严重急性呼吸综合征主要传播途径

一、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征

急性肺损伤（ACI）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致肺等器官损伤，进而出现急性进行性呼吸衰竭。临床表现为呼吸急促、急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症，是多器官功能障碍综合征（MODS）最早出现的器官功能障碍。

【病因】

1．直接因素　对肺的直接损伤，国内以重症肺炎为主要原因，国外以胃内容物吸入占首位。

2．间接因素　败血症、严重的非胸部外伤、心肺复苏时大量输液、大面积烧伤、药品或麻醉品中毒、体外循环、尿毒症、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、肿瘤扩散、胰腺炎等。

【发病机制】　①一些致病因素对肺的直接作用。②多种炎症细胞（中性粒细胞、巨噬细胞、血小板）及释放的炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1（IL-1）等和细胞因子介导的肺炎症反应是更重要的发病机制。③ARDS的主要病理改变是广泛性肺水肿、肺泡内透明膜形成。综合作用引起弥散障碍、肺内分流、通气/血流比例失调造成严重的低氧血症和呼吸窘迫。

【临床表现】（2001、2007、2008）　ALI与ARDS多于原发病起病后5d内发生，约50%于24h内发生。

1．原发病表现　如外伤、感染、中毒等相应症状和体征。

2．进行性呼吸困难　呼吸加快是最早出现的症状。呼吸深快、用力，伴明显发绀，严重憋气，用通常的吸氧疗法不能改善，亦不能用其他原发性心肺疾病（心力衰竭、气胸等）来解释。

3．体征　早期肺部体征可无异常；后期多可闻及水泡音，有管状呼吸音。

【辅助检查】

1．血气分析　①典型改变为PaO2降低、PaCO2降低、pH升高（呼吸性碱中毒）；②肺氧合指数（PaO2/FiO2）是目前临床上诊断ARDS的必要条件。

2．X线检查　早期可正常或呈轻度间质改变，重则融合成大片状浸润阴影，可见支气管充气征。其演变过程符合肺水肿特点，快速多变，后期可出现肺间质纤维化的改变。

3．床边肺功能监测　ARDS肺顺应性降低，无效腔通气量比例增加，但无呼气流速受限。

4．血流动力学监测　仅用于与左侧心力衰竭的鉴别有困难时，置入四腔导管测定肺动脉楔压（PAWP），通常PAWP＜12mmHg，若PAWP＞18mmHg，则考虑左心衰竭。

【诊断】　根据病史、症状、体征及实验室检查诊断，血气分析是诊断的必要条件。ALI时肺氧合指数（PaO2/FiO2）≤300，ARDS时PaO2/FiO2≤200；临床上排除心源性肺水肿。

【鉴别诊断】　①肺不张；②自发性气胸；③上气道阻塞；④急性肺栓塞；⑤心源性肺水肿。

【治疗】（2001）

1．积极治疗原发病　防治ALI的原始病因、抗感染、保护胃黏膜屏障、维持呼吸道功能。

2．氧疗　高浓度给氧，多数需机械通气，以尽快提高PaO2，使PaO2≥60mmHg。

3．机械通气　应尽早进行。早期轻症无创正压通气，无效或加重行有创通气。

（1）呼气末正压（PEEP）：ARDS是应用呼气末正压最主要的适应证，但可增加肺内正压，回心血量减少，降低心排血量。应用时应注意：①补充足够血容量，血容量不足者，易出现低血压，但过量会加重肺水肿；②从低水平开始（5cmH2O），逐渐增加，一般为10～18cmH2O，争取使PaO2维持在60mmHg以上，而FiO2＜0.6。

（2）小潮气量：ARDS机械通气采用小潮气量，6～8ml/kg，将吸气压控制在30～35cmH2O，防止肺泡过度通气。可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒，pH在7.25～7.30，酸中毒重时可适当补碱。

4．糖皮质激素　对长骨或骨盆骨折、急性胰腺炎、胃内容物误吸等并发的ARDS有肯定的治疗价值。

5．其他　早期补液以晶体为宜；减轻肺水肿，在血压稳定的情况下，液体入量轻度负平衡；出血多者最好输新鲜血；此外，加强营养支持及监护。

二、呼吸支持技术

1．人工气道的建立与管理

（1）建立人工气道的目的：①解除气道梗阻；②及时清除呼吸道内分泌物；③防止误吸；④严重低氧血症和高碳酸血症时实行正压通气治疗。

（2）建立人工气道的方法：首先应保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味强求气管插管。如迅速清除呼吸道和口咽部的分泌物或异物，头后仰，托起下颌，放置口咽通气道，用简易呼吸器经面罩加压给养，必要时经口腔或鼻腔插管术等。

（3）人工气道的管理：固定好插管，防止脱落移位。详细记录插管的日期和时间、插管型号、插管外露的长度、气囊的最佳充气量等。在拔管及气囊放气前必须清除气囊上滞留物，以防止误吸、呛咳及窒息。对长期机械通气患者，需注意观察气囊有无漏气现象。每日定时口腔护理，以预防口腔病原菌所致的呼吸道感染。做好胸部物理治疗，注意环境消毒隔离。

2．机械通气机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。

三、全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征的概念

多器官功能障碍综合征（MODS）是指严重创伤（包括休克、重症胰腺炎等）、感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上器官功能失常以至衰竭的临床综合征。

全身炎症反应综合征（SIRS）是指具备以下4种临床表现中的2种或2种以上者：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90/min或PCO2＜32mmHg；③白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，其中杆状核＞0.10。

历年考点串讲

近十年共考12题，其中诊断及鉴别诊断、治疗各5题，检查2题。主要题型有A1、A3/4型题。出题重点在诊断及鉴别诊断和治疗，考查形式灵活，多结合临床表现等综合考查。另外，急性呼吸窘迫综合征动脉血气分析的应用和判断亦是考查重点。为每年必考，题量在1～3题。常考的细节有：

1．急性呼吸窘迫综合征的临床表现为呼吸急促、急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症，是多器官功能障碍综合征（MODS）最早出现的器官功能障碍。呼吸加快是最早出现的症状。

2．血气分析是诊断急性呼吸窘迫综合征的必要条件。ALI时肺氧合指数（PaO2/FiO2）≤300，ARDS时PaO2/FiO2≤200；临床上除外心源性肺水肿。

3．对急性呼吸窘迫综合征患者应尽早进行：早期，轻症患者行无创正压通气，无效或加重者行有创通气。ARDS是应用呼气末正压（PEEP）最主要的适应证。

4．糖皮质激素对长骨或骨盆骨折、急性胰腺炎、胃内容物误吸等并发的ARDS有肯定的治疗价值。

5．对急性呼吸窘迫综合征患者，早期补液以晶体为宜；为减轻肺水肿，在血压稳定的情况下，液体入量轻度负平衡；入量少于出量500～1000m1。