分析前质量管理

分析前质量管理是决定检测结果“真实准确性”的前提。GB/T 22576-2008/ISO 15189:2007《医学实验室质量和能力的专用要求》将分析前定义为按时间顺序,始于临床医师提出检验申请,止于分析检验程序启动,其步骤包括检验申请,患者准备,原始样品采集、运送到实验室并在实验室内传递。因此,分析前过程大部分在实验室外,其执行主体大部分为实验室以外的临床医师、护士、护工人员以及受检者本人或家属,任何一环节的疏漏或不规范均可导致检验结果的误差。

一、检验申请单的申请

1.格式　检验申请单的基本内容应包括受检者唯一性标识如姓名、性别、年龄、科别、病房、门诊/住院号、床号、临床诊断或疑似诊断、检验标本类型、检验项目、送检日期(年、月、日)及收到标本时间和发出报告时间、检验申请者、收费/记账以及检验号等。为便于医师填写并减轻其负担,各医院临床实验室根据自身开展项目的情况,可分类将送检标本和检验目的直接印制在检验申请单上,供医师选取。根据送检标本不同或检验目的不同,可分别印制血液、尿液、粪便或生化、免疫、微生物等不同的检验申请单,每种申请单可用不同颜色加以区别。随着信息化的发展,检验申请通过信息系统完成,取消检验申请单已逐渐成为趋势。

2.填写要求　按照医疗文书规范与管理的要求,检验申请单应由临床医师用钢笔书写,字迹应清楚,不得涂改(一律采用楷书字体,避免使用行草书体,更不能因潦草而难以辨认)。填写时应按照申请单格式逐项填写,不得遗漏,在“年龄”项不得以“成”字代表所有成年人,应填写具体年龄,在某些特殊情况下,“姓名”项可填“无名氏”(如突发事件中的昏迷者)或“×××之子”(新生婴儿),也可用阿拉伯数字编码(在保密性体检时)。关于“临床诊断”项,确诊患者的检验申请单必须填写,初诊患者可填写“拟诊×××病”或“×××病?”,健康体检或普查时,可填写“体检”二字。最后,申请单上应有申请医师的正楷签名(全名或姓名印章)。

3.申请原则　在对临床各种疾病的诊治过程中,就诊者做哪些检验、何时做检验,需由临床医师根据就诊者的主诉、症状或病情变化情况做出决定并提出检验申请。检验人员应在检验项目的选择中发挥积极主动的指导作用。

(1)有效性:首先应考虑诊断价值。主要考虑该项检验对某种诊断的敏感度及特异度。通常每项试验的敏感度和特异度都有一定的限度,因此在不同情况下,侧重点应有所不同。

在对人群进行筛查时,应考虑敏感度较高的检验项目,以防止假阴性,筛查出的可疑者应做进一步检查。同样在临床诊断时为除外某些疾病,也可选择敏感度较高的检验项目,当结果阴性(或在正常参考区间内)时可缩小诊断范围。

为了对疾病进行确诊,应选用特异度较高的试验,或阳性似然比及验后概率比较高的试验,这对确诊有较高的价值。如呼吸道感染伴有发热的患者,白细胞计数及分类仍是判断有无细菌感染的一个灵敏指标,但确诊细菌感染为何种细菌感染,还需要依靠细菌培养。

如果在疗效观察或治疗监测时,应选用对疗效或监测直接有影响且比较灵敏的试验。如缺铁性贫血疗效观察,在常规检查中血红细胞体积分布宽度(RDW)就不如网织红细胞;在鉴别缺铁性贫血时,RDW优于红细胞计数及血红蛋白测定;肿瘤患者术后或放疗、化疗疗效及病情转归的观察,有关的肿瘤标志物的监测就有较大意义。

(2)时效性:及早确诊这是临床医师和患者共同的期望。在检验工作中应尽量满足这一要求,但在下列情况下,难以做到这一点:①有一些检查需要一定的时间才能得出结果,如细菌培养;②有一些实验室对某些项目并非天天进行检测,而是在规定时间内进行。这时就需要采用相应的补救办法。最常用的就是用一些快速方法和筛查方法,如怀疑泌尿系有革兰阴性杆菌感染时,可先进行尿亚硝酸盐试验;急性冠状动脉综合征患者一时做不了肌钙蛋白T或I定量测定时,可用快速的胶体金免疫层析法进行定性或半定量测定等。但必须指出,这些快速的检测和筛查方法不能完全代替传统的经典方法(如培养和定量的方法),应及时告知临床。

(3)经济性:在保证及早确诊向临床医师提供有效信息的前提下,应考虑选用费用较少的检验项目,以减轻患者经济负担。但“经济性”应从成本/效益或成本/效果总体上来分析,不能简单从某一检验项目收费来考虑。如做某一项目检查,收费即使略高,但能迅速确诊,就减少了其他的医疗费用,降低了总的医疗成本。

4.检验项目的组合　当怀疑患者的疾病有几种可能时,往往采用序贯试验的方法,先做某一检查,这一检查敏感性一般比较高,然后根据检查结果再选用另外的检查进行确诊,这些检查包括心电图、B超、CT、MRI等检查。在检验工作中,则经常是几种试验同时进行,这样可缩短确诊时间。检验项目有许多,如血常规、尿常规、粪便常规等常规检验,近年来在生化、免疫等不同领域又形成了许多组合。这应该是以向临床提供更多有价值的信息及帮助临床医师早期确诊为目的。组合原则应是有效、实用。组合一般有下列几种情况。

(1)为提高敏感度而形成的组合。如两种或几种肿瘤标志物的联合应用进行平行试验来提高发现某些肿瘤的阳性率,但这种情况是以降低特异度为代价的。

(2)为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同组合。前者如肝功能检查,后者如乙型肝炎各种血清标志物的组合检查。

(3)为正确、及时诊断而形成的组合。如急性冠状动脉综合征,一些生化标志酶及肌钙蛋白T或I,由于敏感度、特异度的不同以及出现和持续时间的不同而形成不同的组合。

(4)初诊时,为了解患者多方面信息而形成的组合,如干化学尿液分析仪检查可了解肾脏疾病、尿路感染、肝胆疾病、糖尿病等。

(5)为临床医师选用合理的治疗药物而形成的组合,如微生物药敏试验等。

5.参与检验项目的选择　检验项目的选择是临床工作与检验工作结合的起点,临床实验室应与医务管理部门、临床医生共同讨论、制定项目组合,使检验结果发挥最大的效率。

二、标本采集前患者状态的要求

在分析前质量管理过程中,患者的情况和状态对能否正确反映患者的各种生理指标有重大影响,许多非疾病因素均能影响测定结果,如果不了解或不注意标本采集前患者的状态和非疾病因素所引起的检测结果变异,即使在一个很规范的实验室,分析仪器也非常先进,而且室内质控和室间质评工作也做得非常好,最终仍不能得到可靠的结果。为了使检验结果有效地应用于临床,医护人员包括实验室工作人员应了解标本采集前患者的状态要求和影响结果的非疾病性因素,并将相关的要求和注意事项告知患者,要求患者给予配合,使所采集的标本尽可能少受非疾病因素的影响,保证所采标本能客观真实地反映当前的疾病状态。

(一)生理性变异

影响检验结果的生理变异包括情绪、生物钟周期、年龄、性别、种族、月经、妊娠等。

1.情绪　精神紧张和情绪激动可以影响神经-内分泌系统,可使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞计数、中性粒细胞等升高。

2.生物钟周期　由于人体存在多种生物周期,许多检测项目随各周期代谢状态的不同,也呈现出周期性变化。

(1)日周期节律:如促肾上腺皮质激素、皮质醇清晨5～6时最高,凌晨0～2时最低;生长激素、促甲状腺激素、泌乳素在夜间睡眠时升高;儿茶酚胺昼高夜低;血浆肾素活性上午升高,傍晚降低;三酰甘油、肌酐、转铁蛋白、血清磷、血清铁下午增高;尿素、胆红素下午降低;血钙中午最低,夜间也有降低倾向;白细胞计数、淋巴细胞、胆红素清晨最高,嗜酸性粒细胞下午低,尿胆素原午餐后2h排泄最多;血红蛋白早晨空腹时最低,下午4时最高;尿淀粉酶上午较低,晚餐后最高。

(2)月周期节律:如促黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、磷、CA125随月经周期而变化,雌二醇在排卵时最高;纤维蛋白原在月经前期开始升高,血浆蛋白则在排卵时减低,胆固醇在月经前期最高,排卵时最低;醛固酮在排卵期比卵泡期有近2倍的增长,肾素排卵前期也有升高;铁和锌在行经期水平下降。

(3)生命周期改变:如绝经期后性激素水平降低,而促性腺激素水平升高,血脂相应升高。

3.年龄　在人的一生中,不同年龄阶段,其新陈代谢状态不同,许多检测指标存在明显的年龄差异。因此,临床实验室应调查和设定不同年龄阶段的参考区间加以区别,以消除年龄因素对结果的影响。

(1)新生儿:①高参考区间:血清游离脂肪酸、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、磷、醛固酮、血浆肾素活性、甲胎蛋白及白细胞计数;②低参考区间:血清总蛋白、血肌酐、总胆固醇、淀粉酶。

(2)中青年:血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇随年龄增长而渐增,其他指标变化不大。

(3)老年人:①增高:血清促黄体生成素、卵泡刺激素、儿茶酚胺、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、葡萄糖、免疫球蛋白;②减低:血清睾酮、雌二醇、降钙素、醛固酮、总蛋白、白蛋白。

4.性别　在各种临床检验指标中,男女性别差异最大的指标是性激素。此外,男性高于女性的指标有:红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、铁、尿素、尿酸、肌酐、胆红素、葡萄糖、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、酸性/碱性磷酸酶、肌酸激酶、胆碱酯酶、总蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、肌红蛋白等;女性高于男性的指标有:高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白、α2-巨球蛋白、网织红细胞、铜等。

上述检测指标的男女差别来自男女生理上的差异(如肌肉量、内分泌),与疾病无关,因此,对存在性别差异的检测指标应有不同的参考区间。

5.种族　在种族间由于存在遗传特性和生活习性的不同,某些生理或病理指标存在种族差异,如美国黑种人的白细胞计数明显比白种人低,而肌酸激酶则明显高于白种人和黄种人,另外,黑种人血液中的维生素B12是白种人的1.32倍,脂蛋白α是白种人的2倍左右。一般而言,这种种族差异只有在涉外医疗工作中才加以考虑,但我国是一个多民族国家,且地域广阔,同样应考虑由于民族不同可能存在的生理差异。

