本节热门考点
1．流行病学的研究方法：观测法（描述法和分析法）、实验法、数理法。
2．疾病的流行程度：散发、暴发、流行、大爆发。
3．抽样方法：单纯随机抽样（最简单、最基本的方法）、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样。
4．样本含量的估算。
5．偏倚概念：偏倚是指在研究或推论过程中所获得的结果系统地偏离真实值。偏倚分类：选择性偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。
一、流行病学概论
（一）流行病学的定义
流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。
（二）流行病学的原理、基本原则及方法
1．原理 包括疾病与健康在人群中分布的原理、疾病的发病过程、人与环境的关系、病因推断的原则、疾病防治的原则和策略。
2．基本原则 群体原则、现场原则、对比原则及代表性原则。
3．研究方法
（1）观察法：①描述性研究，包括现况研究、筛检和生态学研究三种类型；②分析性研究：包括病例对照研究和队列研究两种类型。
（2）实验法：包括临床试验和现场试验两种类型，后者又分为个体试验和社区试验。
（3）数理法。
（三）流行病学的用途
1．描述疾病或健康状况的分布。
2．探讨病因和影响疾病流行的因素。
3．临床诊断、治疗和估计预后。
4．疾病的预防和控制。
5．疾病防治的效果评价。
二、流行病学资料的来源与疾病分布
（一）健康相关资料的来源
根据信息来源可将数据分为三类：第一类为常规的工作记录。例如住院病人的病案资料、户籍与人口资料、医疗保险资料等。第二类为各种统计报表。如人口出生报告，居民的疾病、损伤、传染病的分月、季度与年报等资料。第三类为专题科学研究工作所获得的现场调查资料或实验研究资料。
（二）疾病分布的常用测量指标
1．发病频率测量指标
（1）发病率：一定期间内，一定人群中某病新发生病例出现的频率。
（2）罹患率：某一局限范围内，短时间内的发病率。观察时间单位可以是日、周、旬或月。
（3）续发率：第一个病例发生后，在该传染病最短潜伏期和最长潜伏期之间，易感接触者中因受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的百分率。
2．患病频率测量指标
（1）患病率：现患率或流行率，指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。
（2）感染率：某时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。
感染率=（受检者中阳性人数/受检人数）×K，K=100%。
（3）残疾率：某一人群中，在一定期间内，每百（或千、万、十万）人中实际存在的残疾人数。
3．死亡频率测量指标
（1）死亡率：一定期间内，一定人群中，死于某病的频率。
（2）病死率：一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者所占的比例。
如果某病发病和病程处于稳定状态时
（3）生存率：接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访后，尚存活的病人数所占的比例。
4．残疾失能指标
（1）潜在减寿年数（PYLL）：指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。
（2）伤残调整寿命年（DALY）：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（YLL）和残疾所致的健康寿命损失年（YLD）两部分。
（三）疾病流行强度
1．散发 发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。
2．暴发 在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。
3．流行 某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。
4．大流行 有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行。
（四）疾病三间分布
疾病流行特征通过疾病在人群、时间和地区上的三间分布得以表现。
1．人群分布 人群可根据不同的自然或社会属性，如年龄、性别、民族、职业、宗教、婚姻与家庭、流动人口等进行分组或分类，不同疾病在某一属性上有其分布特点。
2．时间分布
