内镜诊断技术

一、胃　镜

【适应证】

1.有上消化道症状,包括上腹不适、胀、痛、烧心(胃灼热)及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲缺乏、体重下降、贫血等。

2.上消化道钡剂造影检查不能确定病变或症状与钡剂检查结果不符者。

3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或需做内镜止血治疗者。

4.上消化道病变(食管、胃、十二指肠)术后,症状再次出现或加重,疑吻合口病变者。

5.需定期随访的病变,如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。

6.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。

7.需做内镜治疗者。

【禁忌证】

相对禁忌证如下。

1.心肺功能不全。

2.消化道出血,血压波动较大或不稳定。

3.严重高血压患者。

4.严重出血倾向者。

5.高度脊柱畸形。

6.消化道巨大憩室。

绝对禁忌证如下。

1.严重心肺疾患,无法耐受内镜检查。

2.怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者。

3.患有精神疾病,不能配合内镜检查者。

4.消化道急性炎症,尤其是腐蚀性炎症患者。

5.明显的胸腹主动脉瘤。

6.脑卒中患者急性期。

【并发症及处理】

1.咽部感染 咽部病变,可因咽部损伤继发感染,甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿,应予休息及抗生素治疗。

2.食管穿孔 为严重甚至致死性并发症,尤其并发纵隔炎者,须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。

3.胃穿孔 不如食管穿孔严重,小穿孔可于内镜下钛夹夹闭,并使用抗生素,较大穿孔有的需手术缝合治疗。

4.出血 因黏膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致,出血量不多时,多能自行停止,如出血过多,应内镜下止血。

5.心血管意外 可因咽喉迷走神经反射引起,有个别心搏停止病例。根据当时心脏情况,应予以相应的处理,包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。

6.颞下颌关节脱位 患者因用力咬牙垫而恶心时,易发生颞下颌关节异常运动引起脱位,可采用手法复位。

二、结肠镜

【适应证】

1.原因不明的下消化道出血。

2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀。

3.钡剂灌肠发现有异常。

4.不能排除大肠或末端回肠的肿物。

5.原因不明的低位肠梗阻。

6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度。

7.大肠某些良性病变为除外恶性变。

8.行结肠镜下治疗。

9.大肠病变治疗后随访:如大肠癌手术后、大肠息肉摘除、溃疡性结肠炎、肠结核等。

10.大肠肿瘤的普查。

【禁忌证】

1.疑有大肠穿孔、腹膜炎。

2.严重心肺功能衰竭、严重高血压、脑血管病变、精神异常及昏迷患者。

3.多次开腹手术或有广泛肠粘连者,慎行结肠镜检查。

4.大量腹水患者、妊娠期女性(可能会导致流产或早产)。

5.肛门及直肠严重狭窄、肛周脓肿、肛裂。

6.各种急性肠炎,如细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期(尤其暴发型者);不合作者及肠道准备不充分者均为相对禁忌证。

7.高热、重度衰弱、低血压者,需待病情稳定后再行结肠镜检查。

【并发症及处理】

1.穿孔 发生率为0.11%～0.26%,最常见为乙状结肠穿孔,结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹膜外穿孔一般可不急于手术,予以禁食补液,抗感染治疗,1～2周后穿孔会自行愈合,腹膜后及皮下气肿可自行吸收。

2.出血 发生率为0.07%,大部分经镜下止血和非手术治疗可获痊愈。

3.浆膜撕裂 也称不完全穿孔,较少见,一般不需特殊治疗,会自行愈合。

4.肠绞痛 一般为检查刺激所致,无特殊意义,能自行缓解。

5.心血管意外 结肠镜检查对心血管影响极其轻微,原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。

6.呼吸抑制 大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关,一旦发生应立即复苏治疗。

三、超声内镜

【适应证】

1.判断消化系肿瘤的侵犯深度、淋巴结转移及周围脏器侵犯情况。

2.判断外科手术切除的可能性。

3.确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。

4.消化道壁外病变的鉴别诊断。

5.判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果。

6.显示纵隔病变。

7.判断消化性溃疡的愈合与复发。

8.消化道邻近器官病变的诊断与鉴别诊断(胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、胰腺囊肿、壶腹部肿瘤等)。

