冠状动脉旁路移植

【病种简介】　冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG）是治疗冠心病多支病变的重要手段。冠状动脉阻塞性病变主要位于冠状动脉近端的1／3～1／2处，最常见于右前降支的上1／3段，其次为右冠状动脉。病变多为局限的或节段性的。冠状动脉造影可以显示阻塞的解剖学部位和程度，高质量图像可看清1mm大小的血管。管腔直径狭窄＞70%的阻塞被认为具有生理学意义。

（一）临床表现

1．无痛性心肌缺血　可无症状。

2．心绞痛　疼痛多位于胸部、咽部，可向肩部和上臂，甚至小指或环指放散。多出现在运动或情绪激动、饱餐和寒冷刺激而加重，停止活动和口服硝酸甘油可数分钟内缓解，又称劳累性心绞痛。

3．心肌梗死　见相关章节。

（二）治疗原则

1．冠状动脉旁路移植手术

（1）体外循环下冠状动脉旁路移植手术（CABG）：指在手术中建立体外循环并使心脏在一段时间停止跳动，将自身的乳内动脉（或桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等）与冠状动脉堵塞病变远端进行吻合，或取一段位于腿部的自体大隐静脉在升主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉远端，以恢复相应心肌的血液供应。

（2）非体外循环、心脏跳动下冠状动脉旁路移植手术（OPCAB）：指在手术中不用建立体外循环，在心脏保持跳动情况下，采用一些特殊装置使搭桥部位局部固定，然后进行冠状动脉搭桥术。其优点是冠状动脉持续血供，无整体人为缺血，避免体外循环后并发症。

2．激光打孔心肌再血管化（TMLR）　激光打孔心肌再血管化（TMLR）是利用高功率二氧化碳激光从左心室外膜向心腔内打孔，使心腔内的氧合血通过这些微孔道灌注营养心肌，从而达到治疗冠心病的目的。适应冠状动脉纤细，病变多发、广泛、弥漫性且累及远端者，不适于行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和体外循环冠状动脉旁路移植手术者。

3．心肌细胞移植　通过移植胚胎心肌细胞、骨骼肌星状细胞、骨髓干细胞等具有成肌潜能的各种干细胞至心梗区，使其在心肌梗死区增殖分化为肌细胞，进而改善心脏功能。操作复杂，损伤大，需要多次注射。

常见的并发症有：①围手术期心梗；②心律失常；③出血；④血栓与栓塞；⑤肺部感染；⑥切口感染等。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因：患者的年龄，有无家族史、遗传史，既往史如高血压、糖尿病，有无肥胖，个人不良生活习惯如吸烟、饮酒，口服避孕药等。

（2）主要临床表现：患者有无心绞痛、心肌梗死。

（3）查体：一般无特异性体征。

（4）辅助检查：化验检查营养状况、血常规及凝血功能、心肌酶谱等情况；心电图检查有无特异性波形改变；冠状动脉造影检查血管狭窄的情况。

（5）身体状况的评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、行动能力、健康史、精神状态等。

2．判断危险因素　有猝死的危险。

3．提出预见性护理措施

（1）防止术前心肌梗死的发生：①术前嘱患者卧床休息、戒烟、禁饮酒。间断低流量吸氧，避免各种增加氧耗的运动，外出检查用轮椅接送，做肺功能检查时携带硝酸甘油口含片，必要时携带硝酸甘油液体。②避免外界环境的不良刺激。为患者安排单人或双人房间，减少探视人员，保持环境安静。在做各种操作前提前做好解释及指导工作（图3-4），让患者有心理准备，防止情绪突然紧张而引起心绞痛的发作。③保持大便通畅。术前每日询问患者大便情况，若入院前有习惯性便秘者可给予缓泻药，如麻仁润肠丸等，可让患者多进食有助于胃肠蠕动和排便的食物，如含粗纤维和维生素多的食物，每日冲服蜂蜜2～3次，润肠通便，保持每日大便1次，防止用力排便引起心率加快、血压升高、心肌耗氧增加，从而诱发心绞痛、心肌梗死及其他严重后果。④如发生心跳骤停，立即实施CPR，若病情危重，需进入监护室进行监护。

（2）大隐静脉防护：大隐静脉作为旁路材料必须保证其完好无损。患者入院后应立即对其双下肢进行评估，如有损伤、局部炎症等需制订护理方案，同时指导患者勿用手抓挠或损伤下肢皮肤，了解保护好大隐静脉的重要性。护士应明确对于冠心病外科治疗的患者禁忌使用双下肢静脉穿刺输液，以保证手术的安全使用。

