抗心绞痛药的联合应用

抗心绞痛药物在各自的药效学方面存在差异，在治疗心绞痛时常通过药物之间的联合应用来获取最佳疗效。这种联合应用可以减少各药的剂量和不良反应，疗效往往优于单一药物治疗者。目前，在抗心绞痛的药物治疗中，长效硝酸酯类、β受体阻滞药和钙离子拮抗药的联合治疗已广泛应用于临床。

（一）硝酸酯类和β受体阻滞药

一种长效的硝酸酯类药物均难以产生持续24h抗心肌缺血的疗效。夜间或晨起时发生心绞痛，或运动激发试验中早期即出现心绞痛，硝酸酯类宜酌情联合应用非二氢吡啶类钙通道阻滞药或β受体阻滞药，因联合用药可预防硝酸酯类间歇性给药后停药时引起的反跳作用和在给药间期出现的药物零时效应。

硝酸酯类主要是扩张外周血管，而β受体阻滞药主要是减慢心率和抑制心肌收缩力，两者合用可增加疗效。β受体阻滞药的负性变时作用可拮抗硝酸酯类引起的反射性心动过速，而硝酸酯类的血管扩张作用可拮抗β受体阻滞药引起的外周血管收缩、左室舒张末期容量增加。硝酸甘油还可扩张冠状动脉及侧支血管，对抗β受体阻滞药引起的冠状动脉阻力增加和冠状动脉血流量的减少，以解除冠状动脉痉挛。

（二）硝酸酯类和钙通道阻滞药

硝酸酯类的扩血管作用主要发生于静脉，钙通道阻滞药则主要是引起动脉血管扩张，两者合用可增加血管扩张效应。硝酸酯类与具有减慢心率的地尔硫或维拉帕米合用更为理想，但与二氢吡啶类钙通道阻滞药合用可引起反射性心动过速，不宜联用。

（三）β受体阻滞药和钙通道阻滞药

β受体阻滞药能加强硝苯地平和其他二氢吡啶类药物的临床作用。在IMAGE（International Multicenter Angina Exerise Study）的题为“美托洛尔与硝苯地平二者联合及单用治疗稳定型心绞痛的比较”研究结果显示：两种药物合用如同单种药物一样可延长运动时间（美托洛尔超过硝苯地平），两药合用所见的运动时间延长，并非由于叠加作用，很可能是第一种药物反应欠佳，而第二种药物有效。

β受体阻滞药与维拉帕米合用，可有效减少症状或无症状性心肌缺血事件的发生率。

中或重度左室功能不全、心动过缓或房室传导障碍的患者，应避免或小心慎用β受体阻滞药和钙通道阻滞药的联合治疗。在有房室传导阻滞系统疾病的患者中，宜采用的联合治疗是长效硝苯地平加小剂量β受体阻滞药。与小剂量β受体阻滞药联合治疗时，钙通道阻滞药的负性肌力作用通常不成问题，但大剂量时，其负性肌力作用变得明显。

（四）硝酸酯类和ACE抑制药

这两类药物的联用可能对心绞痛患者的远期预后有益。