（1）短期波动：与暴发相近，区别在于暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。
（2）季节性：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。
（3）周期性：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。
（4）长期趋势：长期变异，对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率和死亡率等的变化或他们同时发生的变化情况。
3．地区分布
（1）疾病在不同国家及同一国家内不同地区的分布。
（2）疾病的城乡分布。
（3）疾病的地区聚集性。
（4）地方性疾病。
三、常用流行病学研究方法
（一）流行病学方法分类及设计研究的基本内容
1．流行病学方法分类 观察法、实验法和数理法。
2．设计研究的基本内容 描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学和理论流行病学。
（二）描述流行病学
1．描述流行病学的概念 根据专门设计的调查所获得的资料或已有的各类资料，按照不同的地区、不同的时间和不同的人群特征分组，将疾病或健康状况的分布特点真实的展示出来，为进一步的流行病学研究提供基础资料。
2．现况研究的概念 通过对特定时点（或期间）和特定范围内人群中的有关因素与疾病或健康状况关系的描述，从而描述所研究疾病（或某种健康状况）以及有关因素在目标人群中的分布，进一步比较分析具有不同特征的暴露与非暴露组的患病情况或患病组与非患病组的暴露情况，为研究的纵向深入提供线索和病因学假设，又称横断面研究，其研究类型包括普查与抽样调查。
3．普查与抽样调查的概念
（1）普查：在特定时间对特定范围内人群中的每一成员进行的全面调查或检查。
（2）抽样调查：按一定的概率或特定的方法抽取某研究人群中有代表性的一部分人进行调查，以所得的结果估计该人群某病的患病率或某些特征的情况。
4．抽样方法
（1）单纯随机抽样：按一定的技术程序以一定的概率的抽样方法，包括抽签法、掷币法以及随机数字表法。
（2）系统抽样：按一定比例或一定间隔抽取调查单位的方法。
（3）分层抽样：将调查的总体按照不同的特征分成若干层，在每层中进行随机抽样的方法。
（4）整群抽样：从调查总体中随机抽取若干群体为抽样单位，对其中所有人进行调查的方法。
（5）多级抽样：将上述抽样方法综合运用的方法。
5．样本含量的估计
（1）影响因素：①预期现患率；②研究单位之间的变异程度；③精确度α；④检验效能1-β。
（2）计算公式：抽样调查率的样本含量计算公式。
抽样调查均数的样本含量计算公式：n=（uασ/δ）2
（三）分析流行病学
1．分析流行病学的概念及分类 选择一个特定人群，对由描述性研究提出的病因或流行因素的假设进行分析检验，是检验假设的一类研究方法。包括主要两种方法：病例对照研究和队列研究。
2．病例对照研究
（1）概念：选定患有某病或未患某病的人群，分别调查其既往暴露于某个危险因素的情况和程度，以判断暴露危险因素与某病有无关联及其关联程度的一种观察性研究方法。
（2）研究对象的选择。①病例的选择：选择病例应对患病总体有代表性，其来源主要有医院病例和人群调查或记录获得的病例，其包括新发病例、现患病例和死亡病例三种类型；②对照的选择：应足以代表产生病例的总体，包括三种类型，成组不匹配对照、成组匹配对照和个体匹配对照，但选择对照时应防止匹配过度。
（3）样本含量的估计。①样本含量的决定因素：研究因素在对照人群中的估计暴露率（p0）、相对危险度（RR）或比值比（OR）、检验显著性水平α以及检验效能（1-β）；②估计方法：包括公式计算和查表估计。
（4）资料的统计分析。①成组病例对照研究：整理为四格表、卡方检验两组暴露率差异是否有统计学意义、计算OR值估计暴露与疾病的关联强度（OR=ad/bc），其值为0到无限大正数、计算OR值可信限，
②1∶1匹配病例对照研究资料分析：OR=c/b，其余同前。
（5）优点和局限性。①优点：特别适用罕见病研究，所需样本少，易组织资源；可同时调查多因素与一种疾病的关系，可在短期内得到结果；②局限性：不适于研究暴露比例很低的因素，易产生选择偏倚、回忆偏倚，混杂因素影响较难控制，不能直接分析相对危险度，不能证实因果关系。
3．队列研究
（1）概念：选定暴露与未暴露于某种因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两组发病结局的差异，从而判断暴露因素与发病有无因果关系关联及关联大小的一种观察性研究方法。
（2）用途：检验病因假设、描述疾病自然史和评价自发预防效果。
