相关手术及其他治疗

【手术适应证】

对于婴幼儿手术适应证的选择应更为谨慎，急性硬膜下血肿、脑内血肿及脑室周围－脑室内出血等均可列为手术适应证。但颅内血肿的部位及其血肿量却决定着适合于何种手术。

【手术时机】

新生儿开颅手术少见，急性高颅压继发脑疝亦较少见，但有人主张CT扫描有血肿，前囟门彭隆，有高颅压表现，尤其意识突然变化者，应及时手术。但新生儿颅内出血非手术治疗在整个治疗中具有很重要的位置，可使多数新生儿获愈。

【手术方法选择】

手术包括硬膜下血肿穿刺、脑室穿刺置管引流术及硬膜下隙－腹隙分流术。一般应先进行非手术治疗，再选定较为符合新生儿硬膜下血肿的病理生理特点，CT示硬膜下血肿发展快，脑移位明显，且血肿为均匀一致的高密度，方可考虑开颅手术，但临床少见。若为混杂密度，无明显脑移位，可试行前囟门穿刺血肿排空术或同时置管引流术，10d后引流液量无明显减少者可选择硬膜下隙－腹腔分流术，但分流前应化验由血肿演变而来的硬膜下积液，蛋白含量应符合诊断要求。对于脑室周围－脑室内出血经脑室置管引流或脑室置管引流加尿激酶溶解术，仍继发脑积水者可行脑室腹腔分流术。而出凝血机制障碍导致的颅内出血一般不宜手术治疗，需要手术时应全面考虑。

【相关治疗与预后】

1．一般治疗　①安静，头颅高位（30°），保暖，重者延迟24～48h饲奶，以维持血压稳定。②适当纠正酸中毒，维持血气平衡，补液量50～60ml／（kg·d）。③补充凝血因子，纠正贫血，可输新鲜血、血浆，维生素K　15mg／d静脉注射，连续3～5d，巴曲酶（立止血）0．2～0．5U静脉及肌内注射各1次，24h后0．2～0．5U肌内注射，每日1次，连用3d。④镇静与抗凝治疗，无惊厥者用苯巴比妥（鲁米那）10～15mg／kg静脉注射以防止血压波动，12h后维持量用5mg／（kg·d），连用5d。有惊厥者予抗惊厥治疗。对Ⅳ度IVH伴有新生儿期急性惊厥发作者（出生1个月内仍有惊厥），因80%以上于1个月后仍可发生迟发惊厥，有建议对此类患儿使用抗癫药物至少1年，然后逐渐减量。⑤脑水肿治疗，主要包括镇静、止血治疗12h后，甘露醇0．25～0．5g／kg静脉注射，每日3～4次，至脑水肿症状消失，一般为7～10d，本药脱水作用强，早期大剂量使用可加重出血。地塞米松0．5～1．0mg／kg静脉注射，每6小时1次，连用3d，本药能降低脑血管通透性，改善脑水肿，增强机体应激能力而不会加重出血。

2．恢复脑功能的治疗　①胞磷胆碱125mg静脉注射，每日1次，10d为1个疗程，急性期后应用。②脑活素2．0ml静脉或肌内注射，每日1次，共10d，以后每周注射2次或半片口服，每日3次。③吡拉西坦（脑复康）半片，每日1次，连用3～6个月。

3．穿刺放液治疗

（1）硬膜下穿刺：用于颅内压增高之硬膜下出血，每日1次，每次抽出量＞5ml，若10d后液量无明显减少，可作开放引流或硬膜下分流术。无颅内压增高者不须穿刺，以免损伤出血。

（2）腰椎穿刺：用于有蛛网膜下腔出血或Ⅲ～Ⅳ级的IVH者，于B超发现即进行，每日1次，每次放脑脊液5～10ml，以降低颅压，维持脑血流灌注，除去血液及蛋白以减少粘连，防止脑积水。当B超显示脑室明显缩小或抽出液蛋白＜0．1g／L为止，连续腰穿时间一般在1个月内，最长可达2个月，也有报道早期连续腰穿放液并未能改善预后。并发症是感染、低蛋白血症及低钠血症。

