乙肝病毒定量结果低于检测限

1．肝功能检测　临床上检查肝功能的目的在于探测肝脏有无疾病，肝脏损害程度以及查明肝病原因，判断预后和鉴别发生黄疸的病因等。目前，能够在临床上开展肝功能试验种类繁多（不下几十种），但是每一种试验只能探查肝脏的某一方面的某一种功能，到现在为止仍然没有一种试验能全面反映肝脏的功能。因此，为了获得比较客观的结论，应当选择多种试验组合。必要时多次复查。同时在对肝功能试验的结果进行评价时，必须结合临床症状全面考虑，避免片面性及主观性。

由于每家医院的实验条件下，操作人员，检测方法的不同，因此不同医院提供的肝功能检验正常值参考范围一般也不相同，在这里我们不再罗列每个项目的正常值参考范围，只就每个项目的中文名称，英文代码及有何主要临床意义作一介绍。

（1）反映肝细胞损伤的项目：以血清酶检测最常用的包括丙氨酸氨基转移酶（旧称谷－丙转氨酶，ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（旧称谷草转氨酶，AST）、碱性磷酸酶（ALP）、r－谷氨酰转肽酶（r－GT或GGT）等。在各种酶试验中，ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起肝细胞损伤时，血清ALT最敏感，在临床症状如黄疸出现之前ALT就急剧升高，同时AST也升高，但是AST升高程度不如ALT。而在慢性肝炎和肝硬化时，AST升高程度超过ALT，因此AST主要反映的是肝脏损伤程度如何。

在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离现象”，这常常是肝脏大面积坏死的征兆，在急性肝炎恢复期，如果出现ALT正常而r－GT持续升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果r－GT持续超过正常参考值，提示慢性肝炎处于活动期。

（2）反映肝脏纤维化和肝硬化的项目：包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、单胺氧化酶（MAO），血清蛋白电泳等。当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高，血清蛋白电泳中γ－球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示库普弗细胞（枯否细胞）功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。

（3）肝穿刺病理学检查：肝穿刺是肝穿刺活体组织检查的简称。患者通常需要局部麻醉消毒，运用负压吸引1s穿刺技术，在B超、CT的定位和引导下经皮肤穿刺。穿刺获取肝脏标本一般为10～25mg，经过处理后做病理组织学、免疫组织化学染色等，在显微镜下观察肝脏组织和细胞形态。肝穿刺病理学检查主要用于各种肝脏疾病的鉴别诊断，如鉴别黄疸的性质和产生的原因，了解肝脏病变的程度和活动性，提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据，发现早期，静止期尚在代偿期的肝硬化，判别临床疗效，尤其在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。此外，肝穿刺还可以用于诊断性治疗，如肝脓肿穿刺排脓，肝囊肿抽液，肝癌瘤内注射药物或无水酒精等。

肝穿刺用于临床已100多年历史，随着穿刺器械和操作方法的不断改进，现在普遍采用的Menghini　1秒钟肝穿刺法，方便可靠安全，成功率高，且无明显不良反应。如严格按照肝穿刺的适应证和禁忌证选择患者，术前术后做好充分的准备与护理，不会加重原有肝脏的病变，不会加重病情。

另外，现在许多医院都在开展的肝纤维四项指标的检查，只要抽血化验，避免对肝脏的创伤，用来诊断肝纤维化，那么这里需要讲明的是所谓诊断肝纤维化的“四项指标”，指的是玻玻酸（透明质酸），Ⅲ型前胶原，Ⅳ型胶原和层粘蛋白在血清中的浓度，对诊断肝纤维化有一定的参考价值，但不能一锤定音，也不能根据这四项指标的高低准确判别肝纤维化的严重程度。因此，它不能代替肝穿刺和病理学检查。

（4）肝功能检测注意事项：当前针对某些患者盲目听信所谓基因诊断治疗乙肝的广告而受骗的现象，专家指出：患者如果想知道自己是否得了乙肝，一般是先检查血液里是不是有该病毒的抗原或抗体（俗称“两对半”），对部分患者，医师还会让他去查乙肝病毒DNA。

