肺心病呼吸衰竭能活多久

【病种简介】　慢性肺源性心脏病（combined with the chronic pulmonary heart disease，COPD，简称肺心病）是中老年常见的一种心脏病，心脏病中占5%～10%。是由于各种疾病引起肺脏的结构和功能异常，导致肺循环阻力增高，右心肥大，最后出现呼吸衰竭和心力衰竭。多在冬春季节由于呼吸道感染而急性发作，病死率高达30%左右。我国肺心病主要由慢性支气管炎、肺气肿、肺疾病引起，其中以COPD最为多见，吸烟者发病率最高，中老年比青年人发病率高。

（一）临床表现

1．肺、心功能代偿期　原发病的表现，以COPD的症状和体征最常见；肺动脉高压和右心室肥大。

2．肺、心功能失代偿期　呼吸衰竭，表现为呼吸困难、发绀明显，甚至出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。心力衰竭以右心衰竭为主，表现为明显倦怠、乏力、尿少，下肢乃至全身水肿。

3．并发症　肺性脑病是肺心病死亡的首要原因，其次是酸碱失衡、电解质紊乱和各种心律紊乱，以房性心动过速最具特征。

（二）治疗原则

1．缓解期治疗　着重增强体质，预防感冒，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，改善心肺功能。

2．急性发作期治疗　积极控制感染，保持呼吸道通畅，控制呼吸和心力衰竭；纠正缺氧和二氧化碳潴留；积极治疗心力衰竭和心律失常。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因评估：仔细询问病史，心脏负荷增加的原因及诱因，如剧烈活动、紧张、吸烟等。

（2）临床表现评估：患者咳嗽、咳痰、喘息程度，出入量尤其是尿量的改变、周围血管灌注量、有无发绀等，体重、皮肤水肿的变化和盐摄入情况。

（3）营养状况评估：全身症状评估是否有疲劳、食欲缺乏；监测患者实际体重和理想体重的比值，血清蛋白指标是否正常。

（4）精神心理状态评估：是否存在因疾病迁延不愈、反复发作，恐惧、疑虑、烦恼、渴求等心理反应以及程度；是否有足够的心理支持力量以及评估家人对患者的关心和帮助情况。

（5）患者耐力水平评估：自理能力、活动量及活动后的气喘程度、自行清理呼吸道能力。

（6）实验室检查：血常规、动脉血气分析指标、心电图是否正常。

2．判断危险因素

（1）呼吸道阻塞的危险。

（2）呼吸衰竭并发肺性脑病的危险。

3．提出预见性护理

（1）密切观察咳、痰、喘症状及加重情况，尤其注意痰液的性状、黏稠度和量。特别要关注患者清除气道分泌物的能力。

（2）重视出入液量尤其是尿量的改变。

（3）教会患者有效咳嗽、咳痰的方法。

（4）有痰堵窒息危险。密切观察呼吸的频率、深度和节律有无改变，患者出现呼吸困难加重，缺氧、发绀，伴随烦躁不安、神志恍惚，提示痰堵窒息危险，应积极配合抢救护理。

（5）有肺性脑病发生危险。缺氧和二氧化碳潴留急剧变化，患者可出现失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等表现，应及时报告医师并协助抢救。

（6）密切观察动脉血气分析值、电解质、心电图的变化。

（二）时机护理

1．急性发作期的护理　肺心病急性发作期，病情危重，病死率较高，是老年危重症之一。

（1）绝对卧床休息：保证患者充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。呼吸困难时呈半卧位，耐心向患者解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息。

（2）吸氧：正确选用给氧方法和氧浓度，由于缺氧和二氧化碳潴留，常选用双鼻导管持续低流量吸氧，必要时通过面罩或呼吸机给氧。浓度在24%～30%，流量在1～2L／min。

（3）保持呼吸道通畅：通过湿化、叩背、雾化、有效咳嗽排除痰液，清理呼吸道，对无力排痰者应改变体位，拍背帮助排痰。必要时采取吸痰法。

（4）严密观察病情：①严密观察呼吸频率、节律、深度、呼吸困难等情况。②及时监测血气分析动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡；及时采集血标本，测定电解质。③在给患者利尿药、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。④准确记录24h出入量，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，如有无头痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状，观察痰液性状、量，观察药物的副作用，发现异常及时通知医师进行处理。