9.需在内镜超声引导下进行穿刺活检、造影及药物注射治疗者。

【禁忌证】

绝对禁忌证如下。

1.患者不合作。

2.怀疑有消化道穿孔。

3.急性憩室炎。

4.暴发性结肠炎。

相对禁忌证如下。

1.食管严重狭窄。

2.心肺状况不佳。

【并发症及处理】

1.窒息。发生率极低,主要由于胃内注水过多时变动患者体位所致。避免的方法即注水≤500ml,术中变动体位前抽尽胃内注入的水。

2.吸入性肺炎。较少发生,常系患者术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。

3.麻醉及心血管意外。

4.器械损伤。咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、消化道壁擦伤。

5.出血。

四、胶囊内镜

【适应证】

1.不明原因的消化道出血,经上、下消化道内镜检查无阳性发现者。

2.不明原因慢性腹痛、腹泻、消瘦者。

3.不明原因的缺铁性贫血者。

4.临床疑为炎症性肠病、肠结核、小肠肿瘤(良、恶性及类癌等),但不含肠梗阻者及肠狭窄患者。

5.其他检查提示的小肠影像学异常者。

【禁忌证】

1.18岁以下、70岁以上患者以及精神病患者。

2.对高分子材料过敏者。

3.体内置入心脏起搏器或其他电子仪器者。

4.严重吞咽困难者。

5.凡能妨碍胶囊正常通过消化道的疾病,如胃肠道狭窄、梗阻、穿孔、肠瘘、消化道大憩室等,尤其是无手术条件以及拒绝接受任何外科手术者。

6.严重动力障碍者,包括未经治疗的贲门失弛缓症和严重胃轻瘫患者(除非先用胃镜将胶囊送入十二指肠)。

【并发症及处理】

1.胶囊嵌顿 是最主要的并发症,它可嵌顿于狭窄处、憩室内,或进入术后胃的输入襻不能排出,其发生率大约为1%。从一定程度来讲,胶囊内镜滞留体内可作为手术切除病变的标记,但对不能耐受手术的患者来讲为绝对禁忌。

2.胶囊滞留 可滞留于食管、胃、十二指肠,可通过变换体位、适当活动、应用胃动力药物等推进胶囊前行,若无效可采取内镜推送胶囊。

3.咽喉部嵌顿 极少见,若出现呼吸困难、窒息时应立即抢救。

五、小肠镜

【适应证】

1.原因不明的腹痛,经X线钡剂检查无阳性发现或疑有小肠病变者。

2.原因不明的消化道出血,疑小肠病变者。

3.疑小肠良、恶性肿瘤者。

4.小肠吸收不良综合征。

5.疑小肠淋巴管扩张症。

6.疑小肠结核、克罗恩病。

【禁忌证】

1.有胃镜检查禁忌证者。

2.急性肠梗阻、急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性胆道感染等。

3.腹腔广泛粘连。

4.严重的心、肝、肾功能不全。

【并发症及处理】

1.穿孔和出血 穿孔可因盲目进镜引起,也可因小肠有粘连,转角过大,内镜通过时造成小肠浆膜面撕裂而致穿孔。

2.贲门黏膜撕裂 予抑酸、保护黏膜处理。

3.胰腺炎 治疗同急性胰腺炎处理。

六、放大内镜

放大内镜可通过变焦的方法提高放大倍数,实现对黏膜表面微观结构的观察和研究,现在新型的放大内镜可放大60～150倍,可以观察发生于胃肠道黏膜的腺体及绒毛的各种病理改变。

【适应证】　所有能接受普通胃镜检查的患者,并存在以下情况时可以使用。

1.早期消化道肿瘤的鉴别诊断。

2.上消化道及大肠微小病变及癌前病变的判断。

3.消化性溃疡愈合质量与复发的判断。

【禁忌证】　参考普通胃镜检查。

【并发症及处理】　参考普通胃镜检查。

七、染色内镜

也称为色素内镜,是应用染料对胃肠道黏膜进行染色,使病变与周围正常黏膜对比增强,从而有助于病变的辨认及目的性活检。常用不吸收或吸收后对人体无害的色素包括靛胭脂、亚甲蓝、卢格氏碘溶液等。色素的投入途径主要有两种:在内镜下直接喷洒的称直接法;经口服色素后,再进行内镜观察的称间接法。

【适应证】　所有能接受消化道普通内镜检查的病例,原则上均可进行色素内镜检查。

【禁忌证】　对碘过敏患者禁用碘染色。尿素-酚红、尿素-麝香草酚染色由于产生高血氨的危险,肝硬化患者慎用。极少数病例仍可能具有过敏的危险,因此检查前应了解患者过敏史,尤其是对染色剂有过敏反应者。余参考普通胃镜检查。

【并发症及处理】　参考普通胃镜检查。

八、共聚焦激光显微内镜

共聚焦激光显微内镜是将激光共聚焦系统整合于传统内镜的头端,可同时进行电子内镜和共聚焦激光显微镜的检查。其最大的优点在于内镜检查时无需活检和病理组织学检查,即可获取活体内表面及表面下结构的组织学,对黏膜做即时的高分辨率的组织学诊断。这种放大1000倍的图像可清晰辨认组织结构、细胞及亚细胞结构,使内镜医生根据组织学诊断及时采取治疗措施,避免重复的内镜检查和多次活检。

【适应证】　主要适用于消化道肿瘤筛查及癌前病变的监测。

1.Barrett食管、食管癌、Hp相关性胃炎及胃癌的诊断。

2.溃疡性结肠炎、结肠息肉、结肠癌的诊断。

3.溃疡性结肠炎炎症活动度的评价及相关瘤变的筛查。

【禁忌证】　除普通内镜检查的禁忌证外,因共聚焦激光显微内镜检查需应用荧光对比剂,故需对患者进行过敏试验,排除过敏患者及肝肾功能受损的患者。

【并发症及处理】　除普通内镜并发症外,经静脉给予荧光素钠的患者可出现一过性皮肤黄染,应向被检查者解释以消除其顾虑,一旦发生应按过敏性休克的处理原则进行积极救治。

(赵瑞宏　杨　强)