乙肝病毒DNA检查也可以称作基因诊断，目前最常用的是“PCR法”，用于观察患者的治疗效果。如果体内检测出病毒的DNA，则说明患者体内有活的病毒存在，其水平越高则病毒越多，而“两对半”检查是病毒的抗原和抗体，其中一些并不能及时反应病毒复制情况。按照我国卫生行政部门的要求，凡是开展PCR检测的实验室必须达到必要的标准，包括实验室房间是否合理，人员是否经过培训，所用试剂是否被国家批准等。在不具备条件下的实验室对患者进行检测，则往往容易在检查中出现假阳性，因此，需要检查乙肝DNA的患者，不要被一些小广告迷惑，上当受骗，最好到卫生部批准的、具备检测资质医院进行，以便检查结果可靠，得到正确的治疗。

2．乙肝病毒感染标志物　病原体与人体相互作用是一个复杂的过程，除了一过性感染以外，机体均会产生特异的免疫反应，在感染者血清中可检测到病毒特异的抗体；在现症感染中，可检测到病毒的抗原和基因。对于乙肝病毒HBV感染可以检测表面抗原HBsAg，抗－HBs、HBeAg，抗－HBe和抗HBc（包括总的抗－HBc和IgM型抗HBc）以及HBV－DNA。

HBV血清学标志最为常用，通常检测5个指标，即HBsAg，抗－HBs，HBeAg，抗HBe和抗－HBc，有人叫“两对半”。除HBsAg试验标准以外，对其他检测试剂特别要注意排除假阳性。

（1）HBeAg阳性：表示有HBV感染，但一般不会单独出现，往往伴有HBV感染的其他血清标志，如抗－HBc阳性。

（2）抗－HBs：是对HBV有免疫力的标志，因而，在HBV血清学检测中并非所有指标都是“不好的”。抗－HBs大于10mIu／ml才有保护作用，所有抗－HBs试剂盒也应按WHO标准且制备的10mIu／ml抗HBs作为对照以便临床评价。

（3）抗－HBc阳性：既可能是感染后的自然恢复，也可能是疫苗接种后免疫应答。

（4）HBeAg和抗HBe：HBeAg是HBV复制的标志，但HBeAg阴性并不一定代表抗病毒复制被抑制，更不代表病毒被清除，有可能是由于病毒变异所致，因此，抗HBe阳性时应测定HBV－DNA，以前有人将HBsAg、HBeAg和抗－HBc三个指标联合阳性称为“大三阳”，而将抗－HBs、抗－HBe、和抗－HBc称为“小三阳”，认为“小三阳”好于“大三阳”，由于对该疾病的认识不断提高，专科医师已经早就不这么评价了。

（5）HBV－DNA：是病毒感染存在复制的最直接依据，测定的方法既有定性测定也有定量测定，与HCV感染不同，HBeAg阳性表示病毒的复制，临床上对于HBeAg阳性者并不一定要测定HBV－DNA。美国国立卫生研究院（NIH）将HBV－DNA高于105cop／ml（拷贝／毫升）为诊断慢性乙肝的标准。但以此为标准还存在一些问题，首先，HBV－DNA定量检测还没有标准化，其次，有些慢性乙肝患者HBV－DNA水平是上下波动的。所以，美国胃肠病学会慢性在乙肝治疗程序中将HBVDNA仅10kcop／ml（千拷贝／毫升）而肝组织学有慢性炎症者也列为抗病毒治疗的对象。同时与肝脏疾病进展有关的HBV－DNA最低水平还不清楚。当前，HBV－DNA定量检测的敏感性可以达到100cop／ml，国产试剂的敏感性也达到500cop／ml，临床上此水平的HBV－DNA有何临床意义还不明确。HBV－DNA的检测意义主要在于HBeAg阴性的慢性乙肝和评价抗病毒治疗的应答。

3．乙肝病毒DNA定量检测　HBV－DNA定量检测的目的是：明确乙肝患者的病毒复制水平，判断患者病情及抗病毒疗效，以及对预后判定有一定价值。

目前，乙肝病毒DNA定量检测已经进入到全国大小医疗机构及专科医院，每一个乙肝患者在诊疗过程中，都要反复检测该指标。乙肝病毒定量往往被描述成为判断乙肝传染性大小、病情严重程度以及治疗效果的“金标准”，其实这些认识都是片面的，不确切的。乙肝病毒DNA定量检测为了乙肝病毒在体内的变化增添了新的手段，弥补了以往乙肝病毒“两对半”检测的不足，只要抽血化验检测乙肝病毒DNA呈阳性，无论其他乙肝病毒检测结果如何，都说明患者体内存在复制状态的乙肝病毒，血液具有一定传染性，这对于评估治疗效果和了解病情变化有一定帮助。但值得一提的是目前乙肝病毒DNA检测正处于研究探索阶段，并非完美无缺。DNA定量只能在部分有条件的大中医院检测，结果只能作为临床参考，不宜当作确诊的“金指标”。

