尊重与自主原则

3.3.1　尊重原则的含义与伦理根据

（1）尊重原则的含义和内容

尊重原则（principle of respect）是一条基本的道德原则。该原则的基本含义是对人应该尊重。通俗地说就是把人当人来对待；引申说就是人与人应该相互尊重。狭义的尊重原则主要是指对人的人格的尊重，如礼貌待人，不侮辱人，不做损害他人的人格的事等；广义的尊重原则还包括尊重人的权利，即尊重个人的自主权等。

对病人来说，受到医务人员的尊重是一个绝对的无条件的道德权利；对医务人员来说，尊重病人是一个绝对的无条件的道德义务。说它是“绝对的”，因为它是无例外的；说它是“无条件的”，因为它不受任何条件制约；说它是“道德权利”或“道德义务”，因为它是尊重人的基本道德原则所要求的，但又不能用法律来规定一个人去尊重另一个人。

尊重是人与人之间的相互联系的重要基础，也是医患关系建立的必要条件。

①只有尊重人，才能取得别人的信任，从而发展人际关系；同理，只有尊重病人，病人才会信任医生，才可能建立真诚的医患关系，进而使得医疗正常进行。

②尊重人会有助于建立自尊、自重。医务职业是一个很有尊严和很自豪的职业，这种尊严来源于病人对医务人员的尊重。无论古今中外，医生均是一个受人尊敬的职业，正是这种尊重才使医务人员有一种尊严感或自豪感。

③只有相互尊重的人际关系，才可能有安定的社会环境；同理，只有相互尊重的医患关系，才能建立良好的医患关系。只有尊重病人，才能得到病人的尊重，否则会产生相反的结果。医疗纠纷的发生，乃至病人动手殴打医务人员，除了病人的品质原因外，其中相当一部分是由于医务人员对病人不尊重而导致的。

（2）尊重原则的伦理根据

对人的尊重是人道主义思想的最基本内容之一。儒家说“天地之性，人为贵”。

不论医学如何现代化、科学化、技术化，临床医学的对象是具有尊严的人，临床医学服务于人的特性，这些临床医学的基本点是无法改变的。从道德上讲，任何服务均有两种形式：一种是尊重人的；另一种是不尊重人的。服务的最高品质就是对人的尊重。有人在报刊上指出，我国现在有的单位，设备是先进的，产品是先进的，但缺乏一样东西：对人的尊重。这种现象在医疗机构也同样存在。

医疗是一种人道的服务，人道的精神应该植根于医疗服务工作者的内心深处。目前国内医疗卫生部门进行行业道德建设时，习惯上把服务态度作为很重要的内容给予重视。其实，态度好坏不是指表面的面部表情和身体动作，而应该以内心对病人的尊重为基础。没有这种对人尊重的内在精神，表面上或形式上的服务态度好，很难让人产生有一种真正被尊重的感觉。譬如，目前有些商业性机构，由于服务人员的态度过于“热情”，而令顾客望而却步。

3.3.2　自主原则的含义与伦理根据

自主（autonomy）西文是由autos（自身）和nomos（法则）组成，意思是拥有自己决定的权利。民主的社会规定了人身自由的权利，这是自主原则的法律来源。自主原则承认每个成年的、具有健全思维能力的人都有权决定其自身的行为。

在医疗领域里，自主原则（principle of autonomy）是指在医疗活动中病人有独立的、自愿的决定权力。医疗道德的核心是医务人员应对病人尽其义务，此义务的宗旨是对病人有利和无伤，但仅有这点还不够。作为一切医疗活动目的，病人有权力对在其自身所实施的诊断、治疗方案作选择，尤其是对一些有伤害性的诊疗措施。因为一切医疗活动的结果均要落实到病人身上，无论结果怎样，或好或坏，或利弊兼有，或不可预测，病人对是否采用这些医疗手段均有自主决定的权力。

自主原则从根本上表达了病人的选择权利。病人的选择权是维系医生与患者间的治疗与被治疗关系的核心。虽然病人需要医生治疗，但在法律和伦理上，只有病人才有权决定是否建立这种关系；只有病人才可以随时随地，合法地终止这种关系。事实上，实现了自主也就是体现了对病人的尊重，因为，尊重的重要方面包括了对病人自主权的尊重。