（3）侧脑室引流：Ⅲ～Ⅳ级IVH，当腰穿放液未能控制脑室扩大时，可行左侧脑室引流，首次排液10～20ml／kg。此法常可控制脑室扩大，使脑脊液蛋白于14d内迅速降至0．1g／L以下。

4．出血后脑积水的治疗　出血后脑室扩大（头围增大每周＜2cm），及脑积水（头围每周增加＞2．0cm）是IVH的主要合并症。脑积水发生率为22%～70%，常于出血后15～70d内发生，其治疗包括：①反复腰穿放液。②用脑积液生成抑制药，甘油0．5～1．0g／kg口服，每6h1次：乙酰唑胺15～50mg／（kg·d）口服；呋塞米1～2mg／（kg·d）静脉注射。均用药2周，无效则停。③尿激酶5　000μ／kg，于脊髓腔或侧脑室放液后注入，以防止蛛网膜下隙粘连及脑血管痉挛。也有报道于出生8d后，用链激酶2万～2．5万单位，于侧脑室内持续滴入（24h滴完），滴注前用万古霉素1mg注入脑室，防止葡萄球菌感染。滴注期间腰穿抽取10ml以上脑脊液以使药物向蛛网膜下隙扩散，连续滴注48～72h。④对伴有颅内压增高（前囟测压＞1．5kPa）的急性脑水肿，或脑脊液红细胞＞25万／ml，蛋白＞6g／L者均应行侧脑室引流，但一般仅能维持7d即应拔出。⑤上述治疗无有效，采用脑室－腹腔分流术，但应注意管道阻塞或感染，以后可引起脑室炎，故术后应予抗生素预防。

IVH预后与出血程度有关：轻度出血几乎全部存活，后遗症发生率0～10%；中度出血病死率5%～15%，后遗症发生率15%～25%；重度出血病死率50%～65%，后遗症发生率65%～100%。常见后遗症有①脑积水：IVH后脑室扩张，54%可于8周后自然缩小并恢复正常，部分可继续扩张，长达6个月，然后渐消退，并于1岁左右恢复正常，另一部分保持稳定或继续发展成严重的脑积水。②脑性瘫痪：出血性脑室周围白质软化（PVL）是早产儿脑性瘫痪的主要原因，B超可见囊肿，脑室壁不完整，MRI可见囊肿，脑白质减少，髓鞘化延迟，脑室壁不完整等，有报道B超检查可在出生14d后发现PVL，从而较早地预测脑性瘫痪的发生，而MRI准确性更高，于1～1．5岁时检查，可发现新生儿期B超未能发现的PVL。此外，也可表现为运动和智力障碍、癫、视神经萎缩。大量出血或小脑幕下出血者预后差，有下列表现者，病死率增高：病程进行性恶化，脑脊液蛋白＞1．5g／L，去大脑强直。也有人认为凡有：①昏迷或半昏迷；②中枢性呼吸衰竭；③重度惊厥；④原始反射全部消失；具备上述项目越多，预后越差。

【疗效评价】

新生儿颅内出血临床常见，其症状体征具有特殊性，因而早期出现喷射性呕吐、意识障碍及囟门压力增高等应怀疑本病。可以通过前囟穿刺争取早期诊断或同时引流。通过CT扫描可获得较可靠的诊断。无脑疝的硬膜下血肿或脑内血肿可行CT导引徒手钻孔软通道置管血肿引流术，脑室内出血可行脑室引流术，蛛网膜下腔出血仅行腰穿术即可，脑内较大血肿可行开颅手术。配合相关治疗。均可取得良好疗效，显著降低远期交通性脑积水的发生率。