创伤患者的营养支持与护理

一、营养支持途径

（一）口服

口服方便、经济、安全，而且所含营养元素最齐全，故是最有效的支持方法。如果患者有口服营养支持的可能，应该尽量使用该途径。但是创伤后，由于病情的影响，多数患者无法立刻进入口服营养支持的途径，可以先以静脉或管饲等途径进行支持。待病情有所好转后，及时改为口服支持。在安排口服支持的过程中，应尽量增进患者的食欲，包括细致的思想工作，改善食物的口味以符合患者的饮食习惯，选择对食欲影响较小的食物等。

即使对于严重创伤的患者，口服营养支持也有一定的益处。有研究表明：腹部钝器伤和穿透伤的患者在采用肠道内营养支持时，脓毒症性并发症的发生率低于胃肠外营养支持。根据营养不良和饥饿研究确定的结果，严重损伤患者的高代谢状态要求患者在创伤后7d达到热量和蛋白质的摄入目标，此时尚不能耐受肠道内营养支持目标比率50%以上的患者必须实行胃肠外营养支持。

（二）管饲

管饲包括鼻饲、胃造瘘、空肠造瘘及食管造瘘。主要适用于胃肠道功能基本正常而口服有困难的患者，仍属于消化道营养，可获得较完全的营养支持。与静脉营养相比，受患者的病情影响较大。如胃肠道蠕动下降、腹膜炎、后腹膜血肿等患者，管饲营养支持的效果有限。

管饲食物以流质为主，饮食的配置可以由护士完成或由医院营养科配置要素饮食。一般每2～4h注入1次或连续滴入，但1次连续滴入的时间一般不应超过4h。要注意注入食物的温度和放置时间。管饲饮食的种类可分为三种：①一般应用的流质饮食，含高分子而未经水解的蛋白、糖及脂肪，渗透压低，适合胃肠道功能正常及管径粗的管饲；②部分水解的流质饮食，使用蛋清、豆浆，无乳糖，渗透压高，黏稠度低，适合管径较细的管饲以及消化能力较差的患者；③要素饮食，由化学营养素配制而成，高渗，消化时无需蛋白水解酶或脂解酶，适合胃肠道疾病患者或胃肠道仅有部分功能的患者。应用要素饮食要保持适当温度，鼻饲37℃，造口管滴注41℃为适宜，温度太低，可产生腹泻。采用连续滴入时可使用输液增温器（图6－5），不仅使用方便，而且可保持温度的恒定。

图6－5　输液增温器

长期用鼻饲者，鼻导管质量应光滑、质柔，且要定期更换，以防鼻咽部溃疡。要素饮食应按规定稀释。一般情况下，其浓度不宜超过25%，25%已属高糖高渗液。浓度高、用量大时可能发生胃胀或腹泻，严重者可引起高渗性脱水、高渗性利尿或高渗非酮性昏迷，此时必须给予足量的水。长期应用要素饮食时，更应注意各种制剂的组成特点，予以补充含量低或缺乏的成分。

（三）胃肠道外营养

胃肠道外营养的优点在于其高浓度的葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用；混合后脂肪成分的输入速度大大减慢，消除了单瓶脂肪输注的不便和可能产生的不良反应；热、氮物质同时输入，各司其职，生理效应提高；全封闭的输注系统无需排气，减少污染机会；一日的输液量一次性完成，减少护理工作量。临床上胃肠道外营养可分为氨基酸－高浓度葡萄糖系统及氨基酸－中浓度葡萄糖－脂肪系统。采用高浓度葡萄糖作为主要能源的肠外营养必须经过中心静脉导管输注。采用中心静脉或外周置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter，PICC）为给药途径时目前多主张选择上腔静脉置管，少用下腔静脉，因后者的导管护理较困难，感染性并发症的发生率高。完全胃肠外营养液经中心静脉导管输注时，应24h连续滴注，均匀、缓慢的输入利于机体的利用。在静脉营养液配置过程中应将电解质、微量元素、胰岛素和水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸液中，磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。最后将各种营养要素在无菌条件下混合在乙烯－醋酸乙烯酯（ethylene－vinyl acetate，EVA）3L静脉输液袋中（图6－6）。完全胃肠外营养液在室温（20～25℃）条件下应24h内使用。如果患者特别衰弱，或免疫功能高度抑制，应用终端过滤器，以防止真菌输入体内。为了控制输入速度，防止因患者咳嗽等动作导致中心静脉插管回血堵塞，最好由微电脑控制的输液泵进行。