（3）积极治疗合并症：术前合并心脏瓣膜病变者，加强利尿与扩血管治疗，减轻心脏负担与耗氧，并改善其血流动力学状况。心功能重度减退者，应用小剂量多巴胺等可改善心功能，必要时术前放入主动脉内球囊反搏（IABP）改善左室功能。合并糖尿病的患者，口服降糖药物或注射胰岛素控制患者的血糖水平，使其达到或接近正常水平，以减少术后并发症的发生。

（二）时机护理

1．术前护理

（1）常规护理：按心脏外科术前护理常规护理。

（2）加强肺功能训练：劝告患者戒烟限酒，教会患者有效深呼吸，协助锻炼肺功能，为手术做好必要的准备。

（3）保证充分休息：限制患者活动量；安排舒适的单人间或双人间；合理安排治疗时间，尽量少打扰患者；严格执行探视制度，保持环境安静。

（4）注意饮食调理：许多患者合并有糖尿病、高血压。请营养师制订饮食标准，限制糖及盐的摄入。防止饱餐诱发心绞痛。

（5）保持大便通畅：用力排便可增加腹压，易诱发心绞痛。应给患者适当服用缓泻药，并嘱患者食用含粗纤维的水果和蔬菜。

（6）心理护理：冠心病患者多为A型性格，易兴奋、激动，情绪不稳定。因此和患者交谈时，应注意方式、语调，耐心细致地做好心理护理，避免一切噪音及不当语言的刺激。向患者讲解术前、术中、术后注意事项，告知患者术后需要进入监护室，请监护室护士进行术前访视，以便使患者配合治疗。对精神过度紧张，烦躁不安影响休息的患者，应适当给予镇静药。

（7）安全防护：患者多为年龄大，且合并有多种疾病，因此在外出检查时，随身携带硝酸甘油，必要时服用。

（8）皮肤准备：术前1d备皮（胸、腹、会阴），嘱患者洗澡、剪指（趾）甲、更衣。指导患者术前1d晚间进半流食，21：00清洁灌肠后开始禁食水。嘱患者术晨洗漱，注射术前针后卧床。

（9）积极治疗合并症：冠心病患者大多数术前合并有高血压、糖尿病等合并症，术前有糖尿病的患者应控制血糖在6～8mmol／L，服用降糖药应按医嘱在饭前服用，要严格按糖尿病饮食配餐，定时监测血糖浓度，防止血糖忽高忽低。术前有高血压的患者要控制血压在基础水平，口服降压药患者要监测血压并及时调整药物的用量。

图3-4　护士对住院患者进行术前指导

（10）IABP的护理：主动脉内气囊反搏（IABP）是机械辅助循环的方法之一，是通过动脉系统置入1根带气囊的导管到降主动脉内，在心脏舒张期气囊充气，使冠状动脉血流增加，在心脏收缩期气囊放气，减轻心脏射血阻力，从而起到辅助心脏的作用。体外循环下冠状动脉旁路移植（CABG）术后早期若出现严重左心功能不全，应用主动脉内气囊反搏对促进左心室功能的恢复、平稳度过术后低心排阶段至关重要。措施有①在使用IABP时各参数的调节要正确，在主动脉内气囊反搏工作时，经静脉使用肝素将激活全血凝固时间（ACT）维持在150～200s是安全的，每2h测ACT　1次，根据患者公斤体重静脉应用肝素每4h1次，并根据ACT监测情况随时调整肝素用量。②掌握好停用指征，确保治疗效果，停止反搏后应迅速拔除气囊，否则容易形成血栓。拔除气囊时应防止穿刺部位已形成的血栓被冲刷至动脉远端而导致动脉栓塞，拔管后局部压迫应在45min以上，穿刺部位有活动性出血时应重新计时压迫。③IABP应用时间较长可并发许多并发症，其发生率可达15%～20%，如下肢血栓形成、缺血、动脉损伤、感染、出血、气囊破裂、下肢皮肤压伤等，所以放置IABP时应动作轻柔，以避免穿破动脉引起大出血。同时，注意观察左上肢血液供应和肾脏的血供，防止由于气囊位置不当引起的缺血。

