【概述】 前额占据了面部的上1/3，术前进行面部分析时，额部有三个重要的美学指标应该考虑。在正位观，额部宽度和高度可以随前额部发际线位置而变化。在侧位和斜位观，额部突出度或倾斜度，即发际线至眶上缘轮廓变化呈现饱满、扁平或后倾外观，有时会存在局部凹陷。仰头位可以确定双侧对称性。
【相关解剖】 从解剖层次看，前额由外及内，分为皮肤、皮下组织、额肌（帽状腱膜）、腱膜下组织和骨膜。此区重要的解剖结构是眶上神经血管束，滑车上神经血管束。神经血管束穿经眶上缘后，在骨膜下向上穿过骨膜进入额肌下方上行，因此在额肌（帽状腱膜）深面向下进行分离，至眶上缘上方2cm处切开骨膜，继续骨膜下分离，就比较安全。额肌是帽状腱膜的延伸部分，它起于接近前额发际水平，向下延伸覆盖整个前额，止于眶上区前额皮肤，额肌收缩眉上提，并产生额部皱纹，该肌由面神经额支支配。
【适应证】 额部低平；额部不平整；两侧不对称；额头窄。
【术前准备】
1.假体选择 可以填充的假体有硅胶、膨体聚四氟乙烯和多孔聚乙烯（Medpor），术前根据患者皮肤情况、缺陷大小以及患者条件选择合适大小和厚度。一般来说，膨体补片最适合。我们常规采用14cm×6cm×2cm的膨体补片。
2.麻醉方式 一般采用局部阻滞麻醉和浸润麻醉，也可选用短效静脉复合麻醉。如果局部阻滞麻醉，建议阻滞眶上神经和滑车上神经即可，填充区不必注射浸润局麻药，避免肿胀后对效果的估计。
3.器械准备 除常规器械外，需要骨膜剥离子，如果采用Medpor，还需要准备钛钉。
【手术方法】 如图7-1所示。
1.设计画线
（1）切口线：一般位于发际线上方1～2cm，为避免假体感染或者外露，切口位于置入假体之外。切口长度根据置入假体种类和大小，3～5cm不等，以方便置入假体为宜。对于硅胶假体，可以适当变小，膨体要适度加大，约4cm。对于较硬的Medpor，需要更大的切口。
图7-1 膨体额部填充过程
A.切口及填充范围；B.选用的膨体补片；C、D.膨体补片拓印、修剪成形，边缘修薄；E、F.眶上神经及滑车上神经阻滞麻醉；G.切开分离后，置入假体；H.切口缝合
（2）额部填充范围：上缘（发际缘），下缘（眉上缘），外缘（颞嵴）。填充区的范围大小因额部形态而不同，如果额部较窄，此时设计线需扩展至颞部；如果额部不平，可充填局部；如果存在局部凹陷，可局部加厚。
2.术区准备 术区消毒铺无菌单，为避免假体感染，尤其是膨体，建议术前洗头，碘伏消毒。
3.硅胶假体或者膨体填充物准备 将备用的无菌硅胶假体或者膨体取出，以甲紫重新标记设计线及凹陷最低处，立即将假体置于额部，甲紫即可印记于假体之上，以剪刀修剪去多余假体，再根据填充位置用刀片对假体厚度进行适度切割，并将边缘修薄削平，以免术后触及假体边缘。为防止硅胶假体因重力移位，可以适当做些孔隙；对于膨体可以用针持器将假体边缘压薄，对于最凹陷处或局部欠缺饱满者，膨体可以进行双层放置，并将小块置于内侧，以缝线固定。
4.切开分离 切开皮肤，皮下组织和帽状腱膜，帽状腱膜下分离至标记区域，距眶上缘2cm时，剥离子做骨膜下剥离至眶上缘，注意保护好眶上神经。向外剥离至额颞转折处，如需向颞部分离时，需在融合线下方分离，避免伤及面神经额支。分离好的腔隙以容纳假体并略有富余为宜。如腔隙较小，假体会有拱起或者边缘卷折。
5.假体植入与固定 将备好的硅胶片或膨体片用止血钳轻轻夹住，导入分离好的腔隙内，并舒平假体；膨体片放置有时较难，可以先卷于器械之上，再行导入，也可以在四角各缝合一针，针自腔隙中穿出皮肤，并收紧，使膨体边缘到位。检查假体边缘是否到位，是否卷折，确认放置好后，腔隙内以庆大霉素盐水冲洗。
6.切口处理 先以3-0或者4-0的可吸收缝线进行帽状腱膜缝合，可以减轻张力，并较好的限制假体位置，再以4-0尼龙线缝合头皮。术区加压包扎。
【典型病例】
1.典型病例一 女性，主诉额部低平，专科检查：额部欠丰满，局部凹陷。手术方式：膨体额部填充术，局部为双层（4mm），如图7-2所示。
图7-2 典型病例一
A.修剪膨体，局部为双层；B.假体在患者额部位置；C.切开后放入假体；D.缝合后外观；E、F.术前术后正面观；G、H.术前术后侧面观
2.典型病例二 女性，主诉额部低平。手术方式：额部膨体填充术，厚度2mm，如图7-3所示。
图7-3 额部膨体填充术前、术后对比，切口愈合后无明显痕迹
3.典型病例三 男性，主诉额部凹陷。专科检查：额部眉弓上区域凹陷明显。手术方式：Medpor额部填充术，快速成型头颅模型上雕刻假体。如图7-4所示。
图7-4 额部Medpor填充
A、B.头颅模型；C、D.Medpor假体按模型雕刻；E、F.雕刻好的假体；G—J.术前术后正面观和侧面观
【术后处理】
1.术后包扎压迫3天，避免出血和血肿，导致假体感染，注意避免局部压力过大，致皮肤坏死。
2.抗生素防感染处理，尤其对于放置膨体患者。
3.伤口局部注意卫生，定期清洁，去除血凝块。
4.7天拆线，7天内切忌洗头。
【术后恢复】
1.当天伤口轻微疼痛。
2.2天可能出现眼周淤青及肿胀，3天最严重。
3.4天时开始消肿，7天基本消除。
4.术后2周基本恢复。
【主要并发症】
1.感染 如出现感染，及时取出假体，并应用抗生素治疗。
2.假体卷折 放置膨体时容易发生，可能是腔隙略小或者没有舒平膨体。有时外观不显，但可触及，一般不予处理；对于外观可见的局部突出，可以考虑小切口分离后，采用剥离子舒平。
3.填充不足 一般假体填充额部厚度为2～4mm，如果出现假体填充不足，可再行填充一层。
4.填充过度 由于填充较厚的假体出现过于突出的额部或者边缘转折明显时，可以取出假体，并修薄。
5.抬眉受限 由于在分离腔隙，尤其是分离到颞区时，额部帽状腱膜下分至颞部皮下时，可能会损伤面神经额支，导致抬眉受限。
6.眶上区局部麻木 额部感觉受眶上神经和滑车上神经支配，分离额部，尤其是到眶上缘时，注意对神经的保护。
7.假体周围积液 一般在填充硅胶假体时出现。
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