一、护士值班、交接班制度
(一)护士值班制度
1.单独值班护士应为注册护士,新来院护士和进修护士经培训、临床带教、考核及审核合格者方可单独值班,未取得执业证书的护士一律不准单独值班。
2.各护理单元依据科室患者数量、病情危重程度以及护士在位情况,执行三班或二班轮流值班制,值班人员必须精力集中、坚守岗位、履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时地进行,认真完成各项护理文书的书写工作。
3.值班护士按要求巡视病房,对患者高度负责,密切掌握病情变化,发现异常及时通知医生。
4.未经交接班,值班护士不得擅自离开岗位,以确保诊疗、护理工作的连续性。
5.值班护士负责完成新入院患者的收治及一切处置工作,并参加病区内危重患者的抢救工作。
6.值班护士必须认真执行查对制度,防止差错、事故,并负责指导进修、实习以及助理护士的工作。
7.值班护士负责对病区环境、探视人员及陪伴人员进行管理,遇有重要或异常情况应及时通知医生或向上级报告。
8.值班护士必须在交班前完成本班各项治疗、护理工作,下班前写好交班报告及各项护理记录,整理好用过的物品,保持治疗室、护士站、多功能治疗车清洁,并为下一班做好必要的准备。遇有特殊情况,必须详细交代。
9.严格执行病房值班制度,无特殊情况不得随意换班,如遇特殊情况必须经护士长同意,并在排班表上标明。
(二)护士交接班制度
1.正常工作日时间,病区每日8:00集体交接班,参加人员必须按规定着装,严肃认真,思想集中,交班护士应声音洪亮、口齿清楚,熟练地报告住院患者流动情况及病情变化。
2.交班前,值班护士应检查各项工作完成情况,防止错误或遗漏。
3.交班护士报告值班期间病房总体情况,详细报告出院、死亡、转科、入院、分娩、危重、手术、预手术以及患者病情变化与相关护理等有关事项。
4.对危重、一级护理、手术、新入院及病情有特殊变化的患者进行床旁交接班,主要交接患者病情、各种管路、皮肤等情况。
5.在接班护士未到或未交接清楚前,交班护士不得离岗。交接班时发现问题由交班护士负责,接班后发现问题,应由接班护士负责。
6.接班护士应提前15min到岗,做好接班准备,着装整齐、精神饱满地参加交班,精力集中,认真听取交班内容。
7.毒、麻、限、剧药应当面交接清楚并签字。
二、患者入院、出院、转科及交接制度
(一)患者入院制度
1.患者须持门诊或急诊医生签写的病案首页,到住院处按规定办理入院手续,由住院处工作人员护送至病房,危重患者应由急诊科护士或医生护送至病房。
2.病区护士接到患者入院通知后,不得以任何理由推诿,应及时准备床单位及用物,对急症手术或危重患者须立即做好抢救准备。
3.患者到病区后先送入病房,由病区护士办理相关手续,填写床位一览表及床头牌,详细向患者介绍病室环境与有关住院制度,住院期间的权利与义务。护士应了解患者病情、心理状态及生活习惯等,及时测量体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)、体重并做好记录。
4.安置患者后,护士应尽快通知医生。急、危重患者应在接到入院通知后立即通知医生,及时进行检诊、治疗。
(二)患者出院制度
1.由医生根据病情提前一天下达出院医嘱(特殊情况可开当日出院医嘱),护士将出院日期及流程预先通知患者及家属。
2.辅班护士整理病历,并送至核算室结算。
3.出院当日停止一切治疗处置,辅班护士书写交班报告。
4.患者结账后,协助其整理物品,收回、清点医院用物,将出院小结或出院诊断证明书交给患者。
5.仔细做好出院指导并征求患者对科室的意见,热情将患者送至病区门口。
6.注销出院患者各种治疗及有关卡片,做好床单位的终末消毒。
7.对于病情不允许出院,但患者或家属自动要求出院者,应耐心劝阻,如说服无效,由患者或家属签字。应出院而不愿出院者,除进行说服外,必要时通知家属或所在单位接回,或由医院在征得家属与单位同意后送回。
(三)患者转科及交接制度
1.转出通知:患者转出时,护士应提前通知相关科室做好接诊准备,告知患者姓名、病案号、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。
2.转出前准备:评估患者意识状态、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量、引流量等并记录;根据病情建立静脉通路、准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等;通知电梯等候;将患者私人物品交其家属。
3.转出科室护士需携带患者病历及有关检查与就诊资料,陪送患者至转入科室,并向转入科室护士交接患者病情及有关事项,做好交接记录。
4.转运:不能活动的患者用平车或轮椅,不宜搬动的患者直接用病床转运;危重患者由主管医生及护士共同护送患者至转入科室;转运途中密切观察病情变化,保持呼吸道通畅及氧气供给,途中保持各管路固定牢固、在位、通畅。
5.转入科室护士或护士长接到患者转科通知时,问清患者的姓名、病案号、年龄、目前病情、诊断及需准备的护理用品,如心电监护仪、氧气装置、负压吸引装置、呼吸机、除颤仪、微量泵等。按需求做好接收患者的各项准备工作,所需物品呈备用状态。
6.交接双方共同完成交接工作,责任共担。
(1)平稳搬运患者至病床上,如病情变化不宜搬动者应在转运床上进行抢救。
(2)根据病情安置患者体位,需要约束时,告知患者家属签署知情同意书。
(3)连接心电监护仪、测量生命体征、血氧饱和度,共同观察交接。
(4)根据病情及时实施各种抢救措施,如清除呼吸道分泌物、吸氧、使用呼吸机等。
(5)交接内容包括姓名、性别、年龄、诊断、生命体征;管道是否在位、通畅,引流液的量、颜色及性状等情况;静脉输液穿刺的种类、用药情况,深静脉导管或PICC穿刺时间、留置深度、敷料更换时间等;交接皮肤情况,对于已经发生压疮的患者应注明压疮部位、创面大小、分期、深度、有无分泌物及肉芽生长情况;对术后患者交接切口局部皮肤有无红肿、分泌物及伤口敷料情况以及患者意识、药物过敏史、饮食、术后镇痛方式等;详细交接病历、特殊检查资料及药品等。
(6)由转出科室护士负责填写交班内容,双方确认后在患者转出交接本上签字,之后出现任何问题由接收护士承担责任。如遇交接过程中双方有争议,接收护士应立即提出,针对具体情况做好记录,并逐级按程序进行上报。
7.患者转科交接身份识别
(1)转科交接登记的范围:普通病房之间、手术室与病房之间、产房与普通病房、重症监护(包括各专科监护病房)与普通病房之间,患者交接需要进行交接登记。
(2)交接环节患者的身份识别