2．术后护理

（1）常规护理：按心脏外科一般护理及全麻手术后护理常规护理。

（2）围手术期心梗的监护：由于麻醉不稳、心肌保护不好等原因可造成搭桥不通畅，致使出现围手术期心梗，因此应密切注意心电图的改变，如有异常及时处理。

（3）心律失常的监测：密切注意心电图变化，充分镇静休息，给予强心药物，及时纠正低血钾，减少发生心律失常的诱因。

（4）加强呼吸管理：冠脉旁路移植患者，年龄较大，合并其他并发症。保持人工气道通畅，及时吸除痰液，严格无菌操作，尽早拔除气管插管，拔管后充分给予雾化吸入，定时拍背促使痰液排出，防止肺部并发症的发生。

（5）保持血压稳定：适当使用硝酸甘油，并补足血容量，控制血压在术前水平并保持稳定。患者疼痛时，给予止痛药，防止因疼痛使患者精神紧张，影响血压稳定。

（6）腿部切口护理：保持取大隐静脉侧腿抬高，并用弹力绷带包扎，定时更换切口敷料。

（三）特色护理

1．控制血压在基础水平　冠状动脉旁路移植术患者往往术后早期由于应激反应，血液儿茶酚胺分泌增加，血压较高。术后早期需要应用扩张血管药物以维持正常的循环功能，而应用血管活性药物过程中护理不当会导致血压突然下降等不良后果。因此，在应用血管活性药物时要严格按医嘱配制，剂量要准确，血容量不足时应先补充血容量。血管活性药物的浓度和输入速度均应注明在输液器和护理记录单上，每班认真交接，从小剂量开始，单独使用1条大静脉用输液泵控制输入，禁止在此静脉通路上推药或测量静脉压，防止血压波动范围过大。用药过程中要注意观察生命体征。但应注意当血压波动时，不要急于调整速度，应先找原因，看针头是否脱出或穿入皮下、针头与管道是否脱开等。特殊情况及时报告医师采取处理措施。应用硝普钠应避光，防止药物变性。当病情需要减少或撤除血管活性药物时，应在严密观察血压的情况下逐渐进行减量到最后撤除。若术前患者有高血压，需使用硝酸甘油、硝普钠等血管舒张药到重新开始口服降压药为止。

2．密切监测心电图，警惕心肌梗死发生的可能　据文献报道：围手术期心肌梗死发生率3%～16%。术后要持续心电监护，监测心电图有无ST段抬高、T波倒置，若出现异常应寻找原因，及时处理。

3．冠状动脉造影术的护理

（1）术前准备：术前1d向患者解释检查目的、意义、注意事项以及需要准备的物品；皮肤准备，术前1d备皮（腹股沟、会阴）；做造影剂碘过敏试验；检查前一晚通知患者开始禁食4h以上。

（2）术后护理：患者术后平卧24h，造影伤口加压包扎，盐袋压迫4～6h，以免发生出血，密切观察病情变化，观察伤口敷料有无渗血，皮下有无血肿；观察造影侧肢体皮肤颜色是否发白、麻木等情况，并检查造影侧肢体的足背动脉搏动情况，以便及时发现问题。

4．冠心病伴糖尿病手术的监护　糖尿病患者抵抗力低，易出现感染，切口愈合慢及水、电解质代谢紊乱。合并糖尿病是冠脉旁路移植术（CABG）的危险因素之一，手术应激、情绪紧张、麻醉等都会使患者的血糖升高，造成糖代谢的紊乱。术前应控制血糖在6．7～11．1mmol／L，对于口服药物及饮食治疗难以奏效的糖尿病患者，还需配合正规胰岛素治疗。术后患者返回监护室后，立即使用快速血糖仪监测血糖。术后由于气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者处于禁食水状态，会造成糖代谢紊乱。拔除气管插管之前，每30～60分钟测血糖1次；拔管之后，可根据情况1次／1～2h，次日测血糖可以1次／2～4h，转入普通病房后可以4／d，待血糖控制平稳后1～2／d。为避免反复采指血监测血糖，减少患者的痛苦，可经持续有创动脉测压管处采血来动态监测血糖。及时调整口服降糖药物及胰岛素剂量。观察患者胸前区切口及取大隐静脉侧下肢的切口愈合情况，换药1／d；抬高下肢，促进血液回流，保持患者切口部位周围皮肤的清洁；每日擦澡，及时更换衣服；使用气垫床，定时翻身，防止皮肤的压伤及感染。

