本节热门考点
1．急性肾衰竭概念：急性肾衰竭主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml/d），但也可以无少尿表现。
2．急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。
3．治疗：明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。
一、分类
根据病理生理分为肾前性、肾性和肾后性。
二、急性肾小管坏死的临床表现和治疗
（一）临床表现
1．起始期
2．维持期 典型的为7～14d，许多患者出现尿少，但也有无少尿症。
（1）急性肾衰竭的全身并发症：消化、呼吸、循环、神经、血液系统症状，见慢性肾衰竭。感染是另一常见并发症。
（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱：水过多，代谢性酸中毒，高钾血症，低钠血症，低钙和高磷血症，高镁血症等。
3．恢复期
（二）治疗
1．少尿期的治疗
（1）卧床休息:所有急性肾小管坏死的患者都应卧床休息。
（2）饮食：早期应限制蛋白质，能进食者尽量利用胃肠道补充营养。
（3）维持水平衡：应严格计算24h出入水量，24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。补液适中的指标为①皮下无脱水或水肿现象。②每日体重不增加，若超过0.5kg以上，提示液体过多。③血清钠浓度正常，若偏低且无失盐基础，提示体液潴留可能。④中心静脉压为6～10cmH2O，若高于12cmH2O，提示体液过多。⑤胸部X线片血管影正常。若显示肺充血征象，提示体液潴留；⑥心率快、血压升高，呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。
（4）高钾血症的处理：最有效的方法为血液透析或腹膜透析。高钾血症在准备透析治疗前应给予急症处理。①伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠250ml静脉滴注；②10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性；③25%葡葡萄糖液500ml加胰岛素16～20U静脉滴注，促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原；④钠型或钙型离子交换树脂15～20g加入25%山梨醇100ml口服，每日3～4次。
（5）代谢性酸中毒：当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L，应给予5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，根据心功能控制滴速，对严重代谢性酸中毒应尽早做血液透析。
（6）呋塞米（速尿）和甘露醇的应用。
（7）感染：感染是少尿期主要死亡原因，常为血液、肺部、尿路、胆管等部位感染，可根据细菌培养和药敏试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素，并注意调整药物剂量。
（8）营养支持：一般能量供给按30～35kcal/（kg·d）计算（1cal=4.18J），严重高分解代谢患者则给予40kcal/（kg·d），其中以高渗葡萄糖提供约2/3热量，脂类供应1/3。
（9）血液透析或腹膜透析：紧急透析指征①急性肺水肿或充血性心力衰竭；②严重高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上，或心电图已出现明显异位心律，伴QRS波增宽。
一般透析指征：①少尿或无尿2d以上；②已出现尿毒症症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡；③高分解代谢状态；④出现体液潴留现象；⑤血pH在7.25以下，实际重碳酸氢盐在15mmol/L以下或二氧化碳结合力在13mmol/L以下；⑥BUN≥17.8mmol/L，除外肾外因素引起，或Scr≥442μmol/L；⑦对非少尿患者出现体液过多、球结膜水肿、心脏奔马律或中心静脉压高于正常，血钾5.5mmol/L以上，心电图疑有高钾图形等任何一种情况，应透析治疗。
2．多尿期治疗 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。多尿期开始即使尿量超过2500ml/d，BUN仍可继续上升，故已施行透析治疗者，此时应继续透析，直至Scr降至265μmol/L以下并稳定在此水平。
3．恢复期治疗 无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。
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