（1）乙肝病毒DNA定量不能说明病情的轻重“好坏”：乙肝病毒DNA定量数值只能说明游离在血液中病毒的含量，病毒的多少，含量高低与病情严重程度没有直接关系。乙肝病情严重程度必须通过检测肝功能系列指标来确定，这些指标包括：转氨酶、胆碱酯酶、胆红素、白蛋白、凝血酶原活动度、转肽酶、蛋白电泳等以及白细胞等。凝血酶原活动度、白蛋白、胆碱酯酶数值越低，说明病情越严重；相反，绝大多数无症状乙肝病毒携带者，尤其是少年儿童患者，乙肝病毒DNA检测都为阳性，乙肝病毒处于高复制状态，而他们的病情十分轻微，无自觉症状，而肝穿结果显示，他们的肝组织仅为轻度的非特异性炎症改变。另有大多数肝硬化或肝癌患者的乙肝病毒DNA检测多为阴性，而病情却十分严重，乙肝病毒本身不引起肝细胞病变，感染的肝细胞仍然是长寿的，半衰期6～12个月或更长。乙肝病情轻重取决于很多因素，例如患者的免疫状态，遗传因素，病毒的变异等，病毒数量多少不是病情演变的决定因素。

（2）乙肝病毒DNA定量说明疗效只在理论上有意义：从当前临床观察看，乙肝病毒定量是一个随时都在发生变化的不稳定数值，影响数值变化的因素很多，治疗时数值可能发生变化，不治疗时，数值也会发生变化。数值变化有可能会是治疗效应，也有可能是自然变化或检测偏差，从目前实际情况看，乙肝病毒DNA定量检测处于探索阶段，各种检测方法尚不完善，得出的数值左右漂浮，偏差很大。

①用于检测乙肝病毒DNA定量的方法不能统一。目前使用的检测方法主要有：荧光定量聚合酶链式反应（PCR技术），竞争PCR技术，PCR酶联免疫吸附法，荧光标记物法和PCR酶联化学发光法。这些方法各有优缺点，使用的试剂来源于不同国家和地区，仪器设备也是五花八门，设立的标准曲线以及标准荧光等各不相同，得出的正常值各不相同。有的医院正常值定在103cop／ml以下，有的定在104cop／ml以下，有的定在105cop／ml以下，各个医院检测数值没有可比性。

②影响定量准确性的因素太多，导致结果的重复性差，其变异系数有时可达30%。极微量的核酸污染即可导致检测结果差异；为此定量检测尚局限于一些实验条件好的大医院，全而推广还需要时间。

③乙肝病毒DNA定量尚无国家统一标准，其正常值和异常范围难以统一，全国各地，各医院检测数据没有可比性。

④同一位患者抽血检查乙肝病毒DNA，定量数值每天都在变化，即便是患者不进行任何治疗，定量检测到的数值者在时刻变化之中。同一份血清在不同的时间检测或者在不同的实验室检测，其数值都会有所不同。以这种时刻都在自然变化数值来说明疗效，也是难以令人信服的。

⑤抽样误差无法避免，实验结果相差一个数量级（即10倍）是常有的误差。

⑥检测乙肝病毒DNA使用的PCR技术敏感性极高，在实际操作中，极微量的核酸污染即可能出现如阳性结果。

⑦实验室水平要求较高，实验室的隔离条件，清洁程度和仪器设备、试剂等不可能保证绝对的统一和规范，不少条件简陋的小医院，随便买一个PCR检测仪器，就开始收费检查，其结果的准确性可想而知。