6.妊娠　妊娠是成熟女性的特殊生理时期,在妊娠的前10周,血液中许多指标变化不大,但随着孕期延长,其变化逐渐显现,主要是为适应胎儿生长发育需要,母体生理系统产生相应的适应性改变,而使血液中许多理化指标发生正常的生理变化。

(1)随血浆运输蛋白的增加,甲状腺素、脂类、铜和铜蓝蛋白含量升高。

(2)随血容量的增加,血液被稀释,表现出总蛋白、白蛋白降低。

(3)随体重增加和代谢加强,肾小球滤过率、肌酐清除率上升。

(4)凝血系统功能亢进,表现为凝血因子活性增强,血浆凝血酶原时间测定、活化部分凝血活酶时间测定缩短,纤维蛋白含量增高。

(5)因需要量的增加而使某些成分显得相对缺乏,如铁和转铁蛋白。

(6)随急性时相蛋白的增高而致红细胞沉降率升高。

(7)妊娠期间增高的项目:血清α-抗胰蛋白酶、碱性磷酸酶、淀粉酶、尿酸、葡萄糖、总胆固醇、三酰甘油、载脂蛋白、甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素、泌乳素、甲状腺激素结合球蛋白、皮质醇、CA125。

(8)妊娠期间降低的项目:血清总蛋白、白蛋白、尿素、胆碱酯酶、铁、钠、钙及红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容。

(二)生活习性

人们的生活习性总是各种各样,千差万别,而不同的生活习惯可对检测结果产生影响,为消除这种影响,患者必须在采样前做相应的准备。

1.饮食　饮食对多种检测指标特别是生化指标产生的影响较大,这种影响视食物的种类及餐后采样的时间而定。

(1)受进餐影响的指标及其变化:标准餐后,血中三酰甘油将上升50%,天冬氨酸氨基转移酶活力增加20%,胆红素、无机磷、血糖水平增加15%,丙氨酸氨基转移酶及血钾水平上升15%,总蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加5%,因此,这种检测指标均要求采集空腹血(采血前禁食12h)。当然,如果禁食时间过长,又会引起有的检测指标测定结果偏低,如补体C3、前白蛋白、转铁蛋白等,也可增高血清胆红素,先天性非溶血性黄疸患者在空腹48h后可使胆红素增加240%。另外,在测定血肌酐时最好禁肉食3d,且不要饮用咖啡、茶等饮料。

(2)食物性质不同对结果的影响:高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高。高脂肪饮食可使三酰甘油大幅度升高,高核酸食物可导致尿酸明显增加,多食香蕉、菠萝、番茄、凤梨可增加尿5-羟吲哚乙酸的排泄。

(3)餐后采血时间对检测结果的影响:餐后立即采血,葡萄糖、三酰甘油增高,钾倾向于增高,磷倾向于降低,游离脂肪酸则减低约30%,高脂肪餐后2～4h,肠源性碱性磷酸酶倾向于增高,特别是B、O血型Lewis阳性分泌型的患者。餐后采集血标本,其血清常出现乳糜状,可干扰许多检验项目的测定,如使血清总蛋白增高,尿酸、尿素则可轻度减低。

2.饥饿　长期饥饿可以使血中多项指标发生改变,如蛋白质、胆固醇、三酰甘油、载脂蛋白、尿素等都将降低,相反,血肌酐及尿酸则上升,由于饥饿时机体的能量消耗减少故血中T 3、T4将明显减少。虽然目前因经济生活困难而导致的饥饿人群已越来越少,但节食瘦身人群则在逐渐增多,因此该因素对结果的影响仍应引起关注。

3.吸烟　吸烟可引起血液中多项成分的改变。有研究表明,在一定时间内若连续吸烟达5支时,血液中脂肪酸、肾上腺素、三酰甘油、胆固醇、皮质醇等都会升高,长期吸烟者血中白细胞计数、血红蛋白、一氧化碳血红蛋白、癌胚抗原等将增高,而免疫球蛋白IgG则减低,血管紧张素转化酶活力下降。

4.饮酒　饮酒尤其是酗酒,由于对肝脏代谢功能的影响及对其造成伤害,对体内多种检测指标将产生不同程度的影响。饮酒早期(酒后2～4h),由于肝内糖异生受抑制,所以血糖下降,而乳酸升高,乙醇在体内代谢时转化为乙醛最后生成乙酸,并有利于生成尿酸,乳酸、乙酸可以降低血中二氧化碳浓度,乳酸还可减少肾脏对尿酸的排泄,故血中乳酸、乙酸、尿酸增高,碳酸氢盐降低。长期饮酒者由于酒精对肝脏造成的长期不良刺激和毒理作用,血中丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰基转移酶将升高。慢性酒精中毒者,其血中胆红素、碱性磷酸酶、三酰甘油等升高。此外,饮酒还可导致肾上腺素、去甲肾上腺素的升高和低密度脂蛋白胆固醇的降低。

5.饮茶和咖啡　饮茶和饮咖啡并非不良生活习惯,但其中的茶碱和咖啡因可影响体内某些代谢环节,例如咖啡可抑制磷酸二酯酶的分解,单磷酸腺苷(AMP)转变为5’-AMP延缓,使糖酵解产物增多,还可增强脂肪酶活性,加速脂肪分解,使甘油和游离脂肪酸增多。此外,咖啡因还可使血糖、血管紧张素、儿茶酚胺等浓度升高。

(三)运动

运动使人体生理功能处于一种与静止完全不同的状态,也导致体内许多检测指标发生特别的改变。

1.运动时由于神经兴奋性的改变以及对内分泌的影响,血中肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素和生长激素均升高,而胰岛素则减低。

2.由于运动导致的出汗增多、血液浓缩,导致血浆总蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰基转移酶及红细胞数、血红蛋白、血细胞比容等相对增加。

3.运动使骨骼肌成分的释放增加,故血中磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶可见增高。

4.运动时由于代谢加速,某些产物如肌酐、尿素、尿酸的血浓度增高,此外,钾、磷增高,而钙、镁则降低。

5.剧烈运动时无氧代谢加强,也可产生大量乳酸、丙酮酸等产物,使血中该类物质增多,且使血中碳酸氢盐减少、pH降低。若剧烈运动导致溶血发生,则使血钾、游离血红蛋白增多,结合珠蛋白减少,并可出现蛋白尿和血尿。

6.对细胞学的影响,可使白细胞计数、中性粒细胞增高,淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减低。

(四)季节变化

由于季节不同,人体新陈代谢有强弱之分,加之人们在不同季节的活动方式和活动量的不同,也可使某些检测指标呈现出季节差异。例如,维生素D的水平在夏季会升高,总胆固醇水平在冬季比夏季平均增高2.5%,三碘甲状腺原氨酸水平冬季比夏季平均高出20%,所以在检测某些项目时应考虑到季节变化带来的影响。

(五)海拔高度

不同的海拔高度,由于适应性的需要,血液中某些成分的含量会发生变化,如红细胞数和血红蛋白高海拔居住者较低海拔居住者高。C反应蛋白在3560m海拔高度时升高65%,另有一些项目则可随海拔高度的增加而减少,如血浆中肾素、转铁蛋白、尿肌酐、肌酐清除率、雌三醇等。因此,当患者在两个差别很大的海拔高度做同项目检测时,对结果的分析应考虑海拔高度的影响。

三、药物对检验结果的影响

评价实验室结果时,必须考虑药物的影响。

1.对机体代谢的影响　如激素、利尿药可导致水、电解质和糖代谢紊乱。青霉素可使血清白蛋白和新生儿胆红素减低,天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、肌酐、尿酸血浓度增高;青霉素钠可使血清钠增高、钾减低。阿司匹林可使血钙降低、血糖增高。普萘洛尔、利血平可使胆红素增高。

2.对分析方法的影响　药物本身或它的代谢产物可能对化学测定的任何步骤进行干扰。①药物的物理性质,如药物本身有色或能发出荧光可干扰分析方法。②由于药物的化学性质,如有强还原性,与蛋白质形成复合物及对酶的抑制等可干扰分析方法。如大剂量输注维生素C可使血清转氨酶、胆红素、肌酐增高,总胆固醇、三酰甘油、血糖、乳酸脱氢酶减低,隐血试验假阴性,尿胆原减少等。

3.通过药物的生理作用、药理作用及毒理作用对检验结果的影响　如口服含黄体酮成分的避孕药引起血清胆固醇水平升高;利尿药可增加血钾、血钠浓度;砷剂易损害肝,引起肝功能指标的异常等。

4.影响血清转氨酶测定的药物

(1)使转氨酶活力增高的药物:乙酰水杨酸、卡马西平、双异丙吡胺、肝素、苯唑西林、对乙酰氨基酚、青霉素、保泰松、苯妥英、雷尼替丁、利福平。

(2)使转氨酶活力下降的药物:五味子等。

5.影响血清胆红素测定的药物

(1)可使血清胆红素增高的药物:如抗疟药、链霉素等。对测定方法干扰造成的血清胆红素增高的药物有:右旋糖酐、新生霉素、组氨酸、利福平、茶碱、酪氨酸、维生素C、肾上腺素、左旋多巴、苯氮吡啶、氨基酚、异丙肾上腺素、甲基多巴、苯乙肼等。

(2)可使血清胆红素降低的药物:巴比妥类。

6.影响碱性磷酸酶测定的药物

(1)使碱性磷酸酶升高的药物:别嘌呤醇、氨吖啶、卡马西平、复方磺胺甲唑、环磷酰胺、双异丙吡胺、红霉素、金制剂盐类、异烟肼、酮康唑、巯嘌呤、氨基甲叶酸、甲氧氟烷、甲睾酮、苯甲异唑青霉素、青霉素、雷尼替丁、利福平、链激酶。

(2)使碱性磷酸酶降低的药物:安妥明、口服避孕药。

7.影响γ-谷氨酰基转移酶的药物

(1)使γ-谷氨酰基转移酶升高的药物:卡马西平、红霉素、肝素、口服避孕药、苯唑西林、苯妥英。

(2)使γ-谷氨酰基转移酶降低的药物:安妥明。

8.影响肌酸激酶测定的药物　升高见于氯氮平、生胃酮、安妥明、地高辛、卤芬酯、利多卡因、吩噻嗪、丁二酰胆碱、琥珀酰胆碱、茶碱。

9.影响乳酸脱氢酶测定的药物　升高见于醋氨酚、青霉素、对乙酰氨基酚、苯妥胺、雷尼替丁、丙戊酸、丙基硫尿嘧啶、阿司匹林、肝素、合成的甾类化合物、氯普马嗪、异烟肼、萘普生。