①患者在普通病房之间、手术室与病房之间、产房与普通病房之间、重症监护(包括各专科监护病房)与普通病房之间交接时,身份核对用腕带信息中姓名、病案号两项作为识别标志。出生日期、性别、年龄、住址、入院日期、电话号码可以作为患者身份识别的补充信息,床号、房间号不可以作为患者的身份识别码。
②意识不清、语言交流障碍、镇静期间的住院患者,由陪护人员陈述核对身份,并由腕带信息识别患者身份。
三、医嘱制度
1.执行医嘱应准确无误,医生下达医嘱应做到“六必须”
(1)必须规范、清楚、标准。
(2)药名、剂量、浓度必须准确。
(3)药品给予时间和用法必须明确。
(4)必须具有签名,实习医生无带教老师签名视为无效。
(5)患者姓名、床号、病案号必须相符。
(6)医生必须及时、有计划地下达医嘱,正常情况下,长期医嘱在10:00前、15:00前下达,以免延误治疗。
2.护士转抄医嘱要实行对、抄、勾、对
(1)对:医嘱对病案号、床号、姓名是否相符。
(2)抄:将医嘱转抄打印于执行单和医嘱记录单。
(3)勾:执行完每一项医嘱,在医嘱本上记以红勾(长期医嘱执行完毕)、铅笔勾(临时医嘱执行完毕)、蓝笔勾(医嘱转抄完毕)。
(4)对:做完每一项医嘱都要再次核对1次,注意是否转抄无误。
3.两人核对制度。医嘱转抄必须经第二人核对后方可执行。每一项医嘱须经两人核对签名后生效,实习护士核对的医嘱未经带教老师核对签名无效。
4.坚决不执行“电话医嘱”。一般情况下不执行“口头医嘱”,在抢救或手术过程中等特殊情况下必须执行时,要做到“听、问、看、补”,即听清医嘱、听后再询问并复述一遍、看清药品、及时补记。执行口头医嘱时必须得到医生确认后,经两人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿及外包装。事后督促医生及时补开书面医嘱,待医嘱补齐后再次核对。执行口头医嘱必须包括以下3个步骤。
(1)记录:护士或其他接听口头医嘱的工作人员首先将医生的信息用书面的方式记录下来。
(2)复述:大声复述一遍所记录的口头医嘱内容。
(3)确认:得到医生确认所复述的内容无误后,方可执行医嘱。
5.临时医嘱执行方法是医师下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真复查,督促有关人员15min内执行,处理医嘱后打印出各项执行单;督促医生及执行人员查对并签字;处理医嘱要求认真、准确、及时。
6.长期必要时医嘱执行方法是执行前看医嘱记录单上有无此医嘱,再看临时医嘱一栏上最后1次的执行时间,符合医嘱要求时间方可执行。执行后,立即记录于临时医嘱上。
7.未执行的备用医嘱,要交接清楚并做好记录。
8.手术、分娩、转科、出院或死亡后,对照医嘱检查治疗单、服药单、饮食单是否注销,转床患者检查是否更换床位号。
9.各班医嘱应做到“勤查”。接班后应检查上一班医嘱是否处理完善;值班期间随时查看医生工作站或医嘱本有无新开医嘱;交班前再次检查本班医嘱是否处理无误。
10.严格按照医嘱的内容与时间执行,不得擅自更改,发现医嘱不合理、不准确时,必须向有关医生提出,予以更改。必要时向护士长、科主任报告。
11.医嘱执行后,要观察治疗效果与不良反应,必要时进行记录并及时与医生联系。
12.打印的电子医嘱文本按规定保留3年。
13.执行医嘱前、中、后,护士必须认真阅读医嘱内容,并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间。护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱,并签名。
14.无医嘱时,护士不得擅自对患者给予处置。但在危急情况下,医生未到达时,可给予必要的急救处理,如建立输液通道、吸氧等,并做好记录,及时报告。
四、查对制度
(一)给药查对
1.给药必须严格执行“三查七对/九对”程序,以确保正确的药物给予正确的患者
(1)三查:给药前、给药中、给药后查对。
(2)七对/九对:姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、方法/再加有效期、配伍禁忌。
2.配制前检查药品的质量,有无变质、变色、浑浊、絮状物、容器裂痕、有效期和批号,标签模糊不清或缺损勿使用。
3.配制后检查药品的性状有无浑浊、絮状物、沉淀。
4.使用和清点药品时,要检查药品标签,瓶盖及药瓶有无松动与裂缝,安瓿有无裂痕,药袋有无破损及漏液,任何一项不符合标准均不得使用。
5.药品使用
(1)确认身份。
(2)询问有无过敏史。
(3)核对过敏试验结果。
(4)对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行。
(5)药品标签及腕带条码双重核对后给药。
(6)毒、麻、限、剧药在使用后要保留安瓿备查,并进行登记。
(二)医嘱查对
1.医生下达医嘱后要及时通知值班护士,交接医嘱要做到“交的清楚,接的明白”,医嘱执行后护士应签全名及执行时间。
2.两人核对制度。医嘱转抄必须经第二人核对后方可执行,每一项医嘱须经两人核对签名后生效,实习护士核对的医嘱未经带教老师核对,签名无效。
3.严格执行医嘱查对制度,做到“四坚持”。坚持执行转抄医嘱认真仔细,坚持每班查对医嘱,查对者要在医嘱单上签全名,坚持每周总查对一次(含医嘱记录单和各种执行单),坚持安全登记,及时上报并认真总结。
4.长期医嘱应定期整理,整理后的医嘱需两人核对后方可执行。
(三)输血查对
1.取血液时
(1)检查血袋上的采血日期、有效期,血制品有无凝块、变色,血袋有无破损,封口是否严密。
(2)血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。
(3)有以上任何一种不符者,应立即将血液退回血库。
2.输血前必须经两人核对,核对无误后在交叉配血单上签执行者和协助者的全名。
(1)交叉配血单上受血者的姓名、病历号是否与住院首页相符。
(2)交叉配血单上受血者的姓名、病历号、血型是否与血袋上的标签相符。
(3)交叉配血单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。
(4)交叉配血单上受血者的血型是否与血型检查报告单上的血型相符。
(5)交叉配血单上受血者和供血者的血型是否相符。
(6)由两位医务人员到患者病床前核对患者身份和血型。
(7)有以上任何疑问之一,不得执行输血。
(四)手术查对
1.手术室人员接患者时,要查对病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药、病历及影像资料。