（3）优点及局限性。①优点：适用于常见病、论证因果关系能力强、可计算暴露组和非暴露组的发病率、估计发病关联强度、所得结果真实可靠、一次调查观察多种结局、了解疾病自然史以及暴露因素作用可分等级；②局限性：不适于研究发病率很低的疾病，因失访不易收集完整资料、实施复杂、费用高以及每次只能研究一个或一组暴露因素。
（四）实验流行病学
1．概念 通过比较给予干预措施后的实验组人群与对照组人群的结局，从而判断干预措施效果的一类前瞻性研究方法。
2．基本特征 随机化、对照和干预。
分类：临床试验、现场试验（包括社区试验和个体试验）。
3．临床试验
（1）概念：按实验法原理，将试验对象随机分配为实验组和对照组，前者给予治疗措施，不给后者措施或给安慰剂，经过一段时间同等观察后评价该措施产生的效应。
（2）设计
①组成部分：研究因素、研究对象、效应指标和效应指标观察常规。
②原则：对照、随机、重复和盲法。
③评价指标：
4．筛检试验
（1）概念：筛检是运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康的人群中发现那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。筛检所用的各种手段和方法称为筛检试验。
（2）目的：①早期发现可疑患者，做到早诊断、早治疗，提高治愈率。实现疾病的二级预防；②发现高危人群，以便实施相应的干预，降低人群的发病率，实现疾病的第一级预防；③了解疾病自然史；④进行疾病监测。
（3）应用原则：①被筛检的疾病或缺陷是当地重大的卫生问题；②对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件；③对发现并确诊的患者及高危人群有条件进行有效的治疗和干预，且标准应该统一规定；④被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测量的标志；⑤了解被筛检疾病的自然史，包括从潜伏期发展到临床期的全部过程；⑥筛检试验必须要快速、简便、经济、可靠、安全、有效及易为群众接受；⑦有保证筛检计划顺利完成的人力、物力、财力和良好的社会环境条件；⑧有连续而完整的筛检计划，能按计划定期进行；⑨要考虑整个筛检、诊断和治疗的成本和收益问题；⑩筛检计划应能为目标人群接受，有益无害，尊重个人的隐私权，制定保密措施，公正、公平、合理地对待每一个社会成员。
（4）效果评价：除考虑安全可靠、简便快速及经济可行外，还要考虑其科学性，即该方法对疾病进行诊断的真实性和价值，具体与标准诊断方法即“金标准”进行比较。
①评价的步骤：确定金标准（目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有病或无病实际情况的诊断方法称为金标准）；选择研究对象；确定样本含量；盲法同步测试；整理分析资料；质量控制。
②评价的指标：评价主要从真实性、可靠性和收益三方面进行。
真实性是指测量值与实际值（金标准的测量值）符合的程度，即正确地判定受试者有病与无病的能力。评价试验真实性的指标有灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、约登指数和粗一致性。
灵敏度：指金标准确诊的病例中被评试验判断为阳性者所占的百分比。
特异度：指金标准确诊的非病例中被评试验判断为阴性者所占的百分比。
假阳性率：指金标准确诊的非病例中被评试验错判为阳性者所占的百分比。
假阴性率：指金标准确诊的病例中被评试验错判为阴性者所占的百分比。
约登指数：是灵敏度和特异度之和减去1。
粗一致性：是试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试人数的百分比。
可靠性：亦称信度或重复性、精确性，是指一项试验在相同条件下重复检测获得相同结果的稳定程度。评价试验可靠性的指标如下。
符合率：适用于做定性测定试验的可靠性的分析。它是两次检测结果相同的人数占受试者总数的百分比。
Kappa值：适用于定性资料的可靠性分析，该值表示不同观察者对同一批结果的判定和同一观察者在不同情况下对同一批结果的判定的一致程度。
评价试验的收益：试验收益的评价可从个体效益和社会效益的生物学、社会经济学效益等方面进行评价。间接反应试验收益的主要指标有：
预测值：表示试验结果判断正确的概率，它表明试验结果的实际临床意义。包括：阳性预测值指试验结果阳性人数中真阳性人数所占的比例；阴性预测值指试验结果阴性人数中真阴性人数所占的比例。
似然比：指患者中某种试验结果出现的概率与非患者中该试验结果出现的概率之比。阳性似然比是试验结果真阳性率与假阳性率之比，说明患者中出现某种试验结果阳性的概率是非患者的多少倍；阴性似然比是试验结果假阴性率与真阴性率之比，说明患者中出现某种试验结果阴性的概率是非患者的多少倍。