10.影响血液尿素氮测定的药物

(1)使血尿素氮增高的药物:水合氯醛、氯霉素、铵盐、磺酰尿素、氨基酚、天门冬酰胺等。

(2)使血尿素氮降低的药物:链霉素、氯霉素等。

11.影响血尿酸测定的药物

(1)使血尿酸增高的药物:抗代谢药与肿瘤化疗药(长春新碱、唑嘧啶、白消安、甲氨蝶呤)、各种利尿药、丝裂霉素、维生素C、甲基多巴、左旋多巴等。

(2)使血尿酸降低的药物:黄嘌呤氧化抑制药(如羟吡唑嘧啶)、丙磺舒、辛可芬、促皮质素、双香豆素、利尿药、噻嗪、乙酰季胺、大量水杨酸盐等。

12.影响血清胆固醇测定的药物

(1)使血清胆固醇升高的药物:苯妥英钠、雄激素、磺胺药、噻嗪类、普马嗪、氯丙嗪等。对测定方法干扰的药物有碘化物、氯丙嗪、皮质类固醇、维生素C、维生素A、溴化物等。

(2)使血清胆固醇下降的药物:四环素、红霉素、异烟肼、羟吡唑嘧啶等;干扰检测方法的有硫脲嘧啶、硝酸盐、亚硝酸盐等;其他机制有硫唑嘌呤、卡那霉素、新霉素、雌激素、考来烯胺等。

13.影响三酰甘油测定的药物

(1)使三酰甘油升高的药物:雌激素、避孕药、考来烯胺等;干扰测定方法的有甘油醛。

(2)使三酰甘油下降的药物:维生素C、门冬酰胺酶、氯贝丁酯、苯乙双胍、二甲双胍等。

14.影响血糖测定的药物

(1)使血糖升高的药物:咖啡因、环磷酰胺、茶碱、避孕药、右旋糖酐、升糖激素类、甲状腺素等。

(2)使血糖降低的药物:印度大麻、胍乙啶类等。

15.影响血钠测定的药物

(1)使血钠升高的药物:引起钠水潴留的有皮质类固醇、胍乙啶、保泰松。

(2)使血钠下降的药物:皮质类固醇、呋塞米、甘露醇等。

16.影响血钾测定的药物

(1)使血清钾升高的药物:对肾小管的作用如螺内酯;肾毒性如两性霉素B、四环素、甲氧西林等。

(2)使血清钾下降的药物:利尿作用如依他尼酸、呋塞米、噻嗪类;肾的排出增多如皮质类固醇;其他丢失如长期用腹泻药、醛固酮、甘草;碱中毒如碳酸盐等。

17.影响血氯测定的药物

(1)使血氯增高的药物:长期服用克尿塞、氢化克尿塞;盐与水的潴留如皮质类固醇、胍乙啶、保泰松等。

(2)使血氯下降的药物:由于碱中毒所致,如碳酸盐、醛固酮、皮质类固醇;利尿作用如依他尼酸、呋塞米、噻嗪类;其他丢失如长期滥用泻药等。

18.影响血清淀粉酶测定的药物

(1)使血清淀粉酶活力增高的药物:导致Oddis括约肌痉挛的有可待因、哌替啶(度冷丁)、吗啡、胆碱能药物;导致肝损伤的有避孕药;药物引起的胰腺炎如硫唑嘌呤、皮质类固醇、地塞米松、依他尼酸、呋塞米、噻嗪类、硫基嘌呤、苯乙双胍、氟羟强的松龙;干扰测定方法的有促胰酶素、氮盐与氟盐、脂血症的血清。

(2)使血清淀粉酶活力下降的药物:干扰测定方法的有草酸盐、枸橼酸盐等。

19.影响血清脂肪酶测定的药物

(1)使血清脂肪酶增高的药物:导致Oddis括约肌痉挛和胰腺炎的有可待因、吗啡、呱替啶、醋甲胆碱、胆碱能药物;导致胆汁郁积作用的有吲哚美辛;干扰测定方法的有促胰酶素、牛磺胆酸盐、甘氨胆酸盐、胆红素等。

(2)使血清脂肪酶减少的药物:干扰测定方法的有钙离子等。

20.影响免疫球蛋白、补体测定的药物　免疫抑制剂和注射各种动物免疫制剂。

21.成瘾性药物　成瘾性药物可通过各种机制对人体代谢功能产生影响,从而使多项生化检测指标发生改变:①吗啡可使血淀粉酶、脂肪酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶活性升高,使胆红素、胃泌素、促甲状腺素、催乳素升高,胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素及胰多肽的水平降低。②大麻可增高血中钠、钾、氯、尿素、胰岛素浓度,降低肌酐、血糖及尿酸。③海洛因可使二氧化碳分压(PCO2)、甲状腺素、总胆固醇、血钾升高,氧分压(PO2)及白蛋白则降低。④安非他命可使血中游离脂肪酸增高。

四、标本采集的基本原则

临床检验常见的检测标本是来自患者的血液、尿液、粪便,也有脑脊液、胸腔积液、腹水及各种穿刺液和分泌物,还有一些特殊标本如唾液、泪液、指甲、毛发等。在实际工作中,同一标本可做不同的检测项目,而同一检测项目也可适用于不同的检测标本。无论何种情况,只有按照相应的原则和方法进行标本采集、运送和保存,才能保证检测结果的“代表性”和提高检出率。

(一)最佳采样时间选择

1.最具“代表性”的时间　原则上应晨起空腹时采集标本。其主要原因有:①尽可能减少昼夜节律带来的影响。许多血液成分昼夜变化很大,如血钾峰值期比谷值期增加5%～10%,血红蛋白增加8%～15%,促甲状腺素增加5%～15%,血管紧张素可增加120%～140%。为减少昼夜节律带来的影响,使不同患者间或同一患者不同时期之间检验结果具有可比性,除特殊情况外,一般晨起空腹时采集标本,特别是血液标本。②患者处于平静状态,减少患者由于运动带来的影响,并减少饮食的影响。③易与参考区间作比较。④便于组织日常工作。

2.检出阳性率最高的时间　如细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集标本;尿常规检查应采集晨起第一次尿;尿早孕试验在怀孕35d后送检阳性率达高峰。

3.对诊断最有价值的时间　如急性心肌梗死肌钙蛋白T或I(c Tn T或I)的测定在发病后4～6h采样较好;病毒性感染抗体检查,在急性期及恢复期,采取双份血清检查对诊断意义较大。药物监测应根据药物峰值效应,在药物分布期结束后监测。通常在药物输液结束后2～4h进行,而地高辛、洋地黄毒苷在输液后6～8h进行。

(二)采取具代表性的标本

如粪便检查应取脓、血病理部分;骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入;痰标本的留取应防止唾液的混入;末梢血采集时防止组织液的混入;输液患者输液完毕至少1h后方可采取血液标本送检。

静脉采血时,患者的姿势(卧位、坐位或立位)及止血带的松紧都可影响某些检查结果,通常规定患者采取卧位或坐位采血,止血带使用后1min内采血,见回血后立即松开。通过这些措施保证血标本质量。

(三)采取最合乎要求的标本

1.抗凝剂的正确应用　血标本如需抗凝,究竟用何种抗凝剂,如乙二胺四乙酸(EDTA)、草酸钠、枸橼酸钠、肝素等,根据实验室要求而选定,抗凝剂的用量与血标本的比例必须正确。

2.防溶血　在生化测定中,溶血、乳糜及黄疸是影响检验准确性的三个常见的主要因素,其中尤以溶血影响最大也最常见,许多物质红细胞内和血浆中的含量是不一样的,如血钾、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶等,红细胞内含量比血浆中高出数倍乃至数百倍,一旦溶血,造成血浆(清)中这些物质测定值增高。而血钠、氯、钙等,又比血浆中含量低,一旦溶血,特别是严重溶血,由于稀释作用而使血浆(清)中测定值降低。此外,溶血还干扰比色测定,特别是影响光谱蓝色部分的吸光度,血红蛋白还可能与化学试剂起反应干扰测定结果,其影响可能使测定结果增高,也可能使测定结果降低,甚至出现负值。

3.防污染　防止容器不洁,化学物质的污染以及细菌培养时非病原菌的污染,有时还需要防止接触空气(如血气分析、厌氧菌培养等)。

4.防止过失性采样　如边输液边抽血做钾、钠、血糖等测定。

(四)标本标有确切患者信息及需求

标本容器贴有标签或条形码,至少应注明下列内容:①送检科别及病床号;②患者姓名及病历号;③送检标本名称;④检查项目;⑤采集标本的时间。为了防范出现差错,采样前后必须认真做好核对,有条件的最好使用条形码,尤其是已经建立起医院信息系统和检验信息管理系统的单位,可自行设计一套适合本单位检验领域运作的条形码信息标签,使临床实验室烦琐的标本采集、登记、保存和传递得以简化,实现每份标本的唯一性标志和一体化运作,达到用条形码运作实验室信息系统的目的。

五、采血方式对检测结果的影响

1.采血时间　体内有的化学成分的血浓度具有周期性变化,其周期变化规律前面已有详述,建议:

(1)采血尽可能在上午9时前进行,其他时间的急诊检查,应在评价检验结果时注意节律因素的影响。

(2)采血前患者应禁食8h。

(3)采血尽量安排在其他检查和治疗之前进行。

(4)做药物监测时,要根据药物浓度峰值和稳定期采血。

(5)检验申请单上应注明采血时间。

2.体位　人的体位改变可引起血中许多指标发生变化,例如从仰卧到直立时,由于有效滤过压上升,水及小分子物质从血管内转移到组织间隙,血浆容量可减少12%,因浓缩的缘故,使血中细胞及大分子物质相对升高5%,受这种体位影响的指标有红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总蛋白、白蛋白、免疫球蛋白、载脂蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇等。此外,某些激素水平如醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素和血管紧张素等,直立位高于平卧位。

3.止血带的影响　静脉采血时,止血带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变,如压迫40s总蛋白增加4%,天冬氨酸氨基转移酶增加16%;压迫200s时上升25%;压迫超过3min时,因静脉扩张、淤血,水分转入组织间隙,血液浓缩,可使白蛋白、血清铁、血清钙、碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆固醇等升高5%～10%,血清钾上升更明显,同时,由于氧消耗增加,无氧酵解加强,乳酸会升高,pH降低。因此,在采血时应尽量缩短止血带的压迫时间,最好能在1min内采完。采血过程中,看见回血,马上解开止血带,勿让患者做反复攥拳运动。当需要重复采血时,建议采用另一只手臂。

