消化道出血诊断及治疗

【临床资料】

患者男，78岁。入院前3d无明显诱因出现腹痛、间断便血，呈暗红色。便血量逐渐增多，最多达每日1　000ml。

查体：血压90／50mmHg（12.0／6.7kPa），脉搏120／min，体温39℃。两肺呼吸音低，双下肺可闻湿性啰音。实验室检查：白细胞14.5×109／L，红细胞2.77×1012／L，血红蛋白60g／L，血小板22.6×109／L。

既往患有预激综合征70年，高血压30余年，平时血压维持在180～220／100～140mmHg（24.0～29.3／13.3～18.7kPa），并有心房颤动，严重冠心病。

【影像学检查】

DSA：肠系膜上动脉造影，回结肠动脉分支在动脉早期可见对比剂外溢，开始呈点状，随时间的延长，外溢的对比剂逐渐增多呈片状，范围不断增大（图171a～c）。腹腔动脉造影、胃十二指肠动脉造影、肠系膜下动脉造影未见对比剂外溢及血管畸形。灌注治疗后复查，对比剂外溢停止（图171d）。

诊断为回结肠动脉出血。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者临床表现及实验室检查，初步考虑为消化道出血。对于上、下消化道出血鉴别诊断主要依赖内镜和DSA。小肠出血主要行DSA肠系膜上动脉造影，有时出血部位和性质难以明确。本例肠系膜上动脉造影，回结肠动脉分支在动脉早期可见对比剂外溢，开始呈点状，随着时间的延长，外溢的对比剂逐渐增多呈片状，范围不断增大，提示为回结肠动脉出血。

【介入治疗过程】

采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺，行选择性腹腔动脉造影，超选择性胃十二指肠动脉造影，选择性肠系膜上、下动脉造影。当明确出血点位于回结肠动脉后，将导管置于肠系膜上动脉，将6U垂体后叶素用生理盐水稀释至60ml，用高压注射器以每分钟2ml的速度（0.2U／min）灌注。30min灌注完毕后，肠系膜上动脉造影复查，对比剂外溢停止（图171d）。继续以每分钟0.1U的速度灌注6U的垂体后叶素。重复肠系膜上动脉造影，未见对比剂外溢。将导管保留在肠系膜上动脉，18h后，由于血压回升至180／120mmHg（24.0／16.0kPa）等原因，再次出血。经导管以每分钟0.2U／min的速度继续灌注垂体后叶素6U，造影复查，对比剂外溢停止。继续保留导管24h未发现再出血，拔除导管结束治疗。

图171　消化道出血诊断及治疗
a.肠系膜上动脉造影：动脉早期回结肠动脉分支可见对比剂外溢呈点状；b、c.随着造影时间的延长摄片：外溢的对比剂逐渐增多呈片状，范围不断增大；d.经灌注垂体后叶素后15min造影复查：对比剂外溢停止

【术后随诊】

介入治疗后，消化道出血停止，患者存活至今。

【讨论】

该患者高龄，患有严重的预激综合征、高血压、冠心病、心房颤动，同时并有肺感染，患者处于休克状态，属于介入诊断与治疗的相对禁忌证。由于内科保守治疗无效，又不具备外科手术的条件，如果不进行介入诊疗，患者随时可能死亡。为了抢救患者生命，在心脏科医师配合、心电监护下，进行了动脉造影和灌注治疗，控制了消化道出血，患者又恢复健康。对于各种原因所致消化道出血，经内科治疗无效，又不能外科手术时，适应证的选择应放宽，原则上均可行介入诊疗。最常用的方法为灌注加压素和血管内栓塞。胃肠动脉栓塞治疗消化道出血是否会造成消化道坏死是令人担忧的问题。随着介入诊疗技术的发展，血管内栓塞止血成为主要治疗方法。由于栓塞出血动脉，远端血管压力减低，促进破裂口血小板积聚，进而启动内、外凝血机制，形成血栓使出血停止。由于栓塞目的仅在于止血，防止靶器官坏死，因此，一般不行毛细血管水平栓塞或栓塞范围过大。栓塞剂的选择以可吸收的颗粒如明胶海绵最好，止血后靶血管还可再通。对于小肠和大肠的出血，由于侧支循环丰富，超选择性栓塞弓状吻合之前，一般不会造成肠坏死。弹簧圈适合于侧支血供丰富的区域如胃、十二指肠、肝脏等出血。血管加压素灌注止血在国内主要应用垂体后叶素，其作用机制为通过对胃肠道和血管平滑肌的收缩作用，使小动脉收缩，血流量减少，使出血停止。

急性消化道出血介入诊疗可挽救患者生命；通过消化道动脉造影明确出血点、出血原因，如为肿瘤、血管畸形等所致可转外科手术治疗。

（曹喜才　王金胜　范志斌　韩　燕　姜付显）