董某，男，64岁，农民，2004年3月24日就诊。
患者脑血栓一年余，伴记忆力减退，意识不清。曾于2003年12月至2004年3月住北京某医院治疗，头颅CT示：颅内多发缺血灶，老年性改变，右侧上颌窦异常密度影，炎症可能性大。诊断为：病毒性脑炎，陈旧性脑梗死，非胰岛素依赖型糖尿病，血管性痴呆。来诊时症见意识昏懵，不识家人，情绪狂躁，时欲外跑，昼夜吵闹，头颈晃动，自言自语，幻听幻视，善饥易哭，二便尚可，舌暗淡，苔厚腻，脉沉弦。中医诊断：痴呆。
［辨证］ 肝肾亏虚，瘀血阻脑，痰火扰心。
［治法］ 补肾健脑，清热解毒，益气化瘀，祛痰开窍。
［处方］ 黑桑椹30g，黑芝麻30g，黑大豆30g，制何首乌20g，菟丝子20g，枸杞子15g，黄芪30g，川芎10g，丹参15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，石菖蒲15g，首乌藤30g，莲子心3g，苍耳子9g，忍冬藤15g，连翘12g。
二诊：2004年3月31日。
服上方7剂后，情绪稍安，狂躁减轻，精神尚好，有时可与家人交流，仍有自言自语，痰量不多，白天又发作性头晕，甚则欲倒，有时彻夜不眠，睡则易醒，纳食尚可，二便尚调，舌红暗嫩，脉沉弦。
［辨证］ 痰瘀闭窍。
［治法］ 化痰祛瘀，醒脑开窍，泻火除烦，养心安神。
［处方］ 金礞石15g，黄芩9g，沉香3g，栀子9g，淡豆豉12g，石菖蒲12g，郁金12g，生地黄30g，百合15g，知母10g，白术15g，百部12g，首乌藤30g，莲子心3g，茯苓30g。
水煎服，7剂。效不更方，可继服多剂。
三诊：2004年4月7日。
上方连服30余剂后，发作性头晕欲倒已缓解，每天认识家人时间可达5～6小时，说话较前有条理，但仍然喃喃自语，每于餐后40分钟症状加重，两目发直，不识亲人，喉中有痰，舌头打卷，时常昼夜不眠，服西药安眠无效，舌暗红嫩，脉弦缓。仍属痰瘀为患，重在治痰，施以攻补兼施之法。
［处方］ 茯苓30g，桂枝10g，白术15g，炙甘草10g，黑桑椹30g，黑芝麻30g，黑大豆30g，制何首乌20g，石菖蒲12g，郁金12g，栀子9g，通草6g，砂仁、豆蔻各3g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，连翘12g，磁石15g，鲜竹沥水50ml（分冲），生姜5g。
水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。
四诊：2004年6月15日。
上方连服两月后，餐后病情加重症状较前减轻，白天大部分时间能认识家人，可进行日常简单的交谈，但仍有喃喃自语，夜间已可入睡，唯梦话较多，时有哭喊呓语，健忘尤为突出，而以近期记忆障碍显著，出门仍不识路，舌暗红，脉弦缓。
［辨证］ 脾肾亏虚，痰瘀互结，清窍失用。
［治法］ 调补脾肾，祛瘀化痰，开窍醒脑。
［处方］ 黑桑椹30g，黑芝麻30g，黑大豆30g，制何首乌20g，茯苓30g，桂枝10g，白术15g，炙甘草10g，砂仁、豆蔻各3g，地龙10g，土鳖虫6g，全蝎10g，石菖蒲12g，郁金12g，磁石15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，鲜竹沥水50ml（分冲），生姜5g。
水煎服，30剂。
五诊：2004年7月18日。
上方连服月余后，家属代诉：病情稳定，诸症均有明显减轻，唯记忆力差，反应迟钝，时有自言自语，要求服用丸药。以“三黑荣脑汤”合地黄饮子化裁制水丸，以图长期服用。随访半年余，病情稳定。
