关节镜检查顺序

关节镜检查应按一定程序，即便于操作也避免遗漏病变。一般检查顺序为髌上囊、膝内侧间隙、髁间切迹、膝外侧间隙、膝前关节囊。必要时，应检查膝关节后内、外侧间隙。

（一）髌上囊检查

灌注扩张髌上囊，由髌上囊内侧向上移动关节镜，按顺序检查、髌上囊的内侧壁、顶部、底面、外侧壁。正常髌上囊的穹隆部呈圆幕状。滑膜较薄，表面光滑，并可看见其上的血管分布。有时可在髌上囊外侧有滑膜皱襞存在，滑膜皱襞呈片状，多与髌骨纵轴呈垂直分布，为胚胎残留组织。在年龄较大的病例或有过炎症的膝关节，可见关节滑膜表面有绒毛样突起，滑膜血管增多。有时可见关节游离体。将关节镜放回股骨滑车沟部位，然后将关节镜向后缓慢拔出，关节镜倾斜面朝向髌骨，直到看见髌骨上缘为止，手指轻敲髌骨，可看髌骨上下移动，手指向内外侧推动髌骨即可观察髌骨底面各部分。转动关节镜使物镜倾斜面向股骨部分，可观察到股骨滑车部分的软骨面（图3-5）。

（二）膝内侧间隙检查

检查髌股关节后，直视下沿股骨内髁关节面的上缘，将关节镜向内侧移动，等关节镜移到股骨髁内侧面时，逐步屈曲膝关节。将套筒贴于股骨内髁内侧骨面上，逐步向前推进，此时即可看到膝关节内侧沟（图3-6），注意观察有无粘连及游离体存在。轻轻将关节镜撤回一些，看到股骨内髁的关节面，向外移动关节镜，即达股骨髁与胫骨平台间隙，将膝关节半屈曲，外旋外展小腿，使膝内侧关节间隙增宽，此时可见半月板前角及体部。常遇到的困难为髌前脂肪垫挡着关节镜视野，妨碍观察。可由髌内侧入路插入探针，将脂肪垫压开或将关节镜后撤后再插入。观察半月板后角时，则需外旋膝关节，逐步伸直小腿并用力外翻膝部。将关节镜轻柔插入关节间隙，可见内侧半月板后角（图3-7）及在腓骨上的附着点。外旋膝关节时，内侧半月板内缘向内稍突起，内缘变直。外展膝部则内侧半月板弯曲。屈曲角度以0°～20°较易观察内侧半月板后角。观察内侧半月板后，将关节镜移向髁间切迹。

（三）髁间切迹检查

在屈膝60°～70°，可见到髌滑膜襞由前交叉韧带上方髁间切迹到髌前脂肪垫，其宽度不一。较宽的髌滑膜襞有碍关节镜由髁间切迹移向膝外侧间隙。脂肪垫常是阻挡视线的原因，对关节镜检查会造成困难。当物镜部分进入脂肪垫时，视野中则呈现红色或黄红色模糊影像。脂肪垫与内外侧半月板的前角比较靠近，所以观察半月板前角，可将关节镜由半月板体部向后抽出，以免脂肪垫的阻挡，也可用探针将脂肪垫挑开，如脂肪垫过大也可用切削器切除一部分。在髁间切迹处，由内侧向外侧观察，可见滑膜盖于后交叉韧带，由于前交叉韧带的阻碍，后交叉韧带不易观察到。前交叉韧带起于股骨外髁，止于胫骨棘，其近1/3部分不易观察，而远侧2/3韧带则很易观察。由于其表面有滑膜覆盖，有时不能观察到前交叉韧带是否断裂，可在镜下行抽屉试验或用探针钩动前交叉韧带看其是否松弛。

图3-5　髌股关节

图3-6　膝关节外侧沟

图3-7　外侧半月板

（四）外侧间隙检查

仰卧位，将髋关节外旋，屈膝20°～80°，向下方压迫膝内侧，使膝内翻内旋。关节镜沿股骨外髁的外侧方，进入即可看到外侧沟，外侧沟有些皱襞，游离体可藏留此处。然后将关节镜内移到关节间隙，首先观察外侧半月板后角，由于外侧半月板后角处与关节囊无附着，在探针的帮助下，可同时观察到外侧半月板后角的上、下面，在后角的后面，可看见肌腱位于滑膜之下面（图3-8）。然后沿外侧半月板后角内侧缘，将关节镜向后抽退，观察半月板的体部及前角。由膝外侧入路，进行观察外侧半月板前角则比较困难。

（五）膝前关节囊检查

图3-8　肌腱

仰卧位，在近髌骨内侧或外侧做小切口，将套筒针向前内或前外侧方向穿刺。屈膝20°～30°，沿髌骨边缘下行即可达到膝前关节囊，用25°关节镜进行观察。内侧切口可看到外侧半月板的前角。关节镜检查结束后，用加压灌洗针筒冲洗关节腔，并活动关节，将关节腔血液及组织碎片冲洗干净，缝合伤口进行加压包扎24 h。如关节腔内出血较多，必要时可放置负压引流管术，术后1～2 d拔除。术后应行直腿抬高练习并开始进行关节活动。

（刘玉杰 郭其勇）