诊断技能体系

推拿医师临床接触病症种类繁多,对病症的诊断技能要求全面。在熟练掌握本专业常见伤科疾病诊断技能的同时,还应全面掌握常见中医内科、妇科、儿科疾病的诊断方法与技能;此外,为避免漏诊或误诊,推拿医师还应具备较强的西医内科常见疾病的诊断技能。因此,推拿医师的诊断技能大体上可分为三个部分,即推拿专科诊断技能、中医诊断技能及西医诊断技能。

(一)推拿专科诊断技能

1.可概括为“视、触、动、量”四字。

(1)视诊:是指对患者的各个侧面和各种不同体位进行观察。包括发育、营养、身材、体型和姿势等。仔细观察躯干和四肢的姿势、轴线,以及步态;四肢是否对称、患部有无肌肉萎缩、脊柱生理弯曲有无改变;有无痉挛、肿胀、包块、分泌物及其性质以及局部包扎固定的情况;皮肤色泽、出汗多少、有无畸形等。

(2)触诊:主要内容包括:①有无压痛及压痛的部位、性质、程度、范围等;②各骨性标志有无异常,脊柱有无侧弯等;③有无异常活动及骨擦音;④局部皮温及湿度;⑤有无肿胀及包块,及包块的部位、大小、硬度、有无压痛、活动度、与邻近组织的关系及有无波动感等。

(3)动诊:简单意义上理解,动诊是指关节活动检查,即检查关节、肌肉在主动运动和被动运动中的功能状况,观察患者活动姿势、运动范围以及肢体活动与疼痛的关系,以便及时发现疾病的部位。广义的动诊,则是包括关节活动检查在内的伤科特殊检查,即为诊断某一疾病所进行的特定检查方法。如诊断颈椎病所进行的颈部特殊检查,如臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验等。

(4)量诊:主要包括肢体长度测量、体周径的测量、关节活动弧度的测量、肌力的测量等多方面测定。

2.推拿专科诊断技能,除上述四种主要方法外,还包括舌诊、脉诊及经络诊察法等中医诊断技能,是一项融合中、西医学先进诊断方法为一体的综合性诊断技能。

(1)舌诊:主要诊察舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等,以此判断疾病的性质、病势的浅深、气血的盛衰、津液的盈亏及脏腑的虚实等,是中医诊断疾病的重要客观指标,是观察舌头的色泽、形态的变化来辅助诊断及鉴别的一个简单有效的方法。

(2)脉诊:主要是按切脉搏,体察脉象变化。中医按触人体不同部位的脉搏,体察脉象变化,以诊察疾病的方法。脉象的变化,与疾病的病位、性质和邪正盛衰相关,能反映疾病的动态变化和全身脏腑气血的活动。

(3)经络诊察:是以中医学的脏腑、气血、八纲理论为指导,以经络系统为核心,以人体的解剖、体相常态为依据,采用望、闻、问、切、按、测等方法,观察分析人体经络及其附属系统的气血、经气及组织结构的变化,判断、定位疾病,为针灸、推拿等疗法提供针对性强的诊断依据。

(二)中医诊断技能

可概括为“望、闻、问、切”四字。

1.望诊　是医师运用视觉察看病人的神、色、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤以及排出物等,以发现异常表现,了解病情的诊察方法。

2.闻诊　是医师运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音,以及运用嗅觉嗅出病人发出的异常气味、排出物的气味,以了解病情的诊察方法。

3.问诊　是通过询问病人有关疾病的情况,如病人的自觉症状、既往病史、生活习惯等,从而了解患者的各种病态感觉以及疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法。

4.切诊　是医师用手触按病人的动脉脉搏和触按病人的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位,测知脉象变化及有关异常征象,从而了解病变情况的诊察方法。

通过四诊所收集到的病情资料,主要包括症状、体征和病史。“症状”是指病人主观感到的痛苦或不适,如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等;“体征”是指客观能检测出来的异常征象,如面色白、喉中哮鸣、大便腥臭、舌苔黄、脉浮数等。

(三)西医诊断技能

可概括为“视、触、叩、听”四字。

1.视诊　是检查者通过视觉来观察被检查者全身或局部表现的一种检查方法。全身情况包括年龄、性别、发育、营养、意识、面容、体位、步态或姿势等。局部视诊包括皮肤、黏膜、舌苔、头面、颈部、胸廓、腹部、四肢、骨骼关节等。某些特殊部位需借助仪器设备观察,如耳镜、眼底镜和内镜等。

2.触诊　是检查者用手触摸受检查者身体的各部位进行检查的一种方法,其中以腹部触诊最为重要。触诊可以发现视诊未能发现的体征,也能证实视诊所见,还可以明确或补充视诊尚未确定的一些体征。手的感觉以指尖和掌面皮肤最为敏感,因此多用这两个部位进行触诊。

3.叩诊　是用手指、手掌、拳头等叩击被检查者身体某部表面,使之震动而产生声响,根据震动和声响的特点来判断被检查部位有无异常,或根据是否出现疼痛来判断病变的方法。叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位,肌肉放松。叩诊多用于确定心、肺、肝、脾等脏器的边界,浆膜腔中液体或气体的多少、肺部病变大小与性质以及子宫和膀胱有无胀大等情况。

4.听诊　是用耳朵或借助听诊器听取被检查者身体各部位发出的声音,并根据声响强弱、声调高低、声音性质以及变化来判断脏器是否正常的一种诊断方法。

“视、触、叩、听”的检体诊断技能仅是西医诊断中的一部分,其他如症状诊断、实验诊断及影响诊断等方法也是西医诊断技能的重要组成部分,需要全面掌握。

(四)推拿医师诊断技能架构

一名合格的推拿医师,其诊断技能应以推拿专科诊断技能为主,辅以中医诊断技能和西医诊断技能。通过上述对三种技能的简单描述不难发现,推拿专科诊断技能的本质为综合了中医与西医的先进诊断方法,并形成具有专业针对性的、全面的、系统的一项诊断技能。因此,扎实、系统的中、西医诊断技能是构成推拿医师诊断技能的基石。

每一种诊断技能都离不开理论知识的支撑与实践操作的练习(表2-6)。例如,中医诊断技能的理论知识支撑是中医基础理论和中医诊断学,实践操作核心是“望、闻、问、切”的练习;推拿专科诊断技能的理论知识支撑除了推拿临床局部解剖学、推拿临床诊断学、经络腧穴学之外,还应具备中、西医基础知识,如中医基础理论、正常人体解剖学等,实践操作核心则是“视、触、动、量”的练习。只有理论知识的完整记忆和实践操作的反复练习,才能真正掌握某一项诊断技能。