（3）乙肝病毒DNA定量阳性决不意味着患者具有很强的传染性：乙肝病毒要传染必须具备传染途径和条件，否则病毒数量再多，也不会传染。只要乙肝病毒复制指标，例如乙肝病毒DNA，乙肝病毒e抗原，乙肝病毒前S抗原，乙肝病毒核心抗体IgM等，检测时出现阳性，都说明患者血液及体液含有复制状态的乙肝病毒。但是如果要让这些病毒传染给人，并且让人得上乙肝，并非一件容易的事。乙肝病毒DNA定量数值高，说明病毒复制活跃，血液具有传染性，但是无论病毒有多少，复制有多么活跃，要传染必须通过具体传染途径实现，接触乙肝患者不是乙肝的传播途径，传染性只针对输血，针刺，输液和垂直传播等途径，和乙肝患者共事、学习和工作不会导致乙肝的传播。对于成年人来说，乙肝病毒感染极少造成发病，绝大多数成年人感染乙肝病毒只是一过性的隐性感染。因为成年人具备正常的免疫功能，完全可以识别乙肝病毒，并迅速清除。小孩如果从来没有打过乙肝疫苗，体内没有形成有效的抗体，一旦接触乙肝病毒，危险性比成年人大得多。如果所有的新生儿和未受过乙肝病毒感染的成年人都及时接种乙肝疫苗，体内产生了表面抗体，具备了预防能力，则不易感染乙肝病毒。

（4）PCR技术及斑点杂交技术检测：新开展的PCR技术检测方法受到实验环境、试剂质量、实验器材等多方面因素的限制。一些医院不具备实验条件、试剂质量有问题、技术人员素质差等，就可能造成假阳性，形成冤假错案；也可能造成假阴性，而成为漏网之鱼。因此PCR技术检测方法尚不能做到普及和大众化，要注意由于检验误差带来的不良反应，更要注意有人利用这些技术，谋取经济利益，各地出现不少利用PCR技术方法检测性病的广告，这项不太成熟的技术，被大量滥用，给性病的治疗带来了不少的混乱。卫生部于1999年发文暂停了PCR技术在临床上的应用，后经过充分讨论，卫生部于2002年1月14日印发了《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》。其后，卫生部临床检验中心也下发了《临床基因扩增检验实验室工作规范》，并编辑出版了实验技术人员上岗培训统一教材，制定了实验室的验收原则及相关文件，要求操作人员必须持证上岗，实验室必须使用经国家有关部门批准的试剂盒和PCR仪器，同时，所有可能会影响测定结果的操作，必须按文件的程序进行。实验室完成上述准备工作后，需要通过部中心组织的专家验收，方可开展临床PCR技术检验工作。至2003年11月，全国已有约4　000余名技术人员接受了上岗培训，有160余家实验室已获得部中心颁发的验收合格证书。涉及的实验室除了医院外，还有血液中心和疾病控制中心的实验室，只有通过验收的实验室才具有开展临床PCR技术检验的资格。

4．乙肝病毒携带者的免疫组化检查　我院肝病科曾对6例乙肝病毒携带者进行了肝脏活检，发现肝组织小叶内存在有肝细胞变性点，灶性坏死，有不同程度的炎症，病理诊断均为轻度慢性肝炎。用免疫组化染色在肝细胞浆及核内可见到大量乙肝病毒表面抗原及核心抗原表达。因此，对乙肝病毒呈高复制状态或超声波检查肝脏有光点密集者，应尽量动员进行肝活检并行乙肝病毒免疫组化检查者，对有明显炎症或乙肝病毒抗原表达阳性且具有一定经济实力者，应采取积极治疗措施。

我们曾经为了血清中乙型肝炎病毒免疫学标志物（HBVM）阴性而有病毒复制者，就其临床意义，对50例疑为肝病需进一步检查的患者，以知情同意行肝活检，对其中12例血清HBVM阴性者，以PCR法检测血清HBV－DNA；肝组织以免疫组化HBcAg及HBcAg的表达；采用组织学活动指数（HAI）评估肝组织损伤程度；按慢性肝炎病理诊断标准进行分级和分期。

结果，12例血清HBVM（－）者中，原被临床疑为HBV携带者5例，其中4例病毒负荷为104～105cop／ml，1例＜104cop／ml，汇管区及周围和小叶内炎症均为G1，纤维化程度分期为S1，有HBsAg、HBcAg单独或同时在胞质表达；其余7例中4例临床原疑为慢性肝炎者，其病毒负荷2例＞106cop／ml，而另3例临床疑为肝硬化者其病毒负荷量均低于104cop／ml，但其肝组织炎症病理改变程度较重，分级，分期有2例为G4、S4，1例为G3、S4，HAL达17。17份有中等量的HBsAg，HBeAg单独或同时在胞质胞膜表达。

结论：研究结果提示，血清HBVM均阴性的所谓HBV携带者并不少见，其预后的判断不容盲目忽视，对有临床症状但血清HBVM均阴性的患者应做进一步的病因学检查，以正确诊断。