2.手术前,再次查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,按要求摆好体位。
3.凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后经两人清点纱布、纱垫、纱(棉)球、器械、缝合针和线轴数。
4.凡手术留取的标本,应及时登记,查对科别、姓名、床号、部位、标本名称,查对无误后送病理科。
5.手术用的一切无菌物品需查对灭菌效果指示剂,证明已达到灭菌指标后方可使用。
6.手术室用药与输血应按临床科室要求进行查对。
(五)检验/病理标本查对
1.根据医嘱书写或打印检验病理标签,并将标签贴在相关指定的试管/容器上。
2.抽血/病理标本放入容器前确认患者身份。
3.检验科/病理科接收标本时,需有签收记录。
(六)饮食查对制度
1.营养科分发饭菜时,护士核对饮食的种类是否符合饮食医嘱。
2.特殊治疗饮食、检查饮食,应核对清楚。
(七)供应室查对
1.发放器械及各类无菌包时,查对名称、数量及失效期。
2.回收器械及各类无菌包时,查对与物品是否相符、器械的质量及清洁处理情况。
五、消毒隔离制度
1.医院成立感染管理委员会,制定预防感染的制度及措施,感染控制科负责检查、督促科室感染监测落实执行情况,定期分析并对科室进行考评。当发生院内感染时,及时寻找原因,采取有力措施加以控制。
2.建立严格的清洁卫生及消毒灭菌制度,保持室内外卫生。每日定时以湿式打扫清洁环境平面及地面,如被血液、体液等污染,则要用消毒液擦拭消毒。所有清洁工具均要严格分区使用,用后分别清洗并晾晒,特别是手术室、监护病房、治疗室、抢救室、换药室及其他高危区,更要有严格的清洁消毒措施。在按时做好清洁卫生之外,每日还须定时进行空气消毒。
3.无菌操作时严格遵守无菌操作规则。无菌物品与污染物品应分开放置、固定位置,按规定时间消毒,并注明失效期。
4.各科室需有流水洗手及手消毒的设备。在接触患者前后,进行无菌操作前,戴口罩和穿脱隔离衣前后,进入和离开隔离病房、ICU等重点部门时或接触污染物品后,按规定洗手、消毒。
5.各类污染物品必须清洗干净,由供应室集中进行高压消毒。
6.治疗室、换药室紫外线空气消毒1/d并登记,每月空气培养1次。
7.加强对工作服、口罩及帽子的管理,勤换勤洗,保持清洁。
8.治疗室明确区分无菌区、清洁区及相对污染区,消毒物品必须注明消毒日期及使用期限。
9.配制各种消毒液比例准确,保证有效浓度,并注意其影响因素。消毒液每日更换,对各消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。
10.接触患者的物品均要按消毒-清洗-消毒/灭菌的程序处理。污染衣被应集中置于指定地点,按时送洗,不得在病室内清点。病室内各类污物以有盖容器盛装,经专门的通道运出。污物桶、垃圾桶、痰盂等应及时倾倒,每日消毒。用后的一次性用品进行毁形和无害化处理。
11.运送患者的推车及担架每周清洗消毒1次,有污染时随时清洗消毒。
12.严格执行探视制度,控制探视人员,减少交叉感染,并利用多种形式向患者及探视人员进行卫生宣教与健康教育。
13.患者出院后应对床单位进行终末消毒,特殊感染患者的用物按规定进行严格消毒处理。
六、抢救制度
1.各临床科室设有抢救室。抢救室内必须备有齐全完好的急救器材、仪器、药品等,各项物品做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修),“三及时”(及时检查、及时消毒、及时补充),保持备用状态。
2.急救车内物品定位、定量放置,每日清点(使用一次性用锁,每周清点)。
3.科室必须人人熟练掌握抢救知识,熟悉抢救器材的使用方法以及药品的作用。
4.抢救工作由科主任、主管医生、护士长负责组织安排人力、物力及制定抢救方案,及时组织抢救,必要时按要求上报。
5.参加抢救的人员必须分工明确,密切配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行有关制度与操作规程。医生到来之前,护理人员可根据病情采取必要的紧急抢救措施,如吸氧、吸痰、徒手心肺复苏等。
6.严密观察患者病情,认真执行医嘱,严格执行查对制度,口头医嘱要经核实后才能执行,所有药品的空安瓿在抢救结束后须经两人核对后方可丢弃。
7.患者在危急情况下,应就地抢救,待病情稳定后方可移动。抢救期间详细做好抢救记录,仔细交接班。
8.及时与患者家属及单位取得联系。
9.抢救结束后,抢救物品、药品、器械用后及时清理、消毒、补充,以备再用,患者离开抢救室后,应做好抢救室的终末消毒。
附:抢救车封闭管理规定
(1)各科室根据本科抢救车使用频率情况,使用一次性锁对抢救车进行封闭管理。
(2)抢救车必须经清点、检查处于完好备用状态方可进行封车。
(3)每日由专人检查抢救车封闭情况,一次性锁是否处于完好状态,并记录签字。
(4)抢救车封闭周期不得超过1个月。每周必须开封、清点、检查车内药品、物品数量、有效期及完好状态后再封闭。
(5)抢救车一旦开启使用后,应由专人重新清点、补充抢救物品、药品后再封闭,保证抢救车内药品、物品的数量准确及完好备用。
(6)护士长每月对抢救车封闭、检查和清点情况进行抽查,发现问题应及时整改并记录。
七、药品管理制度
(一)基数药管理与存放要求
1.根据专科疾病特点和需要确定基数药品种类,包括:口服药、注射药、外用药、抢救药和毒麻药等。
2.病房内基数药品应指定专人管理,负责领药、退药和保管工作。
3.设立专用清点本,每日清点记录并有签名,检查药品数量和质量,防止积压、变质,如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时,应立即停止使用,并重新领取补齐基数。
4.病房内所有基数药品,只能供住院患者按医嘱使用,其他人员不得私自取用。
5.基数药使用后要及时从药房领取补充,保证使用。患者剩余用药不得放入基数药中再次使用。
6.无外包装的口服药,从领取时日起在病房口服药瓶中保存最长1年时间(以自然年为1周期),确保药品在有效期之内。口服药有效期标识贴在标签正上方,药瓶颈部下缘。
7.定期与药房核对,并根据临床需要增减基数药的种类和数量。
8.基数药分类存放在药柜中保存,药柜保持清洁、整齐、干燥。
9.内服药与外用药分开放置,静脉用药与口服药品分开放置,外观相似、药名相近的药品分开放置,同种药品但不同规格的分开放置。按有效期时限的先后有计划地使用,定期检查,防止过期和浪费。