5．瓣膜置换同时冠脉旁路移植的监护　部分心脏瓣膜病变患者同时患有冠状动脉狭窄，需同时行手术处理，因二者均能导致左心室功能损害，术前心功能可能较单纯病变者差，手术和围术期处理有一定的特殊性。在两种疾病的病理生理改变下，心功能较差。术前要观察患者的心功能情况，每日记录患者的出入量，并计算液体平衡情况，观察四肢有无水肿、胸闷、心悸、气短等症状，一旦出现上述症状，应立即让患者半卧位休息，吸氧，同时限制输入液量，适当限制活动，降低心肌氧耗量，并给予持续低流量吸氧。服用扩张冠状动脉的药物，同时应用强心利尿药，以保证心肌在供氧平衡的基础上改善心功能。服地高辛等洋地黄类药物时要观察患者的心率，若心率小于60／min，减量或停止用药以防洋地黄中毒。利尿药物多选择保钾利尿药，有时也使用呋塞米等强效利尿药，要观察水、电解质平衡情况，并常规服用补钾药物，如门冬氨酸钾镁。若出现血钾低者，静脉补钾，保证血钾在4．0～4．5mmol／L。

6．术后应用抗凝药物的观察　术后引流液减少后即可静脉给予肝素，拔除气管插管后应用口服抗凝，口服抗凝药物12h后停用肝素。每日化验凝血酶原时间、活动度，根据结果调整抗凝药物用量，行瓣膜置换术的患者凝血酶原时间、活动度保持在正常人的2倍左右，INR在2左右，同时注意观察患者有无出血倾向，抽血后要压迫3～5min。

（四）健康教育

1．术后早期康复训练　早期康复训练可加速血液循环，有利于全身各器官的血液灌注，进一步改善心肌的供血供氧，促进消化功能的恢复，防止静脉血栓的形成。术后早期在床上为患者做肢体的抬高和屈伸活动；病情允许可下床活动，逐渐增加活动量，以不感到心慌气短为宜。取大隐静脉做旁路移植者，患侧肢体坐卧位时应抬高，可穿弹力袜以利于下肢静脉回流。

2．活动指导　病情稳定后，鼓励患者尽早开始活动，解释早期活动对恢复心肺功能的重要意义，促进机体康复。运动训练包括关节运动、呼吸运动、生活能力训练。手术当天因身上带有各种管道和导线，只能卧床休息，但可做四肢小范围内的屈伸运动，颈部可左右活动。拔除管道和导线后，可先进行坐位训练，如床尾系一拉带，由医护人员或家属协助坐起，再过渡到自己坐起、洗漱等。

3．体位指导　术后停用呼吸机拔除气管插管后，可取斜坡卧位或半坐卧位，以利心包、纵隔引流和呼吸道分泌物的排出。

4．肺部护理指导　术后患者担心切口疼痛不敢咳嗽，应给予耐心解释，让患者知道，护士用体位引流、叩击背部，只能促使分泌物向上移动，并不能将分泌物从气管中排出，雾化吸入只能降低痰液黏稠度使之易于咳出，只有自主咳嗽才能将痰液排出。每次行雾化吸入后均应进行有效咳痰，可在医护人员或家属帮助下进行，帮助人员站在患者的左侧，右手呈半握拳状，从下往上有节奏地拍击患者背部两侧，然后再嘱患者深吸气后咳嗽，咳嗽时患者可用手护住伤口以减轻咳嗽引起的不适。

5．患肢护理指导　冠脉旁路移植手术的患者，如取大隐静脉做旁路移植材料后，应抬高患肢，防止足下垂，并注意观察患肢足背动脉搏动及脚趾的温度、颜色及水肿情况，防止因血液循环不好造成肢体坏死。下肢切口应用弹力绷带包扎或穿弹力袜，防止术后下肢静脉栓塞和促进肢体血液循环。坐位将下肢抬高放在小凳上，两腿不要下垂，防加重切口水肿；无论坐或是平卧，两腿不要交叉，以免伤口受摩擦而影响恢复。避免站立时间过久，术后穿弹力袜4～6周，如果下肢还有肿胀，应穿更长时间为好；弹力绷带或弹性袜要经常清洗，保持其清洁和弹性。

