特殊类型的室性心动过速

1.多形性室性心动过速伴发于Q-T间期延长　又称尖端扭转型室性心动过速。多形性室性心动过速指心电图显示室速伴连续变化的QRS形态、节律不规则、频率>200/min,常持续10个心动周期以上。多形性室性心动过速伴发于Q-T间期延长临床分为获得性和先天性两种。其心电图表现除一般室性心动过速特征外,尚有以下特征。

(1)获得性者由一长一短间歇诱发,即长间歇后的提早搏动引起发作;先天性者由情绪、应激、β受体兴奋或心率增快至一定水平而诱发。

(2)室性心动过速发作时,QRS波群形态不断变化、节律不规则,频率>200/min,常持续10个心动周期以上。

(3)有明显的Q-T或Q-U间期延长(>0.60s),同时伴有T波增宽、平坦、高大或深倒,U波也可呈宽大多形等改变。

(4)发作多始于前一心搏的T波或U波上。

(5)每次发作时间数秒至数十秒,可自行终止,但极易复发,如不及时治疗可持续反复发作并进展为心室颤动。

(6)室性心动过速发作时可呈尖端扭转形态。其表现为QRS波群的极性及振幅呈时相性变化,每5～20个QRS波群的尖端即逐渐或突然倒转其方向,形成了围绕基线QRS波群上下扭转的形态(图3-30)。

凡可引起或增加心室肌复极延迟及不均的原因都可引起这类心律失常。常见的有严重心动过缓,如高度或完全性房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性静止等,低钾和(或)低镁、奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、三环抗抑郁药、氯喹等可以引起Q-T间期延长的药物,以及先天性Q-T延长综合征。本类室性心动过速的治疗与一般室性心动过速不同,应予重视。

2.加速性室性自主节律(非阵发性室性心动过速)　室性逸搏节律的频率很慢,为30～40/min。如果心室逸搏节律点的自律性增高并能超过窦性激动的频率,心室可以短暂地或在一段时间内由自主节律控制,形成加速性室性自主节律。其心电图表现如下。

图3-30　多形性室性心动过速伴发于Q-T间期延长

(1)心室率为55～100/min。

(2)常与窦性心律呈不完全性或完全性干扰性房室分离。

(3)窦性频率超过异位心律频率时就可发生心室夺获,异位心律被抑制。

(4)可有室性融合波(图3-31)。

图3-31　加速性室性自主心律(异位心室率88/min)

加速性室性自主节律常为短暂发作,本身很少引起严重血流动力学障碍。常见于急性心肌梗死、洋地黄过量、心肌炎、完全性房室传导阻滞等,有些人可能无心脏病证据。