左心导管术检查

左心导管检查术及造影是利用心导管进行左侧心腔及大血管的造影，测定氧合、压力以及心排血量的方法。

【适应证】

左心导管检查可用于多种心脏疾病的诊断，由于其可引起一些严重并发症，是否进行检查应基于谨慎的风险收益评估。具体适应证如下。

1.瓣膜性心脏疾病，二尖瓣、主动脉瓣的功能、狭窄及反流。

2.左心室流出道梗阻性疾病。

3.左心室功能。

4.心肌病包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病。

5.冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。

6.左心室活检、电生理检查。

【禁忌证】

左心导管检查没有绝对禁忌证，其相对禁忌证包括下列几项。

1.未控制的严重高血压。

2.室性心律失常。

3.急性脑卒中。

4.严重贫血。

5.活动性消化道出血。

6.造影剂过敏。

7.急性肾衰竭。

8.急性严重的外周动脉疾病。

9.充血性心力衰竭失代偿（不能平卧）。

10.不明原因的发热性疾病或活动性感染。

11.电解质紊乱（例如低钾血症）。

12.同右心导管检查及造影。

13.严重凝血性疾病。

以上风险因素多可在检查前进行纠正，除非是急诊情况，否则均应在检查前进行纠正以降低风险。

【术前准备】

1.向患者充分交代相关风险及获益情况，签署知情同意书。建立良好的医患关系以减少焦虑情绪。

2.术前进行查体、血常规、血生化、胸部平片和心电图检查。明确患者有无胰岛素依赖型糖尿病、肾功能不全、外周血管疾病、造影剂过敏、长期使用抗凝药物等。对相关风险因素进行适当处理，如进行水化以减少造影剂肾病风险，术前预防性使用激素防止造影剂过敏。

3.术前禁食至少8h，常规进行轻度镇静。

4.药品包括消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素盐水、造影剂及抢救药品。

5.一次性器械准备，动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，注射器、左心导管、指引导丝、高压注射装置。左心室测压、左心室及主动脉造影均采用猪尾导管。冠脉及桥血管造影具有多种不同形状的导管（图1-2-1）。

图1-2-1　冠脉造影导管、猪尾导管

6.常规设备，心脏监护仪，多导生理记录仪，除颤器等。

【手术操作】

1.血管入路：多采用经股动脉，也可采用经桡动脉、肱动脉、腋动脉等途径。机械性主动脉瓣植入的患者中，左心房及左心室导管检查可经静脉途径，穿刺房间隔，进入左心房和左心室。

2.Seldinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管，给予肝素50U/kg，每延长1h追加肝素为首次量的半量。

3.在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处，进行血管造影。

4.根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并记录连续压力曲线及压力阶差。

5.根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。

6.检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血，通常需要压迫15min，加压包扎。注意穿刺动脉的末梢供血状态。

【术后处理】

1.对局部压迫止血的患者，24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及远端血管循环状况。经股动脉者，穿刺侧肢体制动24h，沙袋压迫6h，对于使用血管封堵者可降低制动时间至8h。

2.鼓励患者饮水以促进造影剂排泄。

【并发症及处理】

1.心律失常　除了心脏停搏和室颤，大多数心律失常如房早、室早均无显著临床影响，不需进一步治疗。心律失常多源于导管刺激或冠脉内注射造影剂所致，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。室性心动过速和室颤发生率约0.4%，需立即进行电转复。向右冠圆锥支快速大量注射造影剂，可影响到右心室流出道，从而使室颤发生率显著增加。缓慢型心律失常常见于向右冠注射高渗造影剂后，强力咳嗽可有助于清除造影剂，提升动脉压，从而恢复正常节律。心动过缓也可发生于迷走反射患者中，心动过缓的其他症状包括打哈欠、恶心、低血压。补液及阿托品可用于治疗迷走反射。

2.急性肺水肿或心力衰竭加重　多缘于注入造影剂的渗透作用或操作过程中输入过多液体，应终止检查并立即予以抢救治疗，包括给予吸氧、利尿药、硝酸酯类药物。

3.心脏穿孔　应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心包引流、快速补液，密切观察。若破口较大，血流动力学不能稳定应紧急外科修补。

4.栓塞　包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，其后果差异很大，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。

5.与造影剂相关的过敏反应　约1%的病人对含碘造影剂过敏，包括打喷嚏、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、显著低血压等，事实上此类反应并非真正的过敏反应，而是缘于直接的补体激活，因此可认为假过敏性反应。为减轻其反应，尽量使用非离子型低渗造影剂，对于高危患者术前给予抗过敏药物，包括糖皮质激素、H1和H2受体拮抗药，对于严重过敏者应使用肾上腺素。

6.肾功能不全　约5%的患者在接受造影剂后出现一过性血肌酐升高（＞1mg/dl）。检查前存在肾功能不全、多发性骨髓瘤、脱水或使用肾毒性药物者，风险显著升高。血肌酐往往在检查后2～3d升高，并在7d内慢慢回落至基线水平。造影剂导致的肾衰竭通常为非少尿性，但有时也需要进行透析治疗，约1%的患者可能最终需要长期透析。造影剂肾病可通过减少造影剂使用量并使用低渗造影剂进行避免。其他预防措施包括检查前后足量的水化。在肾功能不全者中使用乙酰半胱氨酸可预防肾功能恶化。

7.血管性并发症　主要为穿刺点的并发症，包括：急性血栓形成、远端栓塞、动脉夹层、假性动脉瘤形成以及出血。危险因素包括管腔较小、外周血管疾病、糖尿病、女性。血栓形成需使用肝素进行预防，远端血管搏动减弱或感觉异常时需咨询于血管外科医生。出血是最常见并发症，常形成局部血肿而无临床意义，但是无法解释的低血压及血色素降低提示腹膜后血肿形成可能，需行超声或CT检查。假性动脉瘤是严重腹股沟出血的另一个主要原因，因血肿和动脉管腔间的持续沟通而形成，表现为搏动性肿物，有时表现为收缩期杂音。通过多普勒检查可进行确诊。治疗采用保守方法，延长压迫时间或注射凝血酶。对于较大的假性动脉瘤并且和动脉交通较宽者，需行外科矫治。动静脉瘘往往较小并可自愈，对于持续扩大的动静脉瘘，在血流动力受影响之前需行外科矫治。

8.导管打结或断裂　应在X线透视下操作导管，避免盲目旋转导管。

（谢甲琦　唐发宽）