4.输液的影响　为保证血液标本质量,应尽可能避免在输液过程中采血,因为输液不仅使血液被稀释,而且输入液体的成分会严重干扰测试结果,最常见的干扰项目是葡萄糖或电解质。一般情况下,输入糖类、氨基酸、蛋白质或电解质的患者应在输液结束1h后采血,而输入脂肪乳剂的患者应在输入8h后采血。

5.采血部位　临床检验的血液标本,根据检验目的、项目的不同,可采集毛细血管血、静脉血或动脉血。不同部位的血液标本中某些检测成分会有差异,甚至可对检测结果产生严重影响。

(1)毛细血管采血:毛细血管采血主要用于用血量较少(不超过200μl)的检验项目,如血细胞计数、血细胞形态学检查、血液寄生虫检验以及一些快速微量的临床化学检测(干化学检测)如指血糖、血脂快检等,具有方便、快捷的特点,但应注意避免用力挤压以防组织液干扰。实际上毛细血管采血,所含成分应为动脉血、静脉血、毛细血管血、组织间液和细胞液,尽管其化学成分及血气分析与静脉血比较无显著性差异,但血常规检验结果显示二者存在明显差异,如手指血的白细胞计数升高8%,血小板则降低9%。而且手指血检测的重复性、准确性均差,所以,绝大多数专家建议,血常规检验特别是应用血细胞分析仪,应使用静脉血取代手指血标本,这样既可以提高检测可靠性,又可以在很大程度上避免交叉感染、医源性感染,减轻患者痛苦,减少堵孔等血细胞分析仪故障。

(2)静脉采血:临床检验中绝大部分血标本来自静脉采血,采血部位通常是双臂的前臂窝处的头静脉、贵要静脉或肘正中静脉之一,选择原则是“择优录取”,即保证穿刺的顺利。对重症患者或因肥胖而血管不明显者,亦可从手背或足踝处的静脉采集,某些特殊情况如象皮肿、硬皮病,则只有行静脉切开。此外,静脉采血还应注意消毒剂的选择,如碘酊的使用将干扰三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素的检测。

(3)动脉采血:动脉血标本主要用于血气分析、乳酸测定等,常用含有干燥肝素钠的注射器或用肝素溶液充满注射器死角和针头进行动脉穿刺,应注意过多的肝素可使pH和PCO2降低及相关计算参数错误,注射器内不能有气泡,因可改变PO2结果。动脉血与静脉血比较,乳酸、PO2、PCO2、氧饱和度(SO2)不同,如用静脉血或动脉化毛细血管血测定血气时一定要加以注明。动脉化毛细血管血采血主要用于婴幼儿或儿童的血气分析,其方法是用不超过42℃的湿毛巾温热采血部位皮肤,使血管扩张血流加速,血液增加而达到动脉化,再进行毛细血管采血。

六、干扰血液标本检验结果的其他因素

血液标本的一些特殊理化性质的改变(患者固有的或标本采集过程中新增的)将影响许多检测指标的真实性。

1.溶血(hemolysis)　在临床检验中,溶血标本并不少见,其中因患者患有溶血性疾病而造成的标本溶血不多,因患者红细胞脆性增加而使血标本在分析前的处理过程中产生溶血现象时有发生,但更多时候系由于标本采集不当而造成的溶血,如穿刺不顺利、压迫时间过久、容器不清洁、采血中产生大量泡沫等。溶血标本对检验结果的影响是明显的,大致可分为三类。

(1)血细胞成分的释放,使血清或血浆中某些成分检测结果增高,如钾、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、酸性磷酸酶等。

(2)血红素的颜色造成光学影响,引起某些比色分析结果假性增高,这种影响的方向和程度与溶血的程度、使用的波长、标准品及试剂有关,即使增设标本对照也不可能完全消除其影响。

(3)细胞成分对检验方法的影响,如过氧化物对酶联免疫吸附法(ELISA)的影响。因此,已发生溶血的标本不能使用,为了避免溶血,应规范采血步骤,改正一些可能造成溶血的不良习惯,推荐使用真空采血系统。

2.脂血(blood lipid)　由于患者脂代谢异常所致脂血,其血脂检验对临床具有意义,但另一方面,血清浑浊可导致许多指标出现假性升高,如总蛋白等。此外,由于脂可以置换水,使许多指标的血浓度升高,如电解质及一些代谢产物等,有时甚至可置换出高达10%的血浆水分,经常导致血K+、Na+的浓度在电极法测定时比火焰光度法高。脂蛋白可以结合亲脂成分,降低与抗体的结合,从而干扰免疫检测结果。

3.黄疸(jaundice)　由于血清总胆红素增高,常会干扰许多指标的测定,如血糖、总胆红素及Jaffe法测定肌酐等,使这些物质的测定结果出现假性降低。

4.巨酶(huge enzyme)　免疫球蛋白与酶的复合物称为巨酶,它几乎存在于所有的诊断酶中,这种结合可以提高酶的半衰期,从而导致酶的活性升高。最明显的例子就是CK1及CK2,巨CK1是CK-BB与免疫球蛋白的复合物,巨CK2是线粒体CK的多聚物,这两种类型的巨CK均可使血中CK-MB活性上升。另一个例子是巨淀粉酶,它的显著特征是使血中淀粉酶活性升高,而尿中淀粉酶活性正常。

七、抗凝剂的选择

在临床检验中,当需要用血浆或全血进行测定时,应预先加入合适的抗凝剂,采血后充分混匀达到抗凝效果,才能保证测定要求。抗凝剂有多种,正确选择抗凝剂的种类、掌握用量非常重要。

1.抗凝剂选择注意事项

(1)乙二胺四乙酸(EDTA)、氟化钠、草酸盐等不能用于测定血钙标本的抗凝,因为它们可以与血中钙形成不溶性物质。

(2)含有K+、Na+的抗凝剂不能用于测定K+、Na+标本的抗凝。

(3)草酸盐、氟化物不能用于测定醇及用酶法测定的项目,因为它们可激活或抑制某些酶的活性,如草酸盐可抑制淀粉酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶的活性,氟化物则可激活尿素酶、淀粉酶等。

在进行某些项目测定时,还要选择特定的添加剂使其对检测成分起保护作用,如在血糖测定时,常用氟化物或碘化物作为保护剂,否则标本采集后3h血糖降解达0.5mmol/L,特别是当标本中红细胞、白细胞、血小板较高时血糖的酵解更快。测定血乳酸时需加入氟化钠或草酸钠;测定血氨时需加入硼酸钠、丝氨酸、EDTA;检测游离血红蛋白时,则需缓慢加入EDTA。

2.常见抗凝剂种类及其用法

(1)全血细胞计数、血细胞形态学检验推荐使用EDTA-K 2盐1.5mg/ml血,可保持血细胞体积不变,在1～4h无影响;但应及时制作血涂片,因延迟时间过长(超过4h)可使中性粒细胞颗粒消失。

(2)凝血因子检验用枸橼酸钠抗凝优于草酸盐,因可使Ⅴ因子稳定。用109mmol/L(3.2%)枸橼酸钠溶液与血液按1∶9比例,浓度与比例虽对凝血酶原时间(PT)影响不大,但对活化部分凝血活酶时间(APTT)有影响。抗凝剂pH对PT试验有影响,pH<7.1或pH>7.4可使PT延长。

(3)魏氏法血沉测定用109mmol/L(3.2%)枸橼酸钠,抗凝剂与血液应严格按2∶8比例,抗凝剂多或血液少则血沉加速;反之,抗凝剂少或血液多则血沉减慢。

(4)血气分析用肝素钠抗凝,针管中不得有残留空气,针头用橡胶泥(或橡胶瓶塞)封口,混合后放在冰盒中立即送实验室按急诊检验处理。

(5)血氨测定用添加肝素钠的有帽试管(25U抗凝1ml血)或真空采血,混合后立即送实验室按急诊检验处理。

(6)急诊临床化学检验用肝素锂抗凝或浅绿帽真空管采血,可快速分离血浆且不影响酶和电解质测定;也可用含凝血酶的真空管采血,能加速纤维蛋白原转变,缩短血液凝固时间。

八、真空采血系统

20世纪40年代初真空采血技术被发明,它省略了抽拉针管和推血入试管等步骤,利用真空管预先制造的真空自动吸血入管,在很大程度上减少了溶血的可能。20世纪40年代美国率先推出商品型真空采血系统,其他医疗器械公司也先后推出自己的真空采血产品,至80年代,由于真空采血系统干净、安全、简单、可靠的特点,已在世界范围内被广泛接受,并被美国临床和实验室标准协会(NCCLS)推荐成为采血的标准器械。真空采血系统主要由三部分构成。

1.双向无菌针头　由计算机为采血特别设计而成,与注射针头不同,针尖斜面成15°,表面特殊润滑更锋利,进针更方便。一次静脉穿刺后,可以抽取单个或多个血样。

2.持针器　持针器有13mm和16mm两个型号,规格统一,配合一样规格统一的采血管使用,一端连接双向针头,另一端接真空管。有公司为了进一步完善其真空采血系统的安全性,又推出了安全锁装置,采血完毕,不必再从持针器上取下针头,将套袖向上一推即可把针头套定在原位,然后将针头和持针器一起弃之。

3.真空管　真空采血标准管直径13mm,长75mm或100mm,由高质量玻璃或塑料制成,虽然大小恒定,但由于管内真空度不同,可以抽取不同体积。管内含各种添加剂(抗凝剂和促凝剂等)无须自己配置、添加,可以满足各种检验对血样的要求。20世纪80年代,又出现了一种全新的管盖,称为安全管盖。这些带有安全管盖的真空采血管极大地减少了医疗工作者从采血到血样处理的全过程中沾染血样的可能。安全头盖由套在真空管外的特殊塑料罩和新设计的橡胶管塞组成。二者结合在一起,减少了医疗工作者与管中内容物接触的可能,也避免了管盖拔出后外溅沾染的可能。塑料罩形成一个双井形凹陷结构,防止手指与管塞顶端残留血液的接触。这种全封闭系统,在很大程度上保护了医务人员的安全。