10.药品标签规范、完整、清晰、标识明显,注明药名、浓度或剂量、数量,如有标签脱落或辨认不清应及时更改。口服药(口服片剂、胶囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等)和注射针剂为蓝框标签,肌肉松弛药与细胞毒化等药品为蓝框红字标签;剧毒药为黑框标签。
11.每日清点并检查药品质量,凡药品名称不清、破损、沉淀、浑浊、变色、过期等现象或标签不清及涂改者,不得使用。
12.患者的贵重药品及专用药物,单独存放并注明床号、姓名,因出院、死亡或其他原因停用时及时退药。
13.抢救药放在抢救车内,保证随时取用,用后及时补充,便于紧急时使用。每日清点记录并有签名。封闭管理的抢救车按照《抢救车封闭管理规定》进行清点签字。
(二)特殊药品存放与使用要求
1.易氧化和需要避光的药物应放在阴凉处避光保存,如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。
2.易燃、易爆的药品或制剂放置在阴凉处,远离明火,加锁保存,如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。
3.需要冷藏的药品(如:胰岛素、疫苗、皮试液、肝素等)要放在冰箱冷藏室内,以保证药效。
4.高浓度电解质的贮存要求
(1)10%氯化钾注射液必须单独贮存在固定的地方并用醒目标识。
(2)10%氯化钠注射液必须单独贮存在固定的地方并用醒目标识。
(3)除ICU外,所有病区不能贮存25%硫酸镁注射液。
5.氯化钾的使用和管理
(1)口服或经鼻胃管给予氯化钾,仍被认为是首选的给药途径。
(2)静脉补钾浓度、速度和每日总量如下。
①氯化钾静脉给药浓度 <40mmol/L(相当于氯化钾3g)。
②氯化钾静脉给药速度 <20mmol/h(相当于含0.3%氯化钾溶液500ml)。
③每日静脉输入氯化钾总量 40～80mmol,相当于氯化钾3～6g。
④见尿补钾,一般尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。
(3)注意观察低钾血症和高钾血症的临床表现
①低钾血症:血清K+浓度<3.5mmol/L。轻度低钾时K+浓度为3.0～3.5mmol/L;中度低钾时K+浓度为2.5～3.0mmol/L,伴恶心、呕吐、肌无力、易激怒、嗜睡、抑郁;重度低钾时K+浓度为<2.5mmol/L,伴无力、心律不齐、平滑肌麻痹、呼吸衰竭、精神异常、肠梗阻、横纹肌溶解。
②高钾血症:K+浓度>5.5mmol/L,四肢麻木无力、刺痛感、房室阻滞、QRS增宽超过25%。
(4)监测及处理要点
①患者一旦发生血K+浓度>5.5mmol/L和(或)出现高钾血症的临床表现,立即停止输入含钾液体并报告医生。
②每隔2h检查外周静脉穿刺点有无液体渗出。
③氯化钾静脉滴注后,常发生静脉炎,尤其是在输注速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生静脉炎,应停止该部位滴注并局部热敷。
④如患者主诉注射部位疼痛严重,应告知医生,减慢滴速或降低浓度。
(三)胰岛素保存及使用规定
1.未开启的胰岛素放冰箱冷藏室保存。
2.胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间,在未被污染的情况下使用有效期为4周。
3.胰岛素开启后可在室温下(不超过25℃)存放。若存放于冰箱冷藏室,需在室温环境中放置30～60min再进行注射使用。
4.使用时查看有效期和开启日期,任何一项过期均不得使用。
(四)贵重药品管理
1.贵重药品应单独存放并加锁保存。
2.每班清点交接。
3.患者停药后要及时退药。
(五)毒麻药管理规定
1.病房毒麻药只能供住院患者按医嘱使用,其他人员不得私自取用、借用。
2.存放于保险柜中,专人管理,钥匙随身携带。
3.毒麻药按需保持一定基数。用后保留其空安瓿备查、登记并由医师开具处方,及时补充。
4.毒麻药应使用原包装盒或现用的硬盒盖正面中央位置粘贴红标签,注明药品名称、剂量和数量,瓶签模糊立即更换。无瓶签或内容物可疑者,须经药房药剂师检验后退回更新后方可使用。
5.护士每班交接时,交接双方须将毒麻药品、麻醉药品、精神药品登记本上,药物名称、数目与药品进行核对、当面清点并签全名,交接登记时间要连续,交接班后出现问题由接班护士负责。
6.医生开具医嘱和毒麻药专用处方,护士见医嘱后给患者使用,使用后保留空安瓿,待补充后交还针剂药房。
7.设有专用毒麻药登记本,每班交接清楚,交接时必须双方当面清点并签全名,每次交接之间时间要连续,交接班后出现问题由接班护士负责。
8.在毒麻药登记本上记录患者姓名、床号、药名、剂量、日期、时间,并签字。
9.治疗班护士持医生处方到药房请领,补充基数后在毒麻药登记本上进行记录。
(六)药品请领要求
1.科室治疗班护士每日生成诊疗和药品执行项目,节假日生成多日药品执行项目。
2.执行项目生成之后,药房自动打印出双份单据,药房将复印件交于病房。
3.送药人员将药物送于病房,护士进行查对,避免差错。
4.请领的药品按规定分类保管,及时补充基数药物,做好登记。
5.停医嘱后,多余药物应及时退回药房。
6.夜间领药需使用临时借药单,项目填写齐全,请领护士签全名。
7.领取口服药要求如下
(1)药师/护士取药前要洗手,使用药勺清点数量,不能用手直接接触药片。
(2)认真核对药物,发现问题及时向药剂师咨询。
(3)将药车妥善保管。
(七)发药及用药要求
1.按医嘱规定的时间给药,严格执行药物“现用现配”原则。
2.给药时严格执行“三查七对”,准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、剂量,请患者自己说出姓名,意识障碍、昏迷患者请家属或陪护说出患者姓名。
3.口服药做到发药到口,及时收回空药杯。
4.注射及静脉药物应在抽好药物的注射器上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量。
5.用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等不良反应要立即停用,并通知医生,必要时做好记录、封存及检验等工作。
6.做好用药知识的健康宣教,患者应知道药物名称、作用及注意事项,掌握正确的用药方法。
八、护理文书书写规范
(一)书写要求
护理文书是对患者住院期间病情观察和护理过程的客观记录。包括:体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单、交班报告等。护理文书书写应符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求。实习护士书写的护理文书应由带教老师审阅、签名。
