甲状腺过氧化酶抗体高是桥本吗

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis），又称为桥本甲状腺炎，是自身免疫性甲状腺炎的一种类型，为甲状腺炎中最常见者，其发病率在逐年增加，各年龄组均可发病，高发年龄在30～50岁，女性多见。甲状腺腺体淋巴细胞浸润，纤维化，经过缓慢的演变过程最后将导致甲状腺激素合成障碍而引起甲状腺功能减退症，是原发性甲减中最主要、最常见的原因。

【病因】

目前公认本病属于器官特异性自身免疫病，具有一定遗传倾向，与HLA-B8、DR5相关，30%～40%的桥本甲状腺炎病人有甲状腺疾病家族史。

【发病机制】

病人体内存在体液免疫和细胞免疫作用的异常，特征是血中抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）及抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）滴度常明显升高。病人外周血中T淋巴细胞增加，各种甲状腺抗原可刺激病人淋巴细胞产生白细胞移动抑制因子。甲状腺抗原抗体复合物沉积在细胞基膜上激活K细胞，在杀伤甲状腺靶组织中起重要作用。随着碘摄入量的增加，桥本甲状腺炎的发病率增加。

【病理改变】

1.肉眼观察　甲状腺弥漫性肿大，质地韧硬，表面光滑，包膜完整。

2.显微镜观察　甲状腺腺泡呈均匀性变形，形状不一。腺泡上皮可破碎或嗜酸性变而成为具有特征性的体积大、胞浆多的嗜酸性细胞，被称为Askanazy细胞。甲状腺滤泡之间有广泛淋巴细胞及浆细胞浸润，形成淋巴滤泡。滤泡内有时可见成簇的巨噬细胞。病理分型如下。

（1）淋巴细胞型，甲状腺轻度弥漫增大，质偏软，表面光滑，显微镜下有中度淋巴细胞浸润，可有局灶性甲状腺细胞增生。

（2）嗜酸细胞型，甲状腺中度肿大，对称，呈马蹄形，也有明显较大者，中等硬度，表面光滑或呈细颗粒状。镜下有密集淋巴细胞增生伴有生发中心，有广泛嗜酸性变，有Askanazy细胞。组织中可见巨噬细胞及少量纤维增生。

（3）纤维化型，中度或轻度甲状腺肿大，质地坚硬，偶有很大呈马蹄形，可不对称，表面不平或呈颗粒状。显微镜下主要为浆细胞浸润，甲状腺中有明显纤维化，甚或失去正常小叶结构。

【临床表现】

1.一般表现　一般起病缓慢，临床症状缺如，最主要的就是甲状腺肿大，呈轻、中度（少数为重度）弥漫性肿大，极少有疼痛和触痛。质地坚实，常伴有结节，不均质。与周围组织无粘连，可随吞咽运动上下移动。偶有压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、咳嗽及喘鸣。

2.多种多样性特征　桥本甲状腺炎临床表现多种多样，5%病人甲状腺功能可以亢进，如桥本甲亢、假性甲亢；20%病人首发症状为甲减，如亚临床甲减、隐匿型甲减、临床甲减、黏液性水肿等，甲状腺功能也可以正常。

3.特殊类型表现

（1）桥本甲亢：可有典型的甲亢表现与相应的实验室检查结果，有浸润性突眼、胫前黏液性水肿，血中抗体滴度高，甲状腺组织有广泛的淋巴细胞浸润。早期出现刺激性甲状腺抗体（TSAb）及腺体的炎症使甲状腺受到破坏，甲状腺激素释放增多，也可能因为存在TSH受体抗体刺激尚未破坏的甲状腺组织，使甲状腺激素增加。常需抗甲状腺药物治疗。不宜手术和同位素放射治疗，否则将发生永久性甲减。

（2）假性甲亢：见于少数病例，有心悸、神经质，甲状腺摄131I率正常或升高，可被T3抑制。血清TT3、TT4正常，TGAb阳性，TSAb阴性。这种病人不需要抗甲状腺药物治疗，症状可自行消失。

（3）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎：少数病例发病初期有甲状腺疼痛或触痛，甲状腺迅速肿大，血沉增快，甲状腺摄131I率正常或升高，无发热等全身症状，TGAb和TPOAb阳性，后期可出现甲减。