九、普通项目标本采集

(一)末梢血标本采集

1.适用范围　适用于婴幼儿及采集静脉血困难的患者。常用于血常规及微量元素的检测。

2.物品准备　一次性自动采血针、75%乙醇、无菌棉球、不同规格的试管、试管架、编号笔、微型震荡器、口罩、手套、帽子。

3.操作步骤

(1)常规项目测定标本采集

①查对检验申请单,受检者姓名及是否已按医嘱准备,向受检者解释操作目的,以取得配合。

②采血部位成人以左手环指为宜,1岁以下婴幼儿通常自拇指或足跟两侧采血。操作前洗手或手消毒,轻轻按摩采血部位,使其自然充血,用75%乙醇棉球消毒局部皮肤、待干。

③操作者用左手拇指和示指紧捏刺血部位两侧,右手持一次性采血针穿刺,自指尖内侧迅速穿刺,深度2～3mm,稍加挤压以血液能自然流出为宜,让血液自然流出,用消毒干棉球轻拭去第一滴血后,根据项目要求,将血液收集在不同规格的试管中。

④用消毒干棉球压住穿刺部位,嘱采血对象按压3～5min,防止出血。

⑤如需混匀用微型震荡器或颠倒混匀,马上送检。

(2)微量元素测定标本采集

采血前准备:①采血间与等候间干净、整洁,无铅污染源;②所有采血用品(清洁剂、消毒剂、刺血针、注射器、棉球、采血管等)必须是经抽样空白检验合格的物品,或为已进行无铅化处理的物品;③采血人员应戴口罩、帽子、手套,并注意避免自身因素(化妆品、外敷药物、手套、头发等)对样品的污染。

血液采集:末梢血采集需在等候间完成采血部位的清洗,然后进入采血间完成血液采集。①等候间:用肥皂仔细搓洗被采血者的双手,特别是拟采血的手指,用温水冲洗后,再用经空白检验的纸巾将手擦干,并用纸巾将拟采血的手指包住,等待进入采血间。如果是婴幼儿,护理婴幼儿的成人也应同时洗手,1岁以下婴幼儿可以采集趾或足跟部血。②采血间:用0.2%硝酸、纯水、碘酒、乙醇先后清洁拟采血的中指或环指,自然晾干,用一次性采血针刺破中指或环指指腹的侧面指甲边沿至指肚中线的1/2处,立即转动手指,使刺破口向下,让血液形成自然血滴流出,放弃第一滴血液,用经过上述方法处理过的聚乙烯小管收集血滴,必要时可轻轻地从指根向指端推动,以助血液流出。采集足够平行双样测定的血样量后,立即盖好盖子,直立涡旋混匀以使与抗凝剂充分混合。

4.注意事项

(1)除特殊情况,不要在耳垂采血。烧伤患者可根据情况选用皮肤完整的肢体末端,采血部位应无炎症或水肿,末梢采血不可用力挤压。

(2)采血时,要一人一针一管一巾。

(3)按检查项目需要依次采血,注意切勿用力挤压以免组织液混入血液中。

(二)静脉血液采集

1.适用范围　适用于血常规、凝血、临床生化及免疫等项目所需要的血液采集。

2.物品准备　止血带、一次性注射器或采血针、安尔碘皮肤消毒剂、无菌棉球、一次性垫巾、试管或真空采血管(数量和种类根据要求选取后检查灭菌日期、有效期及有无漏气等)、试管架、编号笔、口罩、手套等。

3.操作步骤

(1)查对检验申请单、受检者姓名及是否已按医嘱准备;向受检者解释操作步骤,以取得合作;在采血管上贴好与检验申请单相对应的标签,如使用条码,可通过实验室信息系统(LIS系统),了解医嘱和采血管条码是否相符。

(2)取试管1支(需抗凝的项目应加入相应的抗凝剂)。

(3)选择静脉:通常采用头静脉、贵要静脉或肘正中静脉。

(4)在穿刺部位肢体下放置一次性垫巾。

(5)用安尔碘皮肤消毒剂自所选静脉穿刺处从内向外、顺时针方向消毒皮肤。

(6)在静脉穿刺部位上方4～7cm处扎止血带,松紧适度,约在收缩压与舒张压之间,或以能触得腕部脉搏为度。同时嘱受检者紧握拳头,使静脉充盈显露。

(7)穿刺:推荐使用真空采血技术。先将采血针上的护套取下,再行穿刺。用左手固定患者前臂,拇指按住静脉。右手持采血针,顺着静脉方向,先以30°角刺穿皮肤,再穿刺静脉壁而入管腔,此时可在连续胶管见回血。然后将另一端的硬插管(不要将乳胶护套拔下)刺入贴好标签或条码的真空采血管,血液会自动流入真空采血管中。

(8)待采血量达到要求后,松开止血带,受检者松拳,用消毒干棉签压住进针处,拔出针头,嘱受检者按压3～5min。

(9)为受检者整理衣袖。

(10)采血完毕后,产生的医疗垃圾按规定分类处理。

4.注意事项

(1)采血前应核对好姓名和检验项目,明确标本要求。

(2)严格无菌技术操作。

(3)抗凝管收集标本后立即将试管轻轻颠倒5～6次,使血液与抗凝剂充分混匀,溶血或有细小凝块的血液标本,均会影响检测结果。

(4)抗凝剂选择和标本采集量

①血常规、糖化血红蛋白、血型与血交叉标本等一般采用EDTA-K2抗凝管收集血液,采血量2ml左右。

②凝血、血红蛋白电泳、3P试验用109mmol/L枸橼酸钠(0.2ml)抗凝管收集血液,准确采血至刻度线(全血∶抗凝剂=9∶1)或3.6ml血液加至0.4ml的枸橼酸钠(即32.06g/L)中。

③生化、免疫检测标本可采用促凝剂、肝素抗凝或非抗凝管收集标本。

(5)严禁在输液、输血的针头或皮管处取血标本,若患者正在进行静脉输液、输血,不宜在同侧肢体采血。

(三)动脉血标本采集

1.适用范围　适用于血气分析所需血液标本采集。

2.物品准备　止血带、一次性注射器或采血针、消毒液、无菌棉球、一次性垫巾、真空采血管(建议使用血气专用注射器或肝素化的一次性2ml注射器)、试管架、编号笔、口罩、手套等。

3.操作步骤

(1)查对检验申请单,受检者姓名及是否已按医嘱准备,向受检者解释操作目的,以取得配合。

(2)取一次性注射器,抽取少量肝素溶液,湿润注射器后将多余的肝素排净(或使用专用注射器)。

(3)动脉选择:多选用桡动脉、股动脉或肱动脉,其中桡动脉最方便,有时也选足背动脉,婴幼儿也可选择头皮动脉。

(4)常规消毒穿刺部位。

(5)选择动脉搏动最强处进行穿刺。

(6)穿刺成功后,采集动脉血2ml,用棉签压住进针处,拔出针头,嘱受检者按压3～5min。

(7)抽出后立即用一橡皮头封闭针头,隔绝空气,将注射器于手中反复旋转搓动达到完全抗凝,立即送检。

(8)采血完毕后,产生的医疗垃圾按规定分类处理。

4.注意事项

(1)采血前应该核对好姓名和检验项目,明确标本要求。

(2)有出血倾向的患者慎做动脉采血。

(3)采血中注意隔绝空气。由于空气中的氧分压高于动脉血,PCO2低于动脉血,否则易使血液中的PO2、PCO2发生改变,影响检测结果。

(4)标本采集后,应立即送检,否则,血细胞继续新陈代谢,影响结果的准确性。

(5)若静脉采血,可将手及前臂浸入45℃温水中20min,使局部静脉血动脉化,穿刺时勿用止血带,只能缓缓吸引。

(6)可用手指或耳垂(婴儿取足跟趾或头皮)毛细血管热敷或按摩,充分动脉化,以容量100～140μl肝素化毛细血管采血。针刺深度以血液自然流出为宜,收集血液时,切忌气泡吸入毛细血管。

(7)收到标本后,不能及时分析的标本需采取保存措施:将标本立即放入冰水中(勿用冰块,以防细胞破坏溶血),使其温度在15min内降至0～4℃,据观察血液标本置于4℃环境中其pH在1h内变化不大,PO2、PCO2在2h内几乎没有变化;在37℃环境中PO2每小时下降1～8mm Hg,PCO2每小时增加7～9mm Hg。标本存放处温度越高,存放时间越长,则pH和PO2下降越多,PCO2升高也越大。

(四)尿液标本的采集

1.适用范围　适用于尿常规、生化等项目检测所需尿液的采集。

2.物品准备　专用一次性尿杯、编号笔、口罩、手套等。

3.尿液采集

(1)查对检验申请、姓名,向受检者解释操作目的,以取得合作。

(2)根据临床医生的送检目的、患者的状况和试验的要求留取尿液。临床常用的尿液种类如下。

晨尿:清晨起床后,在未进食和做其他运动前排泄的尿液,又称为首次晨尿。适用于筛查、直立性蛋白尿检查和细胞学研究。

随机尿:随时排泄,无须患者做任何准备的尿液。适用于常规及急诊的筛查。

计时尿:收集一段时间内的尿液。如3h、12h或24h的全部尿液。适用于定量测定、廓清率试验和细胞学研究等。24h尿的收集方法如下:患者开始收集标本的第1天(如上午8时),将膀胱排空,弃去尿液,此后收集各次排出的尿液,直至次日同一时间(如上午8时)最后一次排尿的全部尿液。准确测量尿量并记录于化验单上,混匀后取10～20ml送检。

4.注意事项

(1)根据采集时间,可分为晨尿、随机尿、空腹尿、餐后尿、计时尿(2h、12h、24h等)等。一般定性分析测定,可在任意时间留取标本。常规定性分析,多采用晨尿。计时尿多用于肾功能和有形成分排除率的估计,许多定量分析需收集12h或24h尿液。

(2)静脉滴注大剂量青霉素、维生素C时可影响尿蛋白、尿糖及尿隐血结果,应尽量避免。

(3)特殊检验如尿妊娠试验、尿糖定性试验一般应取空腹晨尿送检。

(4)一般尿液检查应留取新鲜尿液置清洁、干燥容器中立即送检,避免污染。若需要保存或收集24h尿液,原则上应首选0～4℃冷藏,必要时可添加化学防腐剂。常用的化学防腐剂如下。

