发现医院感染病例时,需及时送病原学检查,查找感染源、感染途径,控制蔓延。根据医院感染报告要求,做好感染病例的上报工作。

5.组织对本科室医院感染管理质量进行检查,及时发现问题并进行整改,持续质量改进。

6.按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,符合有关标准要求。

7.负责监督本科室医师合理使用抗菌药物,严格掌握使用指征,适应证明确;执行分级管理原则。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,观察患者用药后的反应,必要时向经治医师报告。

8.组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

9.负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施。

10.保持病房整洁,做好患者、陪客、探视人员、卫生人员等的卫生学管理,定期培训。

(三)科室医务人员

医务人员是医院感染管理各项工作的执行者。其主要职责是:严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度;掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用;掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例,及时送病原学检查及药物试验;查找感染源、感染途径、控制蔓延,积极治疗患者,如实填写报告;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染科,并协助调查;参加预防、控制医院感染知识的培训,掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防利器损伤。