1.体温单 体温单用于记录患者的生命体征及有关情况等,内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病案号(ID号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、液体出入量、体重、住院周数等。体温单的填写应真实、及时、规范、项目齐全。测体温时若患者不在,返回后要补测并填写。原则上每页记录完整后打印,如因手术、会诊或医生查房需要及时打印。
2.医嘱单 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病案号(ID号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
药敏皮试医嘱,以(+)或(-)表示皮试结果,执行后必须有协助判断者/操作者,双人签字;抽血交叉医嘱,执行前、后必须双人核对,并双人签字。
医嘱单的书写应内容准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达日期、时间、具体到分钟。医嘱单由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样,并签名、注明时间。
3.护理记录单 护理记录应根据专科的护理特点书写,内容包括患者姓名、科别、住院病案号(ID号)、床位号、页码、记录日期和时间、液体出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等,以及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
护理记录单的记录原则为写你所做的,做你所写的,记患者陈述的,写你观察到的最新资料;书写要准确、及时、完整、规范、简短扼要;记录的内容须真实、客观准确,排除主观、偏见的资料,记录的重点内容要能反映病情变化与治疗护理过程,具有连续性,能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。
书写要文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,无错别字或错词。书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24h制记录,记录时间应当具体到分钟。
书写人员必须是注册护士,书写内容与其他病历资料有机结合,互相统一,避免重复和矛盾。若为电子病历,书写规范同上,满页打印后应有手写签名确认,并签写全名。
根据医嘱的护理等级分别使用一般护理记录单、危重护理记录单和特别护理记录单。
(1)一般护理记录单
①适用于一级护理及以下患者。
②书写内容包括入院评估、住院过程记录及转科或出院记录。
③记录频次如下
a.一级护理根据病情变化随时记录或根据医嘱时限记录,每天至少记录1次。
b.二级护理根据病情变化随临时医嘱及时记录,每周至少记录2～3次。
c.三级护理和病情稳定的慢性病患者可每周记录1次,病情变化时随临时医嘱及时记录。
④书写要求如下
a.新入院及转入的患者,要在本班内完成护理记录单首页入院评估内容及首次护理记录。入院评估内容包括一般状况、文化程度、既往史、过敏史、生命体征、精神、神志、肢体活动度、自理能力、压疮、跌倒风险、睡眠、排泄、皮肤情况、液体、管道、认知感觉、营养状况、疼痛情况、心理状态等。
b.首次记录内容包括患者何原因、何种方式入院;患者主诉、护理查体阳性体征、生活自理情况、存在护理风险;护理级别、饮食要求、治疗护理措施、重要的告知项目及效果。
c.住院过程记录,针对首次记录中患者的健康问题所进行的病情观察、治疗、护理措施及效果,如存在护理风险、疼痛、功能障碍、各管路等情况的评估和采取护理措施及效果。要根据专科特点记录需要重点观察、监测的项目,所采取的治疗、护理措施及健康教育的效果。记录要简明扼要、客观,具有连续性。
d.当日手术患者要记录麻醉方式及手术方式、清醒时间、回病房后情况,如患者自诉的感觉、生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果等;次日手术者,应记录术前准备、睡眠情况等。
e.患者出现病情变化、接受特殊检查、治疗与护理时,应随时进行记录。
f.患者因病情需要更改护理等级时,应在护理记录单上注明。如报病重或病危,应另起一行注明“转用危重患护理记录单”。
(2)危重护理记录单
①适用于病重、病危患者。
②记录频次如下
a.生命体征出现变化,要随时记录。
b.有监测医嘱的,按医嘱要求的时限记录。
c.病情平稳者,至少每小时记录1次。
③书写要求如下
a.根据相应专科的护理特点书写,记录时间应具体到分钟。
b.记录内容包括患者主诉、护士所观察的病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及治疗、护理措施和护理效果等,体现连续性。
c.特殊用药:记录用药名称、剂量、给药速度、时间、途径、用药效果及不良反应等。
d.抢救记录:详细描述病情变化经过,准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间,并与医疗记录一致。如因抢救未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6h内据实补记。
e.转运安全记录:记录转运前的评估情况、通知所转运科室、转运工具、途中情况、交接评估,交接双方签名。
f.约束具使用记录:经医生评估确需使用约束具,已向患者(家属)说明理由,家属签署知情同意书表示理解,遵医嘱正确使用约束具(部位)。记录至少每小时观察约束部位的血液循环情况;记录停止时间和理由。注意严格指征,有书面医嘱的,避开特殊部位,有突发事件应立即取下。
g.当患者病情稳定医嘱改护理级别后,在护理记录单的末行注明更改的护理级别,并另起一行注明“转用一般护理记录单”。
(3)特别护理记录单:适用于监护病房患者和特殊患者。书写要求参照危重护理记录单。
(4)转科、转院护理记录:评估患者当日情况,如生命体征、主诉、护理查体阳性体征等;患者正在进行的治疗、护理措施;将要转向的科室名称。
(5)出院记录:出院前一日至出院当日评估患者,内容包括:一般情况、护理问题转归、出院后护理需求等。记录出院评估结果及相应的出院指导内容。