甲苯(或二甲苯):较常用,如24h尿蛋白定量测定,100ml尿液中加入1ml。不能清除尿液中已有细菌的繁殖。

氯仿:防腐效果较甲苯好,可能干扰尿沉渣镜检。

盐酸:分析测定儿茶酚胺、含氮物质及甾体激素及其衍生物等时常选用。100ml尿液中加入1ml,或24h尿液中10～15ml。

甲醛:100ml尿液中加入0.5ml。用于24h尿无机离子定量及干化学法的白细胞测定。

(五)粪便标本采集

1.适用范围　适用于粪便常规检查的标本采集。

2.物品准备　专用一次性容器、竹签、编号笔等。

3.粪便采集

(1)查对检验申请单、姓名,向受检者解释操作目的,以取得合作。

(2)排便后,挑取有脓血、黏液部位的粪便3～5g,液状粪便取絮状物盛于干燥、清洁、无吸水性的容器中。嘱受检者留取粪便标本1h内送检。

4.注意事项

(1)不能从尿布、便盆或卫生纸上取粪便标本。

(2)隐血试验应嘱患者收集标本前3d禁食动物性食物。服用铁剂、铋剂、动物血液及绿叶蔬菜等可能影响隐血测定,应注意避免。

(3)阿米巴滋养体检测应注意标本保温并立即送检,立即检测。血吸虫毛蚴孵化需全量新鲜标本(不少于30g)。

(六)脑脊液标本采集

1.适用范围　适用于脑脊液常规、生化、免疫、病原微生物检验的脑脊液标本采集。

2.物品准备　一次性垫巾、消毒液、2%利多卡因、血管钳、无菌洞巾、无菌纱布、无菌棉签、骨髓穿刺针、无菌管、试管架、手套、口罩、帽子等。

3.操作步骤

(1)部位:以髂后上棘连线与后正中线的交点为穿刺点,相当于第3～4腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

(2)方法

①患者侧卧于硬板床,背部与床面垂直,两手抱膝紧贴腹部,头向前胸屈曲,使躯干呈弓形,脊柱尽量后凸以增宽脊椎间隙。

②常规消毒,戴无菌手套,覆盖无菌洞巾,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带做局部麻醉。

③术者用左手固定穿刺皮肤,右手持穿刺针以垂直背部方向缓缓刺入,针尖稍斜向头部,成人进针深度4～6cm,儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感,此时可将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液流出。

④放液前先接上测压管测量压力,正常侧卧位脑脊液压力为70～180mm H 2 O或每分钟40～50滴。可做Queckenstedt试验,了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10s,再压另一侧,最后同时压双侧颈静脉。正常压迫静脉后,脑脊液压力立即迅速升高1倍左右,解除压迫后10～20s。迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为梗阻试验阳性,示蛛网膜下腔完全梗死。若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全梗阻。颅内压增高者,禁做此试验。

⑤撤去测压管,收集脑脊液2～5ml送检。脑脊液应采集3管,第一管用于细菌培养检查(无菌操作),第二管用于常规检查,第三管用于生化检查。

⑥术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,胶布固定。

⑦去枕头平卧4～6h,以免引起术后低颅压性头痛。

4.注意事项

(1)严格掌握禁忌证,凡疑有颅压升高者必须先做眼底检查,如有明显视神经乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态,以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

(2)穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常时,应理解停止操作,并做出相应的处理。

(3)鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再将等量置换药液注入。

(4)本采集前应核对姓名、检验项目,明确标本要求。

(5)收集标本后,必须立即送检。久置可使细胞破坏,葡萄糖分解、病原菌破坏或溶解。细胞计数标本应注意防止凝聚。

(七)浆膜腔积液(胸腔积液)采集

1.适用范围　适用于做生化、免疫、病原微生物等项目所需的浆膜腔积液(胸腔积液)采集。

2.物品准备　一次性垫巾、消毒液、2%利多卡因、血管钳、无菌洞巾、无菌纱布、无菌棉签、骨髓穿刺针、无菌管、试管架、手套、口罩、帽子等。

3.操作步骤

(1)部位:在胸部叩诊实音最明显部位,一般取肩胛骨线或腋后线第7～8肋间,有时也可取腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。

(2)方法

①取坐位,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上,不能起床者可取半卧位,前臂上举抱于枕部。

②常规消毒,戴无菌手套,覆盖无菌洞巾。

③用2%利多卡因在下一肋条上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

④术者以左手示指和中指固定穿刺部位皮肤,右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔相通,进行抽液。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相通,排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时,先将针座后连接的橡皮管用血管钳夹住,然后进行穿刺,进入胸腔后再接上注射器,松开止血钳,抽吸液体,抽满后再次夹住橡皮管,取下注射器,将液体注入弯盘,计量及送检,做培养时应用无菌操作法留标本。

⑤抽液结束后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,用胶布固定后嘱患者静卧。

4.注意事项

(1)手术前向患者说明穿刺目的,消除顾虑,精神紧张者,可于术前半小时给可待因30mg以镇静止痛。

(2)术中密切观察患者反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感等反应,或出现连续性咳嗽、气促等现象,应立即停止抽液,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml,或进行其他对症处理。

(3)一次抽液不应过多,诊断抽液50～100ml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;如为脓胸,每次尽量抽尽。

(4)严格无菌操作,操作时防止空气进入胸腔,始终保持胸腔内压。

(5)标本采集前应核对好姓名和检验项目,明确标本要求。

(6)收集标本后,为防止细胞变性出现凝固或细菌破坏溶解等,必须立即送检。可于每1000ml标本中加入EDTA 100mg抗凝,以利于细胞涂片检测。

(八)浆膜腔积液(腹水)采集

1.适用范围　适用于做生化、免疫、病原微生物等项目所需的浆膜腔积液(腹水)采集。

2.物品准备　一次性垫巾、复合碘消毒液、2%利多卡因、血管钳、无菌洞巾、无菌纱布、无菌棉签、骨髓穿刺针、无菌管、试管架、手套、口罩、帽子等。

3.操作步骤

(1)采集部位

①左下腹脐与髂前上棘联系中、外1/3交点。

②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,偏左或偏右1.5cm。

③侧卧位,在脐水平与腋中线之延长线相交处。此处常用于诊断性穿刺。

④少量积液,尤其是有包裹性分隔时,须在B超指导下定位穿刺。

(2)采集方法

①术前须排尿以防止穿刺损伤膀胱。

②取坐位靠背椅上,衰弱者可取半卧位、平卧位或侧卧位。

③常规消毒,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因做局部麻醉。

④术者左手固定穿刺皮肤,右手持穿刺针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针尖抵挡感突然消失时,示针尖已穿过壁层腹膜,即可抽取腹水,计量并留样送检。诊断性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行,大量放液时,可用8号或9号针,并于针座接一橡皮管接容器。留取标本送检,做培养时应用无菌操作法留取标本。

⑤放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,再用胶布固定。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张引起血压下降或休克。

4.注意事项

(1)术中严密观察患者,如有头晕、心悸、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并做适当处理。

(2)放液不易过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。

(3)放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

(4)术后嘱患者平卧,并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。

(5)放液前、后,均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部特征,以观察病情变化。

(6)有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎、包虫病及卵巢肿瘤者禁忌穿刺。

(7)标本采集前应核对好姓名和检验项目,明确标本要求。

(8)收集标本后,为防止细胞变性出现凝固或细菌破坏溶解等,必须立即送检。可于每1000ml标本中加入EDTA 100mg抗凝,以利于细胞涂片检测。

十、病原微生物标本采集

临床微生物检验标本采集应根据各种病原体所致感染性疾病的病程确定标本采集的时间、部位和种类。应用抗菌药物之前、无菌操作和三次以上送检是标本采集的最基本原则。所有采集的标本均置于无菌容器中,避免接触消毒剂和抗菌药物。注明姓名、年龄、性别、采集日期、临床诊断、检验项目等,必要时应当注明患者初步诊断、用药情况和治疗效果等。标本采集后应立即送往病原学实验室。对于烈性传染病材料的运送和处理需严格依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》和《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》处理。

(一)血液标本的采集

1.采血指征　患者出现以下体征时或具备几种体征时应采集静脉血或动脉血进行培养。

(1)发热(≥38℃)或低温(≤36℃)。

(2)寒战。

(3)白细胞增多(>10×109/L,特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞增多)。

(4)粒细胞减少(成熟的多核白细胞<1×109/L)。

(5)血小板减少。

(6)皮肤黏膜出血。

(7)昏迷。

(8)多器官衰竭。

2.标本采集

(1)采集部位及采集时间:采血部位一般选取肘静脉或股动脉。用作培养的血液不可从留置导管抽取。采集时间以发热初期1～2d并在寒战或体温高峰到来之前半小时采集阳性率较高。

(2)采血量及培养瓶选择:采集时应以无菌技术方式由静脉取血5～10ml,儿童1～5ml,立即注入适当的液体增菌培养瓶内,并迅速轻摇,使之充分混匀,血液和培养基的比例一般推荐为1∶(5～10)。商业用的血培养瓶包括成人瓶、儿童瓶、成人加强瓶、儿童加强瓶及专性厌养瓶等多种规格。应根据患者情况有针对性地选择培养瓶。

(3)采集步骤:皮肤消毒严格按以下步骤进行。

①首先用75%乙醇擦拭静脉穿刺部位皮肤,自然干燥30s以上。

②然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤(1%～2%碘酊30s或10%碘伏消毒60s),从穿刺点向外以1.5～2cm直径画圈进行消毒。

③最后用75%乙醇脱碘。

④用75%乙醇消毒血培养瓶橡皮塞子,作用60s。

⑤在血液注入血培养瓶之前,用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的乙醇,注入血液。

⑥患者一般资料一定要填写详细,以便实验人员对标本进行合适的处理以及对结果进行综合分析。

3.标本运送　采血后血培养瓶或采集管应立即送到临床微生物实验室,勿冷藏。

4.注意事项

(1)凡怀疑菌血症和败血病的患者,采血培养时,应尽量在未使用抗生素前采血,如已使用抗生素,尽量选择抗生素在体内浓度最低时采血,应在患者第二次使用抗生素之前采集血培养标本。当然在患者发热或寒战时采集也可。如病情允许应停药2d采血,或使用含抗生素吸附剂的专用培养瓶。

(2)怀疑为细菌性脑膜炎应在发热的头1～2d,怀疑为伤寒应在发热第1周内,怀疑为布鲁菌病应在预期发热前取血;经培养24～48h如未见细菌生长,应再连续取血2次。

(3)怀疑为细菌性心内膜炎,急性在2h内连续取血3次;亚急性在发热寒战期每隔1～2h采血连续3～4次,或24h内连续取血3～4次。培养24h后如果为阴性结果应再取一次血;如仍为阴性在抗生素治疗之前还要再取1次血以提高检出率。

