如何判断酸中毒代偿期和失代偿期

【病因】

1．阴离子间隙正常的代谢性酸中毒　①碳酸氢盐丢失：肾丢失，如近端肾小管酸中毒、稀释性酸中毒、原发性甲状旁腺功能亢进症等；肾外丢失，如腹泻、肠瘘、胃肠减压等。②碳酸氢盐生成障碍：远端肾小管酸中毒、应用保钾利尿药、低肾素低醛固酮血症等。③酸性物质摄入过多。

2．阴离子间隙增大的代谢性酸中毒　①无机酸排泄减少：如急、慢性肾衰竭。②有机酸生成过多：如糖尿病、禁食、酒精中毒等使酮体产生增多，休克、缺氧、烧伤严重、剧烈运动等使乳酸产生过多。③有机酸摄入过多。

【临床表现】

1．神经系统　头晕、乏力、头痛、烦躁、淡漠、定向力障碍、嗜睡、昏迷。

2．循环系统　心率加快、心音低钝、血压下降、休克。

3．呼吸系统　呼吸加快加深，出现深大呼吸。

4．消化系统　恶心、呕吐、食欲缺乏。

【诊断】

1．根据原发病的表现。

2．结合实验室检查：①HCO3－减少，CO2结合力下降。②Cl－升高或正常，如腹泻、肾小管酸中毒时Cl－升高，但当其他固定酸增加如酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中毒时，Cl－正常。③阴离子间隙升高或正常，如腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒等时阴离子间隙正常；当酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中毒时，阴离子间隙升高。

【治疗】

1．积极治疗原发病。

2．补充碱性药物。

（1）常用补碱药物：1g碳酸氢钠含HCO－3 12mmol、1g乳酸钠含HCO－3 9mmol、1g三羟甲基氨基甲烷（THAM）含HCO－3 8mmol。

（2）计算补碱量

所需补碱量（mmol/L）＝目标CO2结合力－实测CO2结合力（mmol/L）×0.3×体重（kg）

所需补碱量（mmol/L）＝碱丢失

每提高CO2结合力lvol%，每千克体重需5%碳酸氢钠0.5ml（2005），11.2%乳酸钠0.3ml，3.95%THAM lml。

3．根据原发病、起病急缓、病情轻重及脏器功能情况选择具体治疗方案。

历年考点串讲

近十年共考8题，其中临床表现及诊断4题，治疗2题。除A3、A4题型外。重点为代谢性酸中毒的诊断，一般都结合检查和治疗等综合考察。其次是药物治疗。为每年常考，题量1题左右。常考的细节有：

1．代谢性酸中毒的HCO3－减少，CO2结合力下降。Cl－升高或正常，如腹泻、肾小管酸中毒时Cl－升高，但当其他固定酸增加如酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中毒时，Cl－正常。阴离子间隙升高或正常，如腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒等时阴离子间隙正常；当酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中毒时，阴离子间隙升高。

2．所需补碱量（mmol/L）＝目标CO2结合力－实测CO2结合力（mmol/L）×0.3×体重（kg）；所需补碱量（mmol/L）＝碱丢失。每提高CO2结合力lvol%，每千克体重需5%碳酸氢钠0.5ml，11.2%乳酸钠0.3ml，3.95%THAM lml。

3．典型病例：女性，40岁，体重50kg。胃大部切除术后2d，HCO3－ 16mmol/L。