（5）加强全身营养：鼓励患者多进食高热量、高蛋白、易消化食物，少食多餐，必要时鼻饲和静脉给予肠外营养，以保证营养供给。

（6）物品准备：备好气管插管，气管切开，吸引器等用物。

（7）根据医嘱给予抗生素控制感染，强心、利尿治疗：控制补液量及速度，根据病情及时调整输液速度及摄入量，防止加重心脏负荷。

2．肺性脑病期护理　肺性脑病发生率在20%左右，死亡率近50%，是肺心病急性发作期最严重的并发症。它是由于肺、心功能衰竭引起的严重缺氧和二氧化碳潴留，使脑血管扩张，脑血流量增加，导致脑组织充血水肿，颅内压升高，而引起神经、精神症状。肺性脑病患者常会出现烦躁不安或昏迷症状，需要密切观察病情，加强护理工作。

（1）密切监护患者，保持病区安静，使患者免受外界影响。

（2）保持床单位平整、舒适，注意保暖。

（3）及时补充丧失水分，防止虚脱。肺性脑病患者常常不配合输液，尽量采用较大血管进行留置套管针，并妥善固定。

（4）吸氧。给予持续性低流量吸氧1～2L／min。

（5）适当约束患者，防止其坠床，撞伤或受凉；同时防止患者拉扯吸氧、输液等管道。

（6）保持呼吸道通畅，尽量使头偏向一侧，防止因痰液堵塞而引起窒息。

3．缓解期护理

（1）增强体质，提高机体免疫力：鼓励患者参加力所能及的体育锻炼，如散步、太极拳等，经过一定时间锻炼的患者，运动耐力可增加，应予坚持。同时根据不同情况进行免疫、中医药疗法。

（2）充分营养：嘱患者进易消化、高蛋白、高热量、高维生素的低盐饮食。

（3）预防感冒和继发感染：保持病室空气新鲜，温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15～30min，温度控制在20～22℃，湿度为50%～70%。在感冒流行季节，用食醋熏蒸消毒房间以预防感冒。鼓励患者积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。

（4）呼吸锻炼：指导患者变胸式呼吸为腹式呼吸，变急促短浅的呼吸为慢而深大呼吸，提高潮气量，增进肺泡通气量，减少呼吸阻力，以达到改善换气的目的。

（5）长期氧疗：以鼻导管法每日给15～20h或以上，流量为1～1．5L／min低流量吸氧，吸氧浓度在24%～32%，改善缺O2症状，提高生活质量和延长生存时间。

（6）做好心理护理：肺心病患者常为老年人，性情固执，加之病程长，且易反复发作，患者存在悲观、忧虑的心理，对康复失去信心。要耐心倾听患者的心声，安慰患者，做好解释工作，鼓励他们树立战胜疾病的信心，消除悲观失望心理，使之配合治疗，同时做好患者、亲属及单位之间的沟通，调动各方面的潜能，促进有效地应对，提高患者生活质量。

（三）特色护理

1．肺心病患者营养遵循原则　肺心病为慢性消耗性病症，病程较长，且易反复发作，发病时患者体内蛋白质及热量消耗很大，使患者体质逐渐降低。因此，应重视肺心病患者营养。

国外有人做过试验，在正常饮食基础上，强化要素饮食，增加能量至每天2　300～2　500 kcal，蛋白摄入每天80～90g。能明显改善患者呼吸肌的肌力，同时还能增加患者的免疫功能，体重、淋巴细胞计数及抗原皮肤试验反应均显著增加。

能量计算原则：肺心病患者基本能量及蛋白质需求：医学上常根据哈里斯-彭匿狄开特方程式来计算患者的基本需求量（BEE），男：66＋13．7×体重（kg）＋5．0×身长（cm）-6．8×年龄（岁）。女：66．5＋9．6×体重（kg）＋1．7×身长（cm）-4．7×年龄（岁）。