图6－6　EVA　3L静脉输液袋用于胃肠外营养

在肠外营养支持中，国内目前广泛使用复合氨基酸注射液，含有8种必需氨基酸及6～12种非必需氨基酸，且支链氨基酸比例适合，为基本通用型氨基酸注射液。但是目前所有商品氨基酸均不含谷氨酰胺。研究证明，谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠黏膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。由于谷氨酰胺的水溶液不稳定，目前在国内还没有用于临床。

国内外常用的脂肪乳剂是由豆油的脂肪或豆油及红花油的脂肪制成，含油酸、亚油酸、α－亚麻酸三酰甘油，在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。国内已有不同浓度的商品制剂，可供临床选择。

二、营养支持时间

对于发生了躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠道营养支持的患者，直接小肠通道是获得成功营养支持的必要条件。大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系，其胃内营养支持可能最早要在伤后3～4d获得成功。这部分有小肠通道的患者能耐受小肠内营养支持。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者，大多数患者在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养支持。腹部创伤指数（abdominal trauma index，ATI）评分较高的患者，特别是ATI＞40分者，达到肠道内营养支持目标比率的增加速度要减慢一些。另外，胃肠道损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲的增加速度，但不是直接小肠内营养支持的禁忌证。严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养支持，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养支持时间，特别是如果推迟到18h以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。所有患者在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。

三、主要营养素配方

（一）中度至重度受伤

伤害严重程度评分为25～30分的患者，必须接受根据Harris－Benedict方程计算为104．6～125．5kJ／（d·kg）或120%～140%预计BEE的总热量。

（二）严重头部受伤

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分＜8分的患者中，非药理性瘫痪者必须接受大约为125．5kJ／（d·kg）（大约为测量的静息时能量消耗的140%）的总热量，瘫痪者必须接受大约为104．6kJ／（d·kg）（大约静息时能量消耗的100%）的总热量。

（三）脊髓损伤

在脊髓损伤后的最初2周四肢瘫痪者必须接受83．7～92kJ／（d·kg）总热量的营养支持（根据Harris－Benedict方程计算的结果，为预计BEE的55%～90%），截瘫者必须接受92～100kJ／（d·kg）总热量的营养支持（根据Harris－Benedict方程计算的结果，为预计BEE的80%～90%）。

四、营养支持的监测

可以进行营养支持疗效的连续监测，虽然尚无证据表明这种做法可以改善临床转归。氮平衡测定，如果正确进行的话，可能是当前能获得的评估营养支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他监测方法都要与之进行比较的标准手段。但是，标本收集和数学计算的难度可能引起显著高估氮平衡，对烧伤患者尤其如此。在创伤和烧伤患者中，血清前白蛋白水平的连续测定似乎与氮平衡测定的相关性非常好，具体监测项目和监测频率（表6－3）。

表6－3　胃肠外营养实验室监测项目与频率

（陆小英）

参考文献

1　周秀华．内外科护理学．北京：北京科学技术出版社，2000：105—122

2　陈仁享．现代临床营养学．北京：人民军医出版社，1996：205—212

3　顾景范，邵继智．临床营养学．上海：上海科学技术出版社，1990：604—607

4　Klein CJ，Wiles CE．Evaluation of nutrition care provided to patients with traumatic injuries at risk for multiple organ dysfunction syndrome．J Am Diet Assoc，1997；97（12）：1422

5　Hughes R．The management of patients with spinal cord injury．Nurs Times，2004；99（50）：38

6　Saydam L，Kalcioglu T，Kizilay A．Early oral feeding following total laryngectomy．Am J Otolaryngol，2002；23（5）：277

7　Frankenfield DC，Smith JS，Cooney RN．Accelerated nitrogen loss after traumatic injury is not attenuated by achievement of energy balance．JPEN J Parenter Enteral Nutr，1997；21（6）：324

8　Chuntrasakul C，Siltharm S，Chinswangwatanakul V，et al．Early nutritional support in severe traumatic patients．J Med Assoc Thai，1996；79（1）：21