4.手术清点记录单 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录单内容包括患者的科别、姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
5.交班报告 报告应按照书写顺序及要求书写。
(1)报告内容第一行空两格,其余内容全部顶格书写。
(2)新入院患者交班时患者因何原因、以何方式、于何时入院。患者主诉、入院后的情况,主要阳性体征,给予处理措施及注意事项等。
(3)报告内容要前后衔接,如白班交班时渗血较多,夜间应注明是否终止或仍渗血,是新鲜还是陈旧性血液等。实习护士写报告要有带教老师签名,老师签名在斜线上,实习护士签名在斜线下。
(4)报告中注意措辞恰当,无错别字,使用医学术语,不可写“不吃不喝”“打哈欠”“心口痛”等口头语。写错部分应规范涂改,不得伪造,字迹应清晰、整洁。
(5)日间报告由主管责任护士填写,夜间由夜班责任护士填写,签全名。实习护士写报告要有带教老师签名,老师签名在斜线上,实习护士签名在斜线下。
(6)病室报告保存有效期为两年。
(二)管理要求
1.护理病历是病历的重要组成部分,在涉及医疗纠纷时,是举证和鉴定司法责任的重要依据。各科室要高度重视护理文书的书写质量,护士长有指导和管理责任。
2.体温单、医嘱单、护理记录单和手术清点记录单应当归入患者病案管理。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等执行单及交班报告本由执行护士签名,不归入伤病员病案,科室自行保存。需要签名的,满页打印后应需手写签名确认。
九、器材、被服管理制度
(一)一般管理制度
1.病室物资由护士长全面负责管理,可指定护士负责领取、保管、报损。各类物品应有固定基数,分类存放,建立账目,定时清查,做到账物相符。
2.添置物品应有计划。固定资产及贵重仪器设备,应于年初订出计划,交有关部门审批添购。
3.在护士长指导下,各类物品指定专人分类管理,每月清点,如有不符,应查明原因,及时补充。
4.凡因不负责任或违反操作规程而损坏的医疗器械设备及其他物品,应按医院规定进行赔偿。
5.使用和保管器材人员应掌握各类物品的性能,注意保养,防止生锈、霉烂、虫蛀等。
6.科室物品原则上不能外借,特殊情况下,须护士长批准,办理借物登记手续并规定返还时间,一切公物严禁挪做私用。
7.护士长或指定保管人调离科室时,必须办理物品移交手续,交接双方共同清点并签名。
(二)器材管理制度
1.医疗器械保持性能良好,做到班班交接。
2.使用医疗器械,必须了解其性能及保养方法,严格遵守操作规程,用后及时处理,消毒灭菌后归还原处。
3.精密、贵重及光电仪器应有专人保管,并建立使用卡及保养档案,每次用后由使用者记录签名。
4.金属类器材定时刷洗擦油防止生锈,各种治疗车、平车、轮椅等每周清洁及润滑保养1次,保持其清洁及车轮关节运转灵活。
(三)被服管理制度
1.病室根据床位数按规定确定被服基数,做到账物相符。
2.患者入院时,按需要配给被服,护士应向患者介绍有关被服使用规定,以取得合作,出院时当面清点收回。
3.患者所用被服应按时更换,脏被服放于指定地点,每日送洗,并与洗衣房交接,以脏换净。
4.布类破损应由洗衣房及时缝补或报废。
十、住院病历管理制度
1.患者住院期间,住院病历由所在科室负责集中、统一保管。病历柜及时落锁,班班交接钥匙。
2.在患者住院期间,患者病历应固定放置于病历柜内,用后放于原处。
3.病案室应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后,及时归入住院病历。
4.严格病历管理,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员以外,其他任何人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历时,需经有关部门同意后查阅,阅后应当及时归还,不得擅自携带出病区,不得泄露患者隐私。
6.住院病历因医疗活动(特殊检查或治疗、转科、手术等)或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员携带和保管。
7.当患者、患者亲属、公安部门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时,凭有效证件经有关部门同意,出具同意证明后,方可指定专人将需要复印或复制的病历资料送达指定地点,并在申请人在场的情况下复印或复制。任何人不能私自复印病历。
8.提供复印的病历资料仅限于客观病历资料:①住院时的入院记录。②体温单。③医嘱单。④化验单(检验报告)。⑤医学影像检查资料。⑥特殊检查(治疗)同意书。⑦手术同意书。⑧手术及麻醉记录。⑨病理报告。⑩护理记录及出院记录。
9.当发生医疗纠纷时,医疗机构服务质量监控部门或专(兼)职人员应当在患者或其代理人在场的情况下,封存病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料原件或复印件,并交医疗机构服务质量监控部门保管。
10.患者出院、死亡后的住院病历,应当按出院病历排列顺序整理,交医院病案室统一保管。
11.病历的保存期限按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
十一、饮食管理制度
1.患者的饮食种类由医生根据病情决定,医嘱开出后及时通知营养室,并进行登记,床头安放饮食标记。有特殊饮食要求的患者,应及时与营养室联系。
2.开餐前,室内要求整洁、清新,避免影响食欲的一切不良刺激,协助卧床患者洗手,安放床上餐桌。
3.开餐前禁止打扫室内卫生,配餐员以及参加开餐的人员均要衣帽整洁,戴口罩,洗手,按医嘱将患者饮食及时送到床旁。
4.饮食在运送过程中要加盖,防污染,冬季要有保温设施。对不能正点进食的患者,应做好加热工作。
5.危重患者因故不能自行进食者,护士应予以协助或喂食,餐毕为患者作好口腔护理,整理床单位,必要时做好记录。
6.餐具每餐用后清洗、消毒,专柜存放,保持清洁干燥,传染病患者的餐具用后要分开,按规定程序处理及消毒。
7.向患者说明治疗饮食的目的,对禁用和限用的食品要劝阻食用,患者亲属送来的食物经检查以后方可供给。
8.凡需禁食的患者,饮食牌与床头均应有明显标记,并告知患者本人及其家属,说明禁食的目的,以取得配合。
9.观察患者饮食情况,随时征求患者对饮食的要求与意见,并及时与营养室取得联系。
十二、护理查房制度
(一)目的
加强护理行政和业务管理,保证各项护理制度的贯彻执行,提高护理质量和护士业务及科研水平。