肺心病患者由于每千克体重耗能增高，因此，还要乘上一个校正系数C（男1．16；女1．19）。要让患者降低的体重得以纠正，基本能量需求量应增加10%，如果患者有轻微体力活动，还应再增加30%。对一位营养不良的肺心病患者，每日热量供给应＝哈里斯-彭匿狄开特预计值×校正系数C×1．1×1．3×4．184。如果是肺心病急性呼吸衰竭进行人工通气的患者，由于分解代谢增加，要补充额外消耗，蛋白质供给量需要增加20%～50%。在营养比例上，最好是糖类占50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占20%～30%。

以上是肺心病患者在营养疗法方面应遵循的原则，具体的菜谱制定还要根据个人的口味，食物中所含营养物质的成分搭配要合理。另外维生素A和维生素C亦可增强机体免疫力，促进支气管黏膜的修复，应注意补充；增加液体摄入量：大量饮水，有助于痰液稀释，保持气管通畅；忌食刺激性食物；如过冷、过热及其他刺激性食物，可刺激气管黏膜，引起咳嗽。

2．肺心病患者的心理护理　肺心病患者的心理状态：①由于疾病迁延不愈、反复发作，使患者产生恐惧、疑虑、烦恼、渴求等心理反应，研究显示占患者总数的70%。②多疑和敏感。多疑有2种情况，一种是不相信自己患的病，另一种则认为自己的病情比医师说得更严重，此心理多在发作缓解后出现，别人在低声说话，自认为是在议论自己或隐瞒自己的病情等。约占30%。③行为退化或角色过度（即依赖心理增强），老年患者较明显，往往由于疾病发作、病情危重、生死难测，患者完全处于被动状态，缺乏主见和信心，要求更多的关心和同情，并且事事都依赖别人去做。约占60%。④疑老心理。因该病多发于中老年人，他们认为此时患病是否意味着衰老，疑老实质上是怕老，是心理上的衰老表现。⑤患者角色减退或缺如。对疾病满不在乎即自持心理。他们在急性发作过后往往急于任意活动，不听从指导，擅自增加活动量。

心理护理步骤如下。

（1）建立良好的护患关系，深入心理沟通。多与患者交谈，了解其心理状态，以优良的态度、娴熟的技术，赢得患者的信赖，使他们主动地配合治疗和护理。

（2）对患者要高度负责，处处为其着想，各种操作果断、利索，如遇紧急情况要沉着、冷静，言行上表现信心，丝毫不能流露出不利于病情的言语和表情。

（3）要有把患者当亲人的同情心。依赖心理增强的患者，急需得到亲人照料与医护人员的关怀，然而亲人照料只能在患者心理上起一定的安慰作用，而医护人员的关怀同情，却可减轻或消除痛苦。为其欢乐而高兴，为其痛苦而忧愁，为其怀恋而追思。

（4）当前护理学新的理论观点认为，患者患病后所产生的被动依赖心理对疾病是不利的，故提出“健康自控”说，主张发挥患者在病程转归当中的积极主动性。他们认为，医院都喜欢患者照医嘱办事，唯命是从，并以为这就是好患者，而坚持“自理权”者往往受批评。实际上，后者比前者的疾病恢复快、效果好。因此，主张不应迁就姑息患者的依赖心理，而应尽量鼓励他们积极主动地去自理。对有自持心理的患者，应加强健康教育，提高他们对疾病的认识，更好地发挥患者对治疗的主观积极性。

（5）发现患者角色减退或缺如时，则耐心向患者说明逐渐增加活动量的重要性，以争取患者合作，保证他们安全与顺利康复。发现行为减退或角色过度时，则恰当地向其介绍病情，鼓励其循序渐进地活动，并讲明不活动的危害。同时应言语亲切、态度和蔼，使其感到自己的活动是在护士的监护下进行的，绝对安全。