3.3.3　尊重与自主原则的应用

尊重与自主原则涉及大量的临床实践问题，如人体实验、医学研究、病人的隐私与保密、知情同意等。

（1）知情同意

尊重与自主原则派生的最为重要的临床道德规范就是“知情同意”。医务人员应该以尊重病人、尊重病人人格为出发点，在临床工作中尊重病人知情和自主选择、自愿同意的权力。

【案例】3-6　如何对待患者选择的权利

一位46岁，有乳腺癌家族史的妇女，每6个月就要去找医生进行一次乳腺检查。每次来时，她表面上看镇静自若，实际上她对乳腺癌非常害怕，以致其母亲去世后，她再也不敢进行乳腺的自我检查。在一次看病时，医生在病历上写下了“左侧乳腺有一2厘米的包块”，并建议她做活组织检查。她拒绝了这一建议，并不再去找医生看病。这个医生在病历上记录“我建议做活组织检查，患者莫名其妙地拒绝”。随后他就不再对此病人进行随访。

该医生不顾已经了解的病史，明显地没有顾及病人对乳腺癌可能反应的复杂心理动因。因为该病人已经找此医生看了多次病，所以该医生完全应该以一定的方式对此病人进行随访观察。

（2）保密与隐私

没有比为病人保密更反映尊重原则的重要性了。医疗职业的特点决定了病人的隐私无可奈何地要提供给医生。如何对待病人的隐私，是一个最基本的医疗职业道德问题。

【案例】3-7　为科研能否公开患者的病症相片？

1989年6月朱某向法院起诉，控告曾为治好自己重症肌无力症的陈医生。事情是这样的：陈医生在给某科技报撰文介绍治疗此病人文章时，给报社提供了十几张典型病症照片，编辑从中选登了朱某的两张，并公开了朱某的姓名。朱某看到登出的文章及照片，认为这侵犯了她的肖像权，与陈及报社交涉。可陈医生认为他是为科研而使用的，他有这个权利，朱遂诉于法院。

这是著名的全国首例病人诉医生侵犯肖像权案件。这个案件之所以有较大的影响，是因为对此有两种截然相反的观点：一种观点认为这是病人恩将仇报；另一种观点则认为这是医生侵权。而且法院的判决也不相同：一审判决原告胜诉，医生侵权成立；二审判决医生侵权不成立，原告败诉，但今后使用病人照片，须经病人同意。

在一定意义上，疾病也是一种隐私。病人不愿对亲人启齿的事情，却必须对医生“坦白交待”。因此，医生有为病人保密的义务，病人则有要求保守个人秘密的权利。病人在治病过程中，允许医生拍摄、使用自己的病症相片，不是无条件的，这只限定在为患者自身治疗疾病的范围内。而陈医生和某科技报在未与朱某商量的情况下，就把他的病症相片和姓名在报纸上登出，将其疾病公诸于世，这显然超出了医生的权利，违背了医患之间的尊重与自主的原则。

3.3.4　自主原则与儒家伦理思想

（1）“病人同意”与“亲属同意”

在中国，人们更习惯于把权利交给自己的亲属，而不是自己。“知情同意”确切地说，不仅仅是“病人同意”（patients consent），更多的情况下是“亲属同意”（relational consent）。导致这种状况的原因显然与儒家思想中的重亲情人伦关系、忽视个人的主体性有关。不深刻分析儒家思想对生命伦理学面临问题的内在影响，就不可能清楚认识这些问题的本质。

“亲属同意”代替“病人同意”在中国临床工作中比较普遍。在相当多的需要知情同意的病例，采取的多是“亲属同意”的方式。譬如手术的选择，一些有伤性诊断、治疗的应用等，往往是家属代替病人履行签字手续。卫生行政部门的医院管理的行政法规，也明确规定了须家属同意方能手术等。在中国，“亲属同意”是儒家文化的特定产物，有其合理性，但也难免遭遇道德困境。

现实表明，在一般的情景中，“亲属同意”和“病人同意”会有高度的一致。但是，特殊情况总是有的，在这种情景下，应该根据谁的同意来做决定呢？

【案例】3-8　病人家属不同意能手术吗？

一产妇，身材矮小，骨盆狭窄，临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖腹产。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫，但其故意躲着医师不签字，他倒不是担心妻子接受剖腹产有风险，而是害怕妻子生的是女儿。产妇再三请求医生为其施行剖腹产，而医师以家属不签字为理由，没有及时做手术。结果导致产妇子宫破裂，此时才进手术室实施子宫的全切术，但为时已晚，结果母亲胎儿俱亡。