6．特殊药物指导　合并瓣膜置换术的患者，遵医嘱按时按量服用药物，不可随意增加或减少剂量。尽量少食或不单独食用维生素K含量高的食物，如：菠菜、白菜、菜花、胡萝卜、西红柿、土豆、猪肝等。因维生素K含量高，影响抗凝。抗凝期间要严密观察出血情况，如牙龈出血、女患者月经增多、皮肤广泛青紫瘀斑等，如有上述情况应及时通知医师，调整药物剂量。

7．饮食指导　术后3个月是克服手术创伤、体质康复的重要阶段，应精心疗养。饮食要注意选择维生素丰富、低动物脂肪、低胆固醇、低热量的清淡饮食，限制盐的摄入，禁止暴饮暴食。食欲差的患者可服用助消化开胃药。措施包括以下几点。

（1）控制总热量，维持热能平衡，防止肥胖，使体重维持在理想范围。

（2）控制脂肪与胆固醇，少食含饱和脂肪酸多的食物，少食含胆固醇高的动物脂肪，如动物内脏（肝、脑、肾、肠）、骨髓、鱼子、带鱼、猪油、奶油、蛋黄等。血脂高时应服用降脂药，否则旁路移植术后容易再次发病。

（3）蛋白质的量和质要适宜，应当增加植物蛋白，尤其是大豆蛋白，如豆类、豆制品、谷类等。

（4）采用复合糖类，控制单糖和双糖的摄入。多食富含维生素多的食物，如新鲜蔬菜、水果，少用或不用刺激性食物，如浓茶、咖啡、辛辣调味品、烈性酒。

（5）若合并高血压或心衰者应限制食盐摄入量，可在每天早晚各饮1杯纯正的蜂蜜水或温开水，对高血压的防治有良好作用，并能防治大便干燥，预防脑血栓和心梗。

（6）避免过度饮酒，可长期少量饮用葡萄酒（每日1～2杯），可使血中高密度脂蛋白升高，进而降低冠心病发病率。

8．活动指导

（1）生活要有规律，按时作息。适当增加活动量，促进心功能恢复。静息状态下无心悸、气促、胸痛及心绞痛，无心力衰竭，心率低于110～120／min，无严重心律失常，心电图无心肌缺血改变，ST段下移小于1mm时可进行活动。

（2）活动要量力而行，初期可继续住院后期的每日活动量，以后可进行一般的家务劳动，如：扫地、擦地板、买菜、做饭、洗碗筷等；逐步从家务生活自理到定时步行、上下楼梯、散步、骑自行车、打太极拳、做眼保健操等，但应避免过度劳累、紧张、兴奋，感到心慌、气短立即休息，并减少活动量。6周内不能提重物，以免影响胸骨切口的愈合；6～8个月后可考虑恢复工作和原来的体力活动；避免劳累、情绪紧张、感染等增加心脏负荷、诱发心衰的诱因。

9．心理指导

（1）冠心病患者一般具有A型性格，如争强好胜、时间紧迫感等。术后要注意放慢节奏，控制情绪，遇事量力而行。

（2）面对现实，客观认识自己的能力，不要勉强自己力所不能及的事，对不利的环境要设法躲避或学会适应。

（3）学会忙中偷闲，保证休息，不能终日处于紧张忙碌状态，工作之余应有适当的娱乐活动，以缓解神经系统的紧张状态。

（4）待人和善，不轻易动感情，遇事保持冷静，尽量为自己创造和睦的生活工作环境。

（5）善解人意，听从劝解，不固执己见，不过分坚持个人观点、看法。

10．其他

（1）旁路移植术后还有可能出现心肌缺血。应注意观察有无心悸、胸闷、胸痛等症状出现，疼痛性质是否与术前一样，发现异常立即去医院就医。

（2）定期做心电图检查。继往有室早、室速、室颤史的患者，应遵医嘱长期服用抗心律失常药物。

（3）日常活动避免外伤，以防大出血。预防感染性疾病，如皮肤疖肿、外伤感染、牙周炎、感冒、肺炎、肾炎及胃肠道炎症等，应及时应用抗生素治疗。

（4）若需做其他手术，应咨询心外科医师，遵医嘱执行，术后36～72h要重新开始抗凝。

11．随诊指导

（1）术后出现下述情况均应及时就医复查：身体任何部位有感染；有明显心慌、气短、胸闷、心绞痛的发生；咳泡沫血痰；发生新的心律不齐；突然晕厥、大汗、恶心、发凉、苍白现象发生。

（2）术后半年内避免重体力劳动，注意劳逸结合，适当进行户外活动和锻炼，以利康复。