3．肺心病用药护理　肺心病患者在用药过程中应注意以下几方面的问题：①滥用抗生素。肺心病患者待病情好转且稳定后应停用抗生素。若长期服用抗生素，或作为预防性用药，不仅会产生耐药性或发生其他病菌的感染，使病情得以继续发展、恶化，还因大量使用抗生素，破坏了人体内正常菌群的生态平衡，造成人体免疫力下降，诱发各种合并症，大大增加了疾病治愈的难度。②滥用止咳药。肺心病患者呼吸道上下都存有大量痰液，不论咳嗽轻重均不要单纯应用止咳药，更不能用可待因、阿片之类的麻醉性镇咳药，否则会因咳嗽停止将痰留于呼吸道内，加重呼吸道阻塞，这是肺心病加重的重要因素。所以，一般应选用祛痰药，如氯化铵、磺化钾、痰咳净等。③滥用利尿药。肺心病伴有水肿时，常选用口服利尿药治疗，但利尿不利于痰液稀释，会加重呼吸困难；利尿不当，还会使血液更加黏稠，从而导致血栓，如不注意补充钾盐，还会导致低血钾与电解质紊乱。所以，应用利尿药应找医师按病情来指导用药，不宜自购利尿药滥用。④滥用安定类药。安定类药物对呼吸中枢具有抑制作用。慢性肺心病患者即使用了常人能耐受的小剂量安定药也会使处于逐渐衰竭的呼吸中枢雪上加霜，使呼吸更趋衰竭，甚至呼吸停止。所以患有肺心病、慢性肺气肿的患者千万不要随便服用地西泮、氯丙嗪等镇静安眠药来治疗烦躁不安、失眠症状，而应在医师的指导下小心监护使用。⑤滥用强心药。肺心病伴有心力衰竭时，常需服用强心药，但强心药具有排泄缓慢，容易蓄积，治疗剂量与中毒剂量非常接近的特点以及体质差异等多种因素，在临床上容易出现强心药中毒，甚者还会导致生命危险。因此，一定要按规定时间、规定剂量服用。在服用强心药时，还应注意补充氯化钾，这种药物虽然与心力衰竭没有直接关系，但它对防止强心药中毒有一定的作用；若患者出现恶心、呕吐，视物呈黄色或绿色，脉搏不整齐或变慢，每分钟低于60次，则是洋地黄中毒的表现，此时应停药并请医师诊治。

（四）健康教育

1．加强个人防护　在寒冷季节或气候转变时，注意防寒保暖，防止呼吸道感染，开窗通风，保持室内空气新鲜流通，室温18～20℃，相对湿度50%～70%，吸烟者应戒烟。

2．适当锻炼　每天有计划地进行锻炼，如散步、慢跑、打太极拳、做气功等，以不感到疲劳为宜。加强呼吸运动锻炼，如腹式呼吸锻炼，其具体做法是：患者取立位（可坐或仰卧），一手放前胸，一手放腹部，深吸气伴随腹肌放松（即鼓肚子），使膈肌下降，然后缩唇成鱼口状尽量向外呼气，同时腹肌收缩（即收肚子），使膈肌上升，以增加呼气量。吸气与呼气的时间比为1∶2或1∶3，做到深吸缓呼，吸气用鼻，呼气用口，呼气时将口唇缩拢如吹口哨样或鱼口状。每日锻炼2次，每次10～20min，可以使膈肌活动度增加，达到改善呼吸功能的目的。

3．姿势调整　呼吸困难的患者姿势应既有利于气体交换又能节省能量。如站立时，背依墙，使膈和胸廓松弛，全身放松，坐位时凳高合适，两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或小桌上，桌上放置几个枕头，使患者胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头，并略摇起床尾，使下肢关节轻度屈曲。

4．家中长期氧疗　以鼻导管法每日给15～20h或以上，流量为1～1．5L／min低流量吸氧，吸氧浓度在24%～32%，最好在夜间进行，可降低肺动脉压，改善症状，提高生活质量和延长生存时间。

5．家中禁用镇静药　无论患者是在缓解期还是在发作期。因为这些药物抑制呼吸中枢，并可引起呼吸暂停。

6．饮食遵守原则　患者宜采用少量多餐、细嚼慢咽的形式进餐。摄入充足的热能、蛋白质及富含维生素的食物。为减轻液体潴留，患者每日液体摄入量应限制在前一日排出液体量的基础上加500ml。