4.浸润性突眼　本病可发生浸润性突眼，甲状腺功能可正常、亢进或减退。眶后组织有淋巴细胞、浆细胞浸润，眼外肌水肿。

5.局灶或多灶性甲状腺炎　常伴发各种甲状腺疾病，如甲状腺腺瘤、甲状腺癌、单纯性或结节性甲状腺肿，其中甲状腺抗体滴定度常较低。

6.伴发其他自身性免疫病

（1）自身免疫性多发性内分泌病（即Schmidt综合征），包括甲减、Addison病、糖尿病、甲状旁腺功能减退症或原发性闭经等。

（2）伴发其他自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎、重症肌无力、干燥综合征、慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、进行性系统性硬化症、胆汁性肝硬化、类风湿关节炎、SLE、白癜风、肾小管酸中毒、淋巴瘤等。

7.儿童桥本甲状腺炎　在青少年甲状腺肿中较多见，多见于9～13岁者，病理类型以淋巴细胞型多见，甲状腺细针穿刺细胞学检查有助诊断，易误诊为单纯性或青春期甲状腺肿。

【辅助检查】

（1）血清白蛋白降低，球蛋白增高，ESR增快，TGAb、TPOAb阳性，放免法血清抗体结合率（正常参考值TGAb＜30%，TPOAb＜15%）TGAb＞30%，TPOAb＞20%，支持本病诊断，若抗体结合率TGAb＞50%，TPOAb＞40%，则为桥本病诊断的有力依据，在诊断意义上TPOAb优于TGAb，但在疾病非活期间可在正常范围。

（2）甲状腺摄131I试验，桥本甲亢时升高，发生甲减时摄131I率减低，应用TSH也不能升高，一般病例正常或偏低。

（3）血清TT3、TT4变化较大，早期可增高，相继变为正常，发生甲减时即降低。TSH随T3、T4变化而相应变化。但要注意在T3、T4正常时TSH已升高的亚临床甲减。

【诊断】

中老年女性（尤其是更年期）咽部不适感，甲状腺轻、中度肿大，质如橡皮，有弹性感，表面不平、呈多结节，可肿大明显，但无明显压迫症状，无疼痛和触痛。甲状腺扫描呈冷或凉结节。发生甲减时TT3、TT4、FT3、FT4降低，TSH升高，放免法测定血清TGAb、TPOAb阳性有助诊断，尤其高滴度，抗体结合率TGAb＞50%，TPOAb＞40%可诊断。甲状腺细针穿刺可见较多的淋巴细胞，活组织检查等均可协助确诊。

【鉴别诊断】

1.甲状腺癌　结节坚硬、固定、或有转移性淋巴结大、TGAb、TPOAb阴性，甲状腺扫描多为冷结节。必要时行穿刺活检或手术探查确诊，尤其是两者并存时须病理确诊。

2.慢性纤维性甲状腺炎　临床罕见，甲状腺质地坚硬，累及甲状腺周围组织，产生严重压迫症状，无甲减表现，血中没有或只有低滴度的抗体存在。

3.亚急性甲状腺炎　少数桥本病有甲状腺疼痛、触痛、伴有结节及ESR增快时应注意与亚甲炎鉴别。

4.甲状腺功能亢进症　二者均属于自身免疫性疾病。部分桥本病在病程早期可有典型甲亢表现及相应的实验室检查结果，有浸润性突眼。但桥本病病人血中抗甲状腺抗体高滴度，甲状腺组织有广泛淋巴细胞浸润，并有甲减趋势。

【治疗】

病人尚无针对病因的治疗措施。如果甲状腺较小，又无明显压迫症状者可以随诊观察。对甲状腺明显肿大或有压迫症状者，可用甲状腺片或L-T4，剂量各异。对伴有甲减者（尤其是老年病者或合并心血管疾病），宜从小剂量开始，L-T425～50μg／d（甲状腺片30mg／d）以后每半个月至1个月，增加25～50μg，逐步增加至L-T4150～200μg／d（甲状腺片120～180mg／d），直到腺体回缩，且须长期给予维持量。要严密观察甲状腺功能、心脏和血压情况，以防出现心绞痛和心衰。对于甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状时，可给予糖皮质激素治疗，用泼尼松10mg，3次／d，用至腺体缩小，质地变软、疼痛消失、压迫症状缓解后减量，疗程一般不超过1～3个月，剂量不宜过大，疗程不宜过长。注意不良反应。

有甲亢表现者，须给予抗甲状腺药物治疗，但剂量不宜过大，用药时间不宜过长，防止因治疗而发生甲减。

一般不须手术治疗，对疑及甲状腺癌或治疗后腺体不回缩并伴有明显压迫症状者，可手术探查并解除压迫症状。对用甲状腺激素治疗后腺体不回缩仍明显肿大者有加用免疫抑制药而取得一定效果。