(二)护理查房内容
1.重病护理。根据分级护理的要求,检查基础护理、专科护理和优质护理执行情况。
2.护理技术。检查护理技术操作是否规范、准确。
3.护理记录。检查护理记录以及各种护理文书书写是否规范、及时、准确、客观。
4.护理质量。检查各班工作是否按照工作质量标准完成。
5.检查科研教学完成情况。
6.检查护士职业仪表着装、服务礼仪情况。
7.检查“六室一库”的管理。
(三)查房形式
1.质量检查、教学查房、业务查房、重点查房。
2.护理部每月随机抽查科室工作,发现问题,解决问题。对护士长工作做出具体指导。
3.总护士长每天检查科室工作情况,每月组织各片护理人员进行教学查房1次。
4.值班护士长每天抽查科室护理质量等相关内容。
5.护士长每天检查病区各班工作质量,每月组织护理查房2次,并记录,每周参加科主任查房1次。
6.每周教学组长组织实习、进修人员进行教学查房1次,并做好记录。
十三、危重患者护理制度
(一)危重患者护理管理制度
1.护士应熟悉所管危重患者的病情、诊断、治疗及护理,正确实施基础护理和专科护理,密切观察患者病情,做好相关急救准备。如患者病情变化,应立即通知医生处理,及时、客观、准确做好护理记录。
2.实行危重患者护理质量二级控制,责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施,并向护士长汇报。护士长需及时查看危重患者护理工作落实情况。对护理疑难问题,应组织护士进行讨论后落实护理方案,必要时可请科室护士长指导。
3.对病情复杂、护理难度大,涉及多个专业科室护理的危重患者,科室需上报护理部,必要时组织全院护理专家实行全院护理会诊。
4.实行危重患者责任护士参与医疗查房制,以利于制定正确、科学、合理的护理计划。
5.护士除做好护理病历记录外,必须将危重患者病情、治疗、观察重点,向下一班护士以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班。
(二)危重患者护理常规
1.将患者安置在抢救室或监护室,佩戴手腕识别带,保持室内安静、整洁,空气新鲜、温湿度适宜。
2.严密观察患者生命体征、意识、瞳孔等变化,及时发现异常,通知医师处理。
3.根据患者病情酌情给予合适的卧位,对于昏迷、神志不清、烦躁不安的患者,应采用保护性措施,加设床栏,遵医嘱使用约束带;长期卧床患者,预防压疮。
4.准确、及时执行各项医嘱;保持静脉通道畅通。
5.加强基础护理工作,保持患者“三短六洁”,使患者清洁舒适。
6.视病情给予饮食指导。
7.保持大、小便通畅。
8.保持各导管通畅,妥善固定,贴标识(注明导管留置时间、深度等),防脱落、扭曲、堵塞,严格无菌操作,防止逆行感染。
9.心理护理。加强巡视,关心患者,多与患者沟通交流,消除患者恐惧、焦虑等不良情绪,树立战胜疾病的信心。
(三)危重患者抢救及报告制度
1.值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
2.遇急、危重患者病情发生变化,充分利用现有人力,护士在通知值班医生的同时,迅速根据患者的情况进行初步紧急处理,如吸氧、吸痰、建立静脉通路、人工呼吸等。
3.配合医生抢救时,护士应做到沉着、冷静、敏捷,发扬团结协作精神,并注意语言严谨,避免引起医疗纠纷。
4.准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。
5.抢救危重患者时,嘱患者家属离开抢救现场,以保证抢救工作的顺利进行。
6.抢救完毕,清洁、消毒抢救器械,清点抢救药品,及时补充并定期检查,保持完好状态。急救物品完好率要求达到100%。
7.原则上不执行口头医嘱,紧急情况下若执行口头医嘱,医生下达口头医嘱后,经护士复述、医生确认,两人核对无误后方可执行,并保留空安瓿再次核对。
8.护士应熟练掌握急救仪器设备的使用,及时判断处理仪器报警。
9.病区和护理部应定期进行相关的急救理论知识和实际操作技能培训。
(四)危重患者护理安全措施
1.危重患者入院、转科,由所在科室的护士先电话通知接收科室,并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好床单位及抢救用物,并做好患者病情交接。
2.认真落实分级护理制度。做好患者基础护理和专科护理,预防并发症。
3.危重患者需转运至辅诊科室进行检查,应由医护人员陪同前往。
4.对谵妄、躁动和意识障碍的患者,合理使用防护用具,防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,避免声、光刺激引起抽搐。
5.做好危重患者安全防护,避免坠床、烫伤、压疮、管道滑脱等不良事件发生。严格执行不良事件登记上报制度。
6.加强巡视,严密监测患者生命体征,及时准确地记录病情并签名,严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
7.采取有效的消毒隔离措施,做好手卫生、预防医源性感染。
十四、护理会诊制度
护理会诊是集中护理群体智慧,探讨复杂的疑难病症的护理诊断、护理措施为目的的经常性的护理协同活动,是提高护理技术水平和护理质量的必要形式,促进护理工作向更具有自身特点的独立学科发展。
(一)护理会诊范围
1.护理诊断不明确。
2.护理措施效果不佳。
3.需要其他科室帮助解决的护理问题(含技术操作)。
4.疑难危重急救病例。
(二)护理会诊形式
1.科内会诊 由责任护士提出申请,护士长召集有关护士参加。
2.科间会诊 由护士长提出申请并填写申请单,应邀科室人员必须在48h内派人会诊。
3.全院会诊 对疑难重症病例可由护士长提出会诊申请,护理部主持,召集有关科室的主管护师或高年资护师以上人员参加。
4.急症会诊 病情突然变化,由责任护士提出,护士长直接邀请有关护理人员参加。
(三)护理会诊要求
1.选好护理病例,确属疑难、经科内反复检查、会诊仍诊断不明或护理措施无效的病例。
2.会诊科室充分做好病例资料准备,备好病情分析意见、提出护理问题。
3.做好会诊记录,责任护士根据会诊意见,修订护理措施并付诸实施。
十五、病区管理制度
1.病区管理由护士长负责,在班人员积极协助。
2.保持病区安静,避免噪声,做到四轻:走路轻、说话轻、开关门窗轻、一切操作和拿放物品轻。工作人员在病区内不得穿有响声的硬底鞋。
3.保持病区清洁整齐,物品摆放有序,各种标牌醒目。
4.保持室内空气清新,每日通风,冬季2～3/d,30min/次。
5.加强营具与被服管理,对病房物品、设备建账造册,有专人保管、定期清点,做到账物相符,如有遗失及损坏及时查明原因,管理人员变动时要办好交接手续。