【解析】 随着机体的衰老，尤其是患者脑血栓病变后，肾虚髓亏与痰瘀互结是痴呆发生的病理基础，故攻补兼施，标本同治，实为治疗本病之大法。一诊以三黑荣脑汤为主方化裁，重用“三黑”、制何首乌、菟丝子以增强益精荣脑之功；重用黄芪益气升阳，合川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花同用，旨在增强益气化瘀之力，亦有化瘀醒脑之意。石菖蒲为涤痰化湿，开窍醒脑之要药；夜交藤即首乌藤，其养心安神之功独优，且能养血通络；莲子心长于清心安神。三药相合，开窍醒脑，安神定志之功相得益彰。忍冬藤即金银花藤，其清热解毒功似金银花，能清络中之热，通络中之滞，具有清热祛风，活血通络之长；连翘善于清热解毒，消肿散结，升举清阳，且入心经血分，能散诸经血结，乃“结者散之”之义，有清心解毒，开窍散结之效。二者相须为用，清热解毒，通络散结之力倍增。苍耳子温和疏达，流利关节，宣通络脉，又独能上达巅顶，为升举清阳之要药，寓于诸药之中，载药上行，直达病所，故有事半功倍之效。
二诊情绪稍安，狂躁虽然减轻，但仍有自言自语，发作性头晕，甚则欲倒，此为无形之痰上扰清阳所致，故以化痰祛瘀，醒脑开窍，泻火除烦兼施之法。方中礞石“能平肝下气，为治顽痰癖结之神药”；黄芩功专泻火凉血，清上泻下，能泄肺中火邪上逆于膈上，消膈上之痰；沉香为理气降逆之佳品，善能调达气机，速降下气，为诸药之开导，亦“治痰先治气，气行痰自消”也。三药合用，降火逐痰之功相得益彰。栀子长于清热除烦，凉血解毒，为气血两清之要药，善泻心肺胸膈之热，清三焦之热而利小便，导热下行；淡豆豉长于透热于外而散胸膈郁热，和胃除烦。二者相合，共奏清泄里热，解郁除烦之效。郁金为行气解郁之要药，善于清心开窍，活血行气；石菖蒲辛温芳香，长于豁痰化湿，开窍醒神。二者相辅相成，共收清心开窍，解郁安神，芳香化湿，豁痰醒脑之功。生地黄为清热泻火，滋阴润燥之佳品；百合功专滋阴润燥，清心安神；知母上清肺金，中清胃火，下泻相火，为清热泻火，清金润燥之要药。三药合用，滋阴清热，宁心安神之效显著增强。首乌藤善养心安神；莲子心长于清心安神；茯苓健脾化痰，宁心安神。三味相合，安神定志之功益彰。白术气香芳烈，为健脾燥湿之要药；茯苓利中有补，为渗湿健脾之佳品。二者伍用，一燥一渗，殊途同归，相辅相成，健脾除湿，以治生痰之源，与苦寒之品相佐，则无伤中之弊。百部甘润苦降，微温不燥，专入肺经，为润肺止咳之圣品，与百合等滋阴润燥之品相合，有防苦寒泻火伤阴之意，故有佐使之用。
三诊发作性头晕欲倒虽已缓解，但喉中有形之痰显现，故仍施攻补兼施之法，重在治痰。方中重用茯苓、桂枝、白术、炙甘草相合，温化痰饮，健脾利湿，即《金匮要略》（苓桂术甘汤）“病痰饮者，当以温药和之”之旨，乃治本之法。竹沥素有“痰家圣药”之称，长于清热定惊，涤痰通络；生姜功专温化痰饮，和中止呕。二者寒温相宜，增强涤痰化饮之力。栀子善泻火除烦，导热下行；连翘功能解毒散结，升举清阳；通草长于清降利尿。三药相合，泻火解毒以除烦，升清降浊之功相得益彰。石菖蒲、郁金相须为用，增强豁痰醒脑，安神定志之效。煅龙牡、磁石相合，镇心安神，育阴潜阳之力倍增。“三黑”、何首乌同用，益精荣脑之功显著增强。砂仁、豆蔻相须为伍，既增强醒脾和胃，芳香化浊之力，亦有补中兼疏之义。
四诊诸症明显减轻，但仍属本虚标实为患，故宗调补脾肾，祛瘀化痰，开窍醒脑之法，以上方加减，方中土鳖虫、地龙、全蝎合用，重在祛瘀通络，增强痰瘀并治之效。
五诊病情稳定，故易汤为丸，以图缓治之功。
综观全案立法用药，以“三黑荣脑汤”合地黄饮子补肾荣脑，填精益髓以治本；以痰瘀并治，开窍醒脑以治标。诸药伍用，攻补兼施，标本同治，正合治疗本病之大法。
【重点提示】
1．病因病机及治法
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