该案例伦理问题应该是明确的。其一，在任何情况下，当一个人的生命受到威胁，医务人员放弃对病人的救治是违背医学伦理学准则的；其二，涉及对病人自主性的认识。按生命伦理学中的病人自主原则，病人有权决定是否采用手术。但在该案例中，病人的这一权利被剥夺了。案例中的产妇为正常人，头脑清醒，完全有权力对手术做出决定。遗憾的是医务人员却把决定的权力交给了产妇的亲属，甚至产妇再三请求为其手术都未获准。

我们曾将该案例在医生和护士中讨论过。许多人认为该事情尽管是个悲剧，但根本的问题不在医生，而在病人的家属。因为，根据医院的有关规定，手术必须经过病人家属同意和签字。否则出了问题，谁能承担责任。

（3）“亲属同意”的文化背景

在中国，“亲属同意”一般性地取代“病人同意”的根本原因，还是在于儒家思想对人们，以及对医疗生活的影响。概括起来，有以下几个方面：

①家长主义（paternalism）的影响。在中国，家长主义对医疗的影响主要是忽视病人本人决定的权利。其表现为两个方面：一是，当临床需要做决策时，医生不很习惯认真考虑病人的意见，有时履行承诺往往是一种形式。二是，病人亲属在决定中的地位往往会超过病人本人。

②儒家亲情主义的作用。除了家长主义支持“亲属同意”，儒家的重视人伦关系，看重亲情也是“亲属同意”的文化根据。在这种文化背景下，人们更重视家庭及一个人在家庭、社会中的作用。更为明确地说，一个人的生命不仅仅是个人的事，更是亲人的事。当亲人生病，亲属理所应当为其承担照顾和决定的责任。

③儒家思想中忽视主体性的产物。儒家伦理思想中尽管非常重视个人的人格问题，甚至将其看得比生命还要重要，但却存在忽视个人的自主性的倾向。这是因为儒家伦理更注重整体性，强调个人与自然、社会、家庭、他人的和谐相处，这种和谐并不是以西方的个人权利为条件，而是个人的“修身”，完善自身的人格。所以，儒家伦理更注重团体、家庭等社会关系的和谐，而忽视了个人应该在这种关系中的自主性问题。换句话说，相对于这种和谐的关系，个人的自主性是多余的。

（4）自主原则与安乐死、听任死亡

在西方，赞成安乐死的一个最重要的根据是，在特定的情况下（病人不可救药、病人忍受着无法忍受的痛苦等），人有选择死亡的权利。因此，自主原则被看作安乐死的一个重要出发点或必要条件。

在中国，有关安乐死的争论，涉及多种根据。有人认为安乐死符合生命价值原则；有人认为安乐死符合社会公益原则；还有人认为安乐死符合病人最佳利益的原则。对自主原则作为安乐死的出发点和必要条件，尚未达成共识。

“汉中安乐死案件”是中国第一个被起诉，并引起法律争议的案件。在此案例中，病人夏某患晚期肝硬化，生命垂危，经其子女的要求，医生为夏某实施了积极的安乐死。该案件的一个很关键的伦理问题就是没有病人本人符合法律规定的“同意”。但在当时，认识到这点的人并不多。这并不是偶然的忽视，而是病人自主性一贯被忽视的必然。

现在再来看看放弃治疗和听任死亡的决定权。

放弃治疗也可以被看作听任死亡（allowing someone to die），这是临床医学中时常遇到的，甚至可以看作临床过程的组成部分，因为大多数病人，都很难抢救到接近生命真正的终点，尤其是在医疗费用受限制时。据作者了解，放弃治疗的决定绝大多数是病人亲属和医生商量而做出的。

总之，在儒家思想影响下的中国，病人自主性会遭遇到许多特殊性的问题，作者在此仅仅是列举一二。在中国这个古老文明的国家，病人自主性的真正实现还要经历一些时间，因为人们观念中传统儒家思想还在起着重要的作用。但是，必须对这些问题有深刻的认识，特别是在一些法规制定中，应慎重考虑病人的自主性问题。