四、公共卫生监测与疾病暴发的调查
1．公共卫生监测
（1）定义：公共卫生监测是指长期、连续、系统地收集疾病和健康状况及其影响因素和卫生问题的资料，经过分析、解释后及时反馈和利用卫生信息的过程，以便采取干预措施并评价其效果。
（2）目的：①了解疾病模式，确定主要公共卫生问题；②发现异常情况，查明原因、采取干预措施；③预测疾病流行，估计卫生服务需求；④确定危险因素和高危人群，制定预防措施；⑤评价干预效果。
（3）公共卫生监测的种类
①传染病监测
监测的传染病种类：世界卫生组织规定的国际监测传染病为流行性感冒、脊髓灰质炎、疟疾、流行性斑疹伤寒和回归热5种。我国根据具体情况又增加了登革热，共规定6种国际监测传染病。
传染病监测的内容：包括收集人口学资料；传染病的感染、发病和死亡及其分布；首发病例的个案调查；传染源调查；新发传染病病原体、传播途径和易感人群的确定，人群、有关动物的血清学检测；监测传染病的回顾性调查；有关动物、病媒昆虫、食品、饮用水和环境因素调查；消毒、除鼠、除虫、预防接种的效果观察与评价；国内外监测传染病疫情的收集、整理、分析和传递；对监测对象开展健康检查和对监测传染病病人、疑似病人、密切接触者的管理。
②非传染病监测：随着疾病谱的改变，疾病监测的范围扩大到非传染病，病种很多，如恶性肿瘤、心脑血管病、职业病和出生缺陷等。
③其他公共卫生监测：包括环境监测、营养监测、生育健康监测、药物不良反应监测和计划生育监测等。为了达到特定的公共卫生目标，可以开展各种内容的监测工作。
（4）程序
①收集资料：监测资料的来源是多渠道的，可以根据监测的特定目标来收集。
②分析资料：实际上就是把原始资料加工成有价值的信息的过程。
③反馈信息：信息的反馈分为纵向和横向两个方向。纵向包括向上反馈给卫生行政部门，向下反馈给下级监测机构；横向包括反馈给有关的医疗卫生机构、科研单位以及社区。
④利用信息：充分利用信息是疾病监测的最终目的。
（5）监测系统的评价
①健康事件的公共卫生学重要性：评价监测系统首先要描述受到监测的健康事件的公共卫生学重要。测量健康事件公共卫生学重要性的参数包括所有病例数、发病率和患病率、严重性指标、丧失生产能力的指标等。
②对监测系统的描述：对监测系统进行描述需要列出系统的目的；描述被监测的健康事件并阐明其定义；描述系统的组成部分及其运转过程并为系统绘制流程图。
③确定一个监测系统是否具有实用性：可通过能否对下列中的一个或多个问题给予满意回答来反映：疾病发生时能否探测其趋势及变化；能否探测流行；能否对所监测的卫生问题的发病率和死亡率提出量的估计；能否引发流行病学研究以达到控制和预防的目的；能否检出疾病发生的危险因素；能否评价控制措施的效果；能否提高卫生服务人员（他们同时也是监测系统成员）的临床实践水平。
④监测系统应具有如下属性：简单性、灵活性、可接受性、敏感性、预期阳性值代表性和及时性。
⑤对操作监测系统资源的描述：重点应放在直接需要的资源上，即“直接消费”，包括人力和财力资源。
（6）监测数据对监测系统进行评价后应做出总结和建议。
2．疾病监测
（1）概念：疾病监测是长期地、连续地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施。
（2）我国主要的疾病监测方法有以下几种。
①被动监测：下级单位常规向上级机构报告监测数据和资料，而上级单位被动接受。
②主动监测：根据特殊需要，上级单位亲自调查收集资料，或者要求下级单位尽力去收集某方面的资料。
③常规报告：要求报告病种多，覆盖全国，主要由基层人员来开展工作，漏报率高和监测质量低是不可避免的。
④哨点监测：根据流行特点由设在全国各地的上百个监测哨点对高危人群进行定点、定时、定量的检测，由此可以大致了解感染状况和变化趋势。哨点监测有耗费低、效率高的特点。
（3）我国疾病监测体系自1978年开始，我国陆续建立了流感、乙型脑炎、流脑、副霍乱、流行性出血热、鼠疫、钩端螺旋体病等单病种的监测系统。1980年，在我国建立了长期综合疾病监测系统。
3．疾病暴发的调查与分析
（1）初步调查。①了解疫情：临床表现、流行特征。②做初步诊断：可能是什么病、暴发可能的原因。③提出紧急措施：控制疾病。
（2）深入调查：询问、现在观察、病原学调查、收集有关资料。
（3）整理资料：流行特征、流行因素、平均潜伏期的计算、病人的临床症状与病理、现场资料、检验结果。
（4）分析资料：是什么病、什么原因引起的、怎么传播的。
（5）制定措施。
（6）总结报告。
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