6.医疗大楼内墙壁、门窗不准钉钉子,张贴纸条等。医疗大楼内严禁吸烟,严禁从窗口向外倒水、吐痰、扔果皮、纸屑等,做好节水、节电,损坏及时报修维护。
7.病区冰箱内不得存放私人物品。
8.做好入院宣教,各班要督促患者自觉遵守住院规则,护士长定期征求患者意见,改进病房管理工作,并检查各班健康教育工作的落实情况。
9.工作人员在工作时间要按规范标准着装,穿着工作服、戴工作帽、无菌操作时戴口罩。
10.工作人员不准在病区会客、做饭、洗衣服、打私人电话,私人物品一律不得带入工作场所,不准带小孩到医疗大楼内玩耍。
11.工作人员在工作时间应严肃认真,严禁大声喧哗,不准看非医学书报、杂志。医护人员禁止在病区内聊天、谈笑、玩手机、吸烟。
12.各科工作人员不得互串病区,严格控制人员流动。
十六、住院患者管理制度
(一)病区作息时间
起床 6:00(夏季);6:30(冬季)
午睡 12:00～14:30
熄灯 22:00(夏季);21:30(冬季)
开饭 普食(三餐) 7:30;11:30;17:30;
半流(五餐) 7:30;11:30;14:30;17:30;19:30;
发药 8:00;12:00;16:00;
查房治疗 上午8:00～11:30;下午14:30～17:00;
收看电视 15:00～21:30
(二)病区管理要求
1.患者住院期间应自觉遵守医院规章制度,服从医护人员管理,积极配合治疗,协助医护人员做好病房管理。
2.保持病房清洁、整齐、安静、有序,病区内不得大声喧哗,接听电话时应轻声对讲,以免影响到其他患者的休息;不穿有响声的硬底鞋;上午为诊治时间,患者不得离开病房,不允许打扑克、下象棋、开收音机、看电视、洗澡。
3.为了防止交叉感染严禁互串病房、病区,不得坐卧他人床铺。
4.患者应按医院规定着病服,不外穿短裤、背心,拖鞋只限于病区内穿用,到户外活动时请更换便鞋。
5.未经允许不得进入护士站、治疗室、处置室、医生办公室、不得私自翻阅病历及有关医疗文件。
6.患者和家属以及陪护、探视人员有保持和维护公共卫生的责任和义务。不得随地吐痰、乱扔纸屑、严禁从窗口往外倒水、吐痰、扔废弃物,医疗大楼内禁止吸烟。
7.请注意节约水电,爱护公物,损坏者照价赔偿。未经许可不得任意挪动病床和床头柜。
8.要妥善保管好个人物品,尤其是贵重物品。除生活必需品外其他物品不得带入病房。
9.为了配合饮食治疗,患者住院期间一律由营养室供应伙食,如有特殊情况家属送饭,需经护士长批准。
10.探视者须按规定时间探视,每次探视人员不得超过两人,时间不得超过1h,三岁以下儿童请勿带入病房,不得坐卧病床、串病房。凡探视者带来的食物须经医护人员同意后方可食用。
11.患者住院期间,不得私自邀请院外医师会诊和服用自带药品。未经医生允许不得私自外出,私自外出者,按自动出院处理。
十七、护理投诉管理制度
1.凡是医疗护理工作中,因服务态度、质量、技术等发生的护理缺陷,引起患者或家属不满,并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见,均视为护理投诉。
2.护理部设专人接待护理投诉者,认真倾听投诉者意见,并耐心安抚投诉者,做好解释说明工作,避免引起新的冲突,同时填写“护理投诉记录表”。
3.护理部接到护理投诉后,及时与相关科室联系,并调查核实。科内应认真分析事发原因,总结经验,接受教训,提出整改措施。
4.投诉经核实后,确属护理人员过错,护理部可根据事件严重程度,给予当事人相应处理。
(1)给予当事人批评教育。
(2)当事人作出书面检查,并在护理部备案。
(3)向投诉患者诚恳道歉,取得患者谅解。
(4)按照护理投诉扣分标准,列入科室月质控考评。
5.护理部定期组织投诉分析会,分析、总结和预警,不断改进护理工作。
十八、报告制度
各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时,应及时向医院有关部门及院领导报告,以便医院能够随时掌握院内患者情况,协调各方面的工作,更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。
(一)需报告的重大抢救及特殊病例
1.涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上,或同时伤亡6人及以上的抢救。
2.知名人士、重要保健对象、外籍、境外人士的抢救。
3.本院工作人员的住院及抢救。
4.涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。
5.特殊及危重病例的医疗及抢救。
6.在大型活动和特殊情况中出现的患者。
7.突发甲类及乙类传染病患者。
(二)报告内容
1.灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类,伤、病、亡人员的姓名、年龄、性别,致伤、病、亡的原因,伤病员的伤情、病情、预后,采取的抢救措施等。
2.大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。
3.特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗、抢救措施、目前情况、预后等。
(三)报告程序及时限
1.参加抢救的医务人员应立即向科室领导报告。
2.参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务部、护理部报告。
3.节假日、夜间向院总值班(包括医务部、护理部、政治部、院务部)报告。
4.医务部、护理部、院总值班接到报告后,应在10min内向院领导报告。
十九、“危急值报告”制度
1.护士接到临床实验室的“危急值报告”电话,立即通知主管医生或值班医生接听电话并记录,并且再向报告者复述“危急值”记录结果,确保记录结果与报告者口述结果一致。
2.若医生不在,接听电话的护士要复述一遍危急值(危急结果),记录患者姓名、床号、病案号、报告内容、报告者姓名、报告时间、记录人,并与报告者进行核对后,填写“危急值”(危急结果)报告登记表。记录在《危急值(危急结果)》登记本上。
3.立即将危急值报告内容通知主管医生和值班医生,若均不在,应通知二线值班医生或科主任,必要时报告医务部,同时记录汇报时间、接受汇报医师姓名。
4.护理人员加强对患者巡视和病情观察,有异常变化及时报告,并做好记录。
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