(4)静脉采血通常用肘正中静脉,怀疑为亚急性细菌性心内膜炎也可自股动脉采血。对血培养阴性而高度怀疑伤寒或布鲁菌病者,可抽取骨髓培养和辅助血清学实验有助于诊断。

(5)从抽血到接种入瓶,动作要快,防止血液凝固。标本注入培养瓶后尽快送检,否则将有可能造成假阴性。

(6)血培养瓶切勿冷藏。

(二)尿液标本的采集

1.采集指征

(1)典型的尿路感染症状。

(2)肉眼脓尿或血尿。

(3)尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性。

(4)不明原因的发热,无其他局部症状。

(5)留置导尿管的患者出现发热。

(6)膀胱排空功能受损。

(7)泌尿系统疾病手术前。

2.标本采集

(1)采集时间:一般留取晨起第一次中段尿;结核菌培养的尿液标本,应收集24h全部尿液,并将沉淀部分盛于洁净瓶送检;尿失禁或留置尿管患者可留取随机尿。

(2)泌尿道标本的采集

①留取清洁中段尿:最好留取早晨清洁中段尿标本,嘱咐患者睡前少饮水,清晨起床后用肥皂水清洗会阴部,女性应用手分开大阴唇,男性应翻上包皮,仔细清洗,再用清水冲洗尿道口周围;开始排尿,将前段尿排去,中段尿10～20ml直接排入专用的无菌容器中,立即送检,2h内接种。该方法简单、易行,是最常用的尿培养标本收集方法,但很容易受到会阴部细菌污染,应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取。

②耻骨上膀胱穿刺:使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液,是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法,但有一定的痛苦,患者难以接受。主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。

③直接导尿:按常规方法对会阴局部进行消毒后,用导尿管直接经尿道插入膀胱,获取膀胱尿液,可减少尿液标本污染,准确地反映膀胱感染情况。但有可能将下尿道细菌引入膀胱,导致继发感染,一般不提倡使用。

④小儿收集包:对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液,这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性,所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性,应结合临床进行分析,必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。

⑤留置导尿管收集尿液:利用留置导尿管采集标本时,应先消毒导尿管外部,按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液,操作时应防止混入消毒剂,注意不能从尿液收集袋中采集尿液。

3.标本运送

(1)用无菌带螺帽的容器盛标本,标本应在2h内送检(夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存)。否则,在室温内放置过久易造成污染,或因细菌繁殖而造成假阳性。

(2)到实验室后,应该立刻接种,若不能立即接种,可将标本置于冰箱(4～8℃)保存,但不能超过8h。

(3)淋球菌培养的标本应注意保温,温度过低,淋球菌易死亡。

4.注意事项

(1)尿液是良好的培养基,采集后尽快送检。不能及时送检者,可保存于冰箱(4～8℃)但不能超过6h。

(2)使用导管、膀胱镜、膀胱穿刺等外科手术方法收集的尿液标本,须在送检申请单上注明。

(3)有泌尿道感染的患者可在症状出现时收集,治疗48～72h后重复送检;对无症状的菌尿患者应连续送检。

(4)不得添加防腐剂。

(5)采集双侧肾盂尿时,应由专科医师采集,标记清楚左、右,以免混淆。

(三)粪便标本的采集

1.采集指征　当腹泻患者出现以下任何一种情况时建议采集粪便标本进行细菌培养。

(1)粪便涂片镜检白细胞大于5个/高倍视野。

(2)重症腹泻。

(3)体温大于38.5℃。

(4)血便。

(5)便中有脓液。

(6)未经抗菌药物治疗的持续性腹泻患者。

2.标本采集

(1)采集时间:应在发病早期并且尽量在用抗生素治疗前采集,患者做细菌培养前禁食肉类或血类制品以及含维生素C的食品。

(2)粪便先排入一干净便盆或容器中,以无菌拭子取大约2g(约一个豌豆大小)含有脓、血和(或)黏液的粪便,置入拭子或广口的带盖的无菌瓶容器中。

(3)液状粪便取絮状物,盛于灭菌的广口瓶中或腊状纸盒中,并及时送检和接种。

(4)在无法获得粪便时,可用无菌生理盐水或增菌液湿润直肠,将棉拭子插入肛门4～5cm深处(小儿2～3cm),轻轻转动1周擦取直肠表面的黏液后取出,盛入无菌试管或保存液中送检。

3.标本运送

(1)置于无菌容器的粪便于室温可保存2h,置4℃可保存24h。

(2)直肠拭子采集的标本必须置入运送培养基中送检,转运时间不宜超过24h。

(3)高度怀疑霍乱弧菌感染的标本送检必须符合特殊标本的安全要求。

(4)志贺菌对低温极为敏感,其培养标本应立即传送。

4.注意事项

(1)标本留取后,应及时送检。防止尿液混入,以降低检出阳性率。(2)特殊培养应与实验室提前联系,按有关规定留取标本。

(四)痰液及支气管分泌物培养

1.送检指征

(1)咳嗽。

(2)咯血。

(3)呼吸困难,呼吸急促或哮喘,常伴有胸痛。

(4)发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高。

2.标本采集

(1)上呼吸道标本:①患者坐于光源前,用压舌板压下舌头,无菌棉签用力擦拭肿胀部位,但不要碰触舌或颊表面。②从鼻腔采样本,可用一根无菌棉拭子(尖端棉花必须紧密)直接插入鼻腔,应避免用大而松的棉拭子,因其可能滑落,甚至陷于患者鼻腔中。③从咽喉采集样本作培养,须在光线充足下,至少采集两根拭子,分两次收集,置于运送培养基运送,以防样本干燥,采集时尽量避免接触舌头唾液。尽快送检以防培养菌死亡。④鼻咽样本须用一根细长的拭子(最好可弯曲),由鼻腔穿入咽喉处,轻轻旋转擦拭,然后取出,再从另一鼻腔穿入咽喉处。

(2)下呼吸道标本:①采集痰液标本以清晨为好,嘱患者不要刷牙,先用温开水漱口数次,以除去口腔内大部分杂菌,然后用力咳出气管深部的痰液一口,吐入无菌培养皿内,立即送检;②对小儿或咳痰困难患者,可用雾化吸入加温至45℃的100g/L氯化钠(NaCl)水溶液,使痰液容易咳出,或用压舌板向后压舌,用棉拭子深入咽部,经压舌刺激咳嗽时,可喷出肺部和气管分泌物,沾在棉拭上,置入无菌管中送检;③支气管分泌物,应由医师利用支气管镜直接自患者气管内采取后立即送检。

3.标本运送　将标本盛于无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中,标本量大于或等于1ml,2h内送检。标本应在30min内接种完毕,若不能及时送检,标本应保存在4℃环境中,保存时间不应超过24h。

4.注意事项

(1)标本外观可分为脓痰(P)、黏液(M)、血(B)、唾液(S)、水样(W)五个级别,以P、M、B级别适合细菌培养。

(2)涂片镜检:通常情况下,咳出的痰和气管吸出物在处理之前都要先经过显微镜筛选,以确定是分泌物还是唾液,方法是无菌拭子挑取少量痰块于洁净玻片,直接镜检或革兰染色后镜检。低倍镜记录白细胞、上皮细胞数量,当白细胞大于25个、上皮细胞小于10个,或白细胞大于上皮细胞数,视为合格的标本,油镜检查有否革兰阳性、阴性细菌及数量多寡,当有特征性表现时可先电话报告临床。

(五)脓液及创面分泌物培养

1.采集指征　患者出现局部红、肿、热、痛、化脓或有分泌物,医生在判断可能感染的部位后,无菌操作,取其相应部位的标本进行送检。

2.标本采集

(1)采集时间:患者在采集前3d全身或局部停用抗生素,配合医生采取标本。

(2)脓及创伤感染标本的采集

①皮肤常规消毒后将感染灶彻底引流,用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌。

②脓样标本,最好用无菌注射器,抽取脓液,如能切开排脓亦可用无菌棉拭子采取脓液及病灶深部的血性分泌物。

3.标本运送

(1)对于厌氧菌的培养,必须用运送培养基或床边接种。

(2)一般细菌培养,也应该尽早接种,室温下不超过2h,最长不超过24h。以免杂菌生长,影响结果的判断。

4.注意事项

(1)使用注射器抽吸脓液,并采集脓肿壁碎片。避免使用棉签采样。

(2)感染、穿刺、术后伤口、烧伤及褥疮溃疡:局部清洁后,观察下层,并采集脓液或所有异常组织。

(3)窦道或淋巴结引流液:用无菌吸管仔细收集引流液,或用无菌注射器采集,尽量避免使用棉签。

(4)若创伤范围广泛时,尽可能将伤口表面分泌物及坏死组织清除,只取深层部位标本,否则所得样本可能受到表层脓液微生物污染。

(六)穿刺液培养

1.标本采集　依据检测目的,穿刺液(脑脊液、胸腔积液、腹水、心包液、关节液和深部脓肿等)标本的留取应由临床医生以无菌穿刺术抽取,胸腔积液、腹水抽取量一般为5～10ml,心包液、关节液等一般抽取量为1～5ml,将所得穿刺液注入血培养瓶中增菌或盛于含有无菌抗凝剂的试管或玻璃瓶中,充分混匀后,立即送检。

2.注意事项 抽取脑脊液、浆膜腔积液等积液时根据检测目的,第一管作细菌培养;第二管作化学分析和免疫学检查;第三管作一般性状及显微镜检查。三管顺序不宜颠倒,否则可出现前后几次脑脊液常规结果的较大偏差。

(七)生殖器官分泌物培养

1.标本采集

(1)男性尿道:先用生理盐水局部清洗,再用细的无菌棉拭子蘸取无菌盐水少许深入尿道口内2.5～3cm,停留十余秒钟,取出前轻轻旋转采集标本。

(2)女性生殖道:在窥阴器下操作,阴道分泌物培养应收集阴道后穹窿分泌物;子宫颈分泌物培养须先擦去宫颈外口多余的分泌物后,再用细的无菌棉拭子插入宫颈管1～2cm,轻轻旋转采集标本。

