右下颌角转移性低分化腺癌

【临床资料】

患者女，62岁。主因“右耳下区肿痛2个月”来诊。门诊以“右下颌角肿物”收入院。

查体：右下颌角区肿胀，病变位于嚼肌下份，边界欠清，压痛，大小约3.5cm×3.0cm× 2.0cm，右侧颌下能触及一肿大淋巴结，约1.0cm×0.8cm×0.5cm大小，活动，无压痛。入院诊断：右下颌角肿物。

【影像学检查】

1.X线　右侧下颌角骨质破坏，周边呈鼠咬状，其内未见钙化影（图57a）。

2.CT　右下颌角区可见一类圆形软组织肿块影，边界较清，密度与局部肌肉相近；右下颌角升支局限性骨质破坏，右侧咽旁间隙脂肪密度增高（图57b）。

3.MRI　右下颌角正常形态消失，代之以T1稍低、T2等信号肿块影，肿块信号在T2WI上不均匀，肿块累及右侧咬肌、翼内肌和二腹肌后腹，肌肉肿胀，脂肪间隙消失（图57c、d）。

图57　右下颌角转移性低分化腺癌
a.二维曲面体层：显示右侧下颌角区局限性溶骨性破坏区，周边呈鼠咬状（）；b.CT：平扫示右下颌角及升支局限性骨质破坏（），周围软组织内可见一稍高密度肿块影，边界较清（△）；c、d.MRI：平扫示肿物呈T1WI稍低、T2WI等信号，肿物于右侧腮腺组织分界清楚（△），右侧咬肌向前外方移位，右侧下颌角骨皮质中断消失（）

【诊断与鉴别诊断】

本例为右侧下颌角区溶骨性骨质破坏，伴软组织肿块，且肿物与牙槽突较远，可排除牙源性肿瘤，应初步考虑为骨源性恶性肿瘤，该区常见的恶性肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、中央性颌骨癌、尤文瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等。病灶内无钙化、无瘤骨形成和骨膜反应可排除骨肉瘤、软骨肉瘤和尤文瘤的可能；结合患者年龄较大，无颈部间隙及周身淋巴结肿大可排除淋巴瘤的可能性，而纤维肉瘤、中央性颌骨癌和浆细胞瘤均常见于老年人、均表现为单发溶骨性破坏，缺乏特异性，彼此鉴别较难。

因此本例术前印象为：右下颌角占位，考虑骨源性恶性肿瘤，以纤维肉瘤、中央性颌骨癌和浆细胞瘤可能性大。

【手术记录与病理】

右下颌角肿物部分切除术，于嚼肌表面纵行剖开并钝性分离即见肿物，随即在肿物上切取2块组织各为1.0cm×0.8cm×0.8cm，0.8cm×0.5cm×0.5cm。肿物质地较韧，似有包膜。

病理诊断：符合转移性低分化腺癌，免疫组化染色CK阳性。

【讨论】

颌骨转移瘤比较少见。Bhasker指出人体全部恶性肿瘤有1%转移到颌骨，其中72%至下颌骨，特别是磨牙区、下颌角。原发肿瘤中以肺癌最常见，其次为甲状腺癌及乳腺癌。颌骨转移瘤可表现为溶骨性、成骨性和混合性，以溶骨性最常见。

颌骨单发溶骨性转移瘤好发于下颌角或磨牙区的骨松质内，X线或CT显示为颌骨局限性溶骨性破坏区，边缘不规则，周围骨皮质不连续，但无硬化缘和骨膜反应，肿块可穿破骨皮质形成局部软组织肿块；MRI对显示病变范围优于CT，特别是对周围软组织侵犯。颌骨的单发溶骨性转移主要须与以溶骨性破坏为主的颌骨原发恶性骨肿瘤鉴别，如中央性颌骨癌、颌骨浆细胞瘤、纤维肉瘤等；而单发成骨性骨转移需与软骨肉瘤、牙源性间叶来源肿瘤、硬化性骨髓炎等鉴别。单纯依靠影像学表现很难对上述肿瘤作出准确的定性诊断，详细地了解病史及全面的影像学检查对颌骨转移瘤的诊断有重要价值，本例患者入院后查体发现右肺门区占位，对临床诊断颌骨转移瘤提供了依据。

总之，对于老年人出现的颌骨单发溶骨性病灶，特别是位于磨牙区或下颌角区，应考虑到转移瘤的可能性，此时应详细了解临床病史及体征，并做细致的体格检查及相应部位的影像学检查以发现可能的原发肿瘤，为制定合理的治疗方法提供依据。

（高万军　李　威）