2.注意事项

(1)培养淋病奈瑟菌时,应尽快送检,避免冷冻保存。

(2)不能使用防腐剂或妇科检查膏剂,否则会导致淋球菌死亡。

十一、标本运送

标本自采集后到送达检验部门的过程即标本的运送。在正确采集标本后,应尽量减少运输和保存时间,及时处理,尽快检验,时间耽搁的越少,检验结果的准确性越高。因为在标本离体后,很多因素将影响标本质量,如细胞代谢、蒸发作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、化学作用、气体扩散等,故为了缩短标本运输时间,一般医院在规划实验室的位置时需离门诊或病房较近,甚至部分检验项目已逐渐向床旁化方向发展。

标本运送是目前分析前质量管理过程中最薄弱的环节,因多数医院的标本运送均由护工来完成。由于缺乏相关专业知识,且又身兼数职,诸如打扫卫生、记账、取药、协助护理患者等,很难保证及时将标本送达检验部门。因此,对标本运送应做到专人、专业且有纪律约束,避免标本运送过程因客观、主观因素造成检测结果的不准确性。

1.专人　根据医院规模大小不同,结合科室设置特点以及标本采集量的多少,确定一至数名护士或护工(亦可为初级检验人员)专门从事标本运送工作,确保标本采集后能在第一时间送达检验部门。这样不仅使分析前质量管理得到加强,更使检验部门能尽快发出检验报告,缩短患者就诊的等候时间。在标本运送工作中切忌让患者自己送样,门诊患者自行留样如粪、尿等标本除外。

2.专业　对负责标本运送的人员,医院(尤其是临床实验室)应对其进行业务培训,内容包括各种检验标本的来源、不同检验目的对标本运送的要求、标本采集合格与否的判断、送检标本的生物危险性及其防护等。让标本运送人员清楚自己的职责和工作的重要性,力求消除由于无知而人为影响检测的准确性。

3.运送原则　标本运送过程中应密闭、防震、防漏、防污染。检验申请单与标本应同时送达,但应将检验申请单与标本分开,以免申请单被污染。一般性检验标本在采集后尽快送至检验部门,时间应控制在1h内,抑或当日不做检验也应及时送达检验部门并由检验部门对标本进行预处理及用适当的方法进行保存。急诊检验项目如血糖、电解质、抢救中的配血标本,以及一些特殊检验项目如血气分析等,应在标本采集后立即送检,这样既保证了检测结果的真实性,也为急诊医疗赢得了宝贵的时间。此外,在夏季高温或冬季低温地区,应注意防蒸发或注意保温等问题。某些特殊生化指标的标本运送方式极其重要,如胰岛素、前胰岛素、C肽等采集标本后应立即置冰盒内送检,及时在4℃分离血清,并保持冰冻至测定时为止。若进行较长距离的标本运送,一般应将标本进行预处理,如分离血清或血浆、采用特殊容器等,其运送原则是运送时间越短,运送标本温度越低,标本到达时的质量越好。但血钾例外,由于在室温下Na+,K+-ATP酶的活性低,所以从红细胞中释放钾到血浆中的效应较小,当温度低于4℃或高于30℃时,Na+,K+-ATP酶的活性增强,血钾可假性升高。

4.记录　运送过程应有记录,记录收到标本日期和时间,同时应记录标本的送检人和接收人,记录的方法可多种多样。

5.影响因素及注意事项

(1)由于血细胞的糖酵解作用,血糖以每小时5%～15%的速率降低,糖酵解产物乳酸和丙酮酸升高。

(2)由于红细胞膜通透性增加和溶血加重,红细胞内化学成分发生转移和释放,酶活性受影响,血清无机磷、钾、铁、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等升高。

(3)由于酯酶的作用,胆固醇酯因分解而减少,游离脂肪酸增加。

(4)与空气接触,pH和PO2、PCO2改变,影响结果的准确性。

(5)细菌学标本极易被污染,污染的杂菌大量繁殖抑制病原菌的生长,误导结果评价。

(6)脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌离体极易死亡,应请实验室人员协助在床旁采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置延迟检验,阳性率降低。

(7)冷藏的脑脊液标本根本不能使用。

(8)厌氧菌标本采取必须隔绝空气,混入空气的标本影响检验结果,不能使用。

十二、标本接收与不合格标本拒收及处理

1.标本接收

(1)查对检验申请单所填项目和标本是否相符。

(2)检查标本的量和外观质量,其中外观质量包括有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块、容器有无破裂等。

(3)抗凝剂使用是否与检测项目相符。

(4)核实标本采集及送检之间的时间间隔,须了解标本采集后的保存方法。对符合要求的标本,接收后立即进行检测,不符合要求的标本有权拒收并说明原因。

2.不合格标本的拒收依据及处理方法

(1)标本拒收标准:①标本标识与检验申请单填写内容不一致;②标本量太少,不足以完成检验目的所要求的检测;③抗凝标本出现凝固;④抗凝剂与血液比例不符合检验项目要求(如红细胞沉降率要求1∶4);⑤标本容器破损,标本流失或可能受污染;⑥标本采集后未及时送达实验室,又未按要求进行存放的标本。

(2)对不合格标本的处理:①及时与送检部门相关人员联系,建议其重新核实或重新取样;②对难得标本或对再次取样确有困难者则可与临床协调进行部分内容的检验,但必须在检验报告单上注明标本不合格原因,及“检验结果仅作参考”字样。

十三、标本保存

对不能及时检验的标本,如需连续收集的标本(如24h尿液)、集中检验的标本(如标本数量少,每周只做1～2次检验),必须对标本进行预处理或以适当方式保存才能减低由于存放时间过长而带来的测定误差。标本应加盖(塞)防止蒸发;保存中应注意避光,尽量隔绝空气;保存期限视标本种类及检验目的的不同而定,以保证检验结果的可靠性为原则。当前用于临床检验的标本多种多样,检验项目又有数百种之多,虽然随着自动化仪器的普及,检验效率不断提高,绝大多数检验报告当天可取,甚至1～2h即可完成检验。但对于确需保存的标本,则必须悉知其不同的理化性质、保存过程中标本成分的变化,以及对测定的干扰等因素,以便对不同标本或不同检验目的的标本在保存时加以区别对待。

1.血液标本的保存　日常检验工作中采用最多的检验标本就是血液,依检验目的不同有全血标本、血清标本、血浆标本。血液标本采集后应及时适当处理,并在合适的环境中保存,一般血液标本应首先分离血清或血浆,分离的血清或血浆常密封后存放于4℃环境中,对不能立即分离血清的标本应置入合适环境并尽快分离血清,有条件的单位可采用促凝胶试管或加有凝血酶的试管,以缩短血清分离时间。

2.尿液标本的保存　尿液是临床检验中另一大标本来源,因其留样无创、易得(穿刺尿除外),因而被许多人忽略了其采集、处理和保存对结果的影响。实际上因检验目的不同,标本采集方法亦不同,所获得尿液标本也是有区别的,如做常规检验的随机尿、做妊娠试验用的晨尿、做糖尿病监测用的餐后2h尿、穿刺尿等。其中一些标本也并非随时可取得,尤其是对少尿甚至无尿患者。因此,在把好标本质量关的同时应尽快检验或做妥善处理和保存。对于大多数试带分析的化学成分,无须添加防腐剂,只需将标本冷藏保存,在24h内完成检验即可。但如果标本中含有细菌,标本放置时间过长,可使试带法检测的蛋白质或亚硝酸盐出现假阳性。在临床应用中,若需加防腐剂进行保存,则应注意选择防腐剂的种类和用量,原则是不能干扰检测。用于沉渣分析的尿标本,应要求在2h内分析完毕。如无法完成而要保存标本,则应将标本保存在4～8℃冰箱内(加盖),但保存时间不得超过6h,因为随着时间的延长,尿中有形成分将会受pH及渗透压的影响,出现不同程度的破坏。有资料显示,将尿标本置室温(25℃)8h后,其红细胞下降约55%,白细胞下降约78%,颗粒管型下降90%,透明管型下降约72%,而结晶和细菌则明显增加。

3.其他　脑脊液标本、浆膜腔积液标本及分泌物标本等根据检验目的、项目要求给予适当保存。

十四、建立分析前阶段质量管理体系应解决的基本问题

分析前阶段质量管理工作不仅是检验工作质量管理体系的重要组成部分,也是医院医疗质量管理体系的重要组成部分,因此需要全院各有关科室人员共同参与和配合。分析前阶段的质量管理工作不仅是一个技术问题,更多的还是管理问题,因此应该纳入医院医疗质量管理体系内来解决。

1.影响分析前阶段质量管理的因素　①有关科室及人员对这项工作的理解、重视不够,责任感不强;②医院职能科室如医务、护理、门诊部等部门不能参与及协调;③每一个环节的质量管理措施制订得不完善,缺乏相应的检查、评比及考核制度及办法。

2.检验人员在这一阶段应起的作用　①宣传和指导作用:这对提高全院整体素质十分重要;②把关作用:如对标本的验收;③反馈作用:即对送检标本发生缺陷的情况及时反馈给相关科室,以便改进;④参谋作用:送检标本的缺陷主要通过检验人员才能发现,因此在制订“送检标本质量要求”及有关检验、考核办法时,检验人员应积极配合护理部等科室。

3.对检验人员的要求　①对影响分析前阶段质量的诸要素应十分熟悉,例如饮食、常用药物、溶血等产生的影响及各种标本采集的要求;②主动走出实验室,深入临床科室了解标本采集情况,进行必要的帮助和指导;③坚持原则,坚持标准,严格把关。

十五、分析前阶段质量评估的基本方法

1.根据送检标本接收时发现质量不合格及质量有缺陷的标本,计算其不合格率或缺陷率。不合格率的计算方法为:(不合格标本数/送检标本数)×100%。不合格率通常应控制在1%以下。

2.利用患者标本的检验结果,从总体上对分析前标本质量进行评估。这一方法简单,从总体上可看出标本质量的变化,也可作为分析中室内质控的一种方法。

十六、分析前质量管理应注意的问题

1.影响要素并非检验人员完全可控　就送检标本质量管理来说,需要医师、护士甚至患者的参与和相互配合,影响质量的要素并非检验人员单方面所能完全控制。

2.质量缺陷的隐蔽性　并非所有质量缺陷的标本在分析前都可以及时发现,有的缺陷是当检测结果异常而重新采集标本复查并核查原先采集标本的情况时方可发现,即使这样也并非所有缺陷的标本都能发现。

3.责任难确定性　从患者准备、标本采集直至分析前标本处理的任何一个环节发生问题,都可能影响到标本质量,甚至标本容器也可能影响到标本质量,而追查原因及责任往往存在困难。

(戴二黑　冯志山　李立新)