弥散性血管内凝血（DIC）是由多种致病因素导致机体微血管内广泛血栓形成，继而出现凝血因子及血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的一种全身性血栓出血综合征。由于病理性凝血酶和纤溶酶大量生成，临床上表现为多发性出血、广泛的栓塞症状和微血管病性溶血，这种病理状态若得不到及时纠正，将出现多器官功能障碍和不可逆性休克。
【病因】
1.感染性疾病 是引起DIC的主要原因，占31%～43%。
（1）细菌感染：革兰阴性细菌感染如脑膜炎双球菌引起的暴发性流脑、胆道感染、伤寒、暴发性菌痢、大肠埃希杆菌和铜绿假单胞菌等；革兰阳性细菌感染如溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎双球菌等。
（2）病毒感染：如流行性出血热、重症肝炎、乙型脑炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。
（3）真菌感染：如各种真菌性败血症。
（4）立克次体感染：如斑疹伤寒、恙虫病。
（5）其他感染：如钩端螺旋体感染，脑型疟疾、组织胞质菌病、黑热病等。
2.恶性肿瘤 占DIC发病的24%～34%。见于急性白血病（尤其是急性早幼粒细胞白血病）及淋巴瘤、脑肿瘤、肺癌、肝癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌等多种实体肿瘤。
3.产科疾病 占DIC的4%～12%。感染性流产、羊膜早破、胎盘早期剥离、羊水栓塞、妊娠中毒、胎死宫内、葡萄胎、刮宫、引产及子宫破裂等。
4.手术及创伤 占DIC的1%～5%。大面积烧伤、严重多发性或复合性创伤，体外循环、胸部、胰腺、脑、前列腺、肠胃和子宫的手术后和广泛损伤，肾移植排异等。
5.其他疾病 占DIC的6%～26%。如SLE、溶血性贫血、严重输血反应、恶性高血压、巨大血管瘤、严重心力衰竭、肺栓塞、急性肾小管坏死、急进型肾小球肾炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、GVHD、急性坏死性胰腺炎、急性坏死性小肠炎、肝硬化等各系统的严重病变，以及中暑、冻伤、毒蛇咬伤及各种重症中毒等。
6.医源性疾病 占DIC的4%～8%。主要与药物、手术、放化疗及某些医疗操作有关。
【发病机制】
1.组织损伤 感染、肿瘤溶解、创伤本身、手术、放化疗以及中毒等使TF或其类似物释放入血，激活外源性凝血系统，或直接激活FⅩ及凝血酶原。
2.血管内皮细胞损伤 组织损伤过程、炎症及变态反应、缺氧等均可引起血管内皮细胞损伤，导致TF释放和FⅫ激活，启动内、外源性凝血系统。
3.血小板激活 各种炎症反应及内毒素、肿瘤溶解、药物、缺氧等均可诱发血小板活化，导致血小板聚集、释放反应，激活凝血系统。
4.纤溶系统激活 凝血系统激活的过程伴发或同时激活纤溶系统，当二者发展不平衡的时候，或导致凝血过度引起血栓，或纤溶亢进引起出血。
总之，无论任何原因导致的TF过度表达和释放，是DIC重要的起始因素；凝血酶与纤溶酶的形成是DIC发生过程中的两个关键因素；炎症加重凝血异常，凝血异常反过来加重炎症反应，形成恶性循环；感染使蛋白质C系统受损，抗凝活性降低，加重DIC的发展。
【病理生理】
无论何种病因引起的DIC，凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征。病理性凝血酶的生成导致血管内广泛凝血，随之因血小板和凝血因子的大量消耗和继发纤溶亢进，导致出血。临床上血栓形成或出血的程度取决于凝血酶和纤溶酶活性之间的平衡和机体的代偿状况。
1.微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本和特征性病理变化，主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。其发生部位广泛，多见于肾、脑垂体、肝、肾上腺、肺、脑、胃肠及皮肤黏膜等。
2.凝血功能障碍 急性DIC一般分为3期，即高凝期、消耗性低凝期和纤溶亢进期。主要取决于凝血酶和纤溶酶活性之间的平衡以及机体的代偿情况。临床上难以将此3期截然分开。
（1）高凝期：见于慢性DIC（持续时间较久）或急性DIC早期（持续时间短暂），弥散性血管内微血栓形成为主要表现，并使受累脏器功能障碍。血小板和凝血因子水平基本正常，甚至高于正常水平，一般无出血。
（2）消耗性低凝期：见于急性DIC或慢性DIC病情变化时，出血为主要表现。由于血小板和凝血因子的消耗失代偿，血小板及各种凝血因子明显降低。此期持续时间长，成为DIC的主要临床特点和实验室诊断指标。
（3）纤溶亢进期：主要见于急性DIC后期，也可贯穿DIC的全过程，出血为主要表现。血小板和凝血因子进一步消耗，纤溶酶除降解纤维蛋白（原）产生干扰止血功能的FDP外，还可降解因子Ⅴ、Ⅷ等凝血因子，出血表现更为明显。
3.微循环障碍 由于广泛性微血栓形成，使回心血量减少、血管扩张、心功能受损等造成或加重微循环障碍。
【临床表现】
DIC的临床表现除原有疾病特征外，主要表现在4个方面。
1.出血 发生率为84%～95%，以多发性皮肤大片瘀斑，注射、手术、创伤部位渗血不止为临床特征。常见的发生部位是皮肤黏膜，表现为出血点、瘀斑，纤溶亢进时皮肤可见大片瘀斑；穿刺部位和手术创口渗血往往是临床医师想到DIC的首发表现。其次为内脏出血，包括呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血和颅内出血，后者在短时间内危及生命。
2.休克或微循环障碍 发生率为30%～80%，特征是不能用原发病解释的微循环障碍和顽固性休克。由于广泛性微血栓形成使回心血量减少，致使低血压或休克出现；临床上表现为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，出现肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。顽固性休克预示预后不良。
3.栓塞 发生率为40%～70%，特点为广泛的微血管栓塞症，在DIC的早期出现，也是DIC的本质。可为浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，黏膜损伤多见于口腔、消化道和肛门等，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。由于微血栓形成而致脏器功能不全的发生率依次为：肺、肾、垂体、肝、肾上腺、心脏、脑、胃肠道。微血栓形成的后果取决于受累脏器及其程度。如：肺微血栓形成可出现呼吸困难、低氧血症，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；肾受累后轻则出现蛋白尿、少尿，重则出现尿闭及肾衰竭；肝脏受累可出现黄疸和肝功能损害；肾上腺微血栓形成可引起休克，尤其多见于暴发性流行性脑炎；脑微血栓形成可致神志不清、昏迷；胃肠道受累可出现消化道出血。严重者表现为多脏器功能衰竭综合征。
4.溶血 发生率约为25%，为微血管病性溶血性贫血。表现为进行性贫血，贫血和出血不成比例；急性溶血时可见发热、腰背酸痛、血红蛋白尿等，慢性溶血时可有黄疸。
DIC按其临床经过发展快慢，一般可分为3种类型：①急性型：在数小时至3d内出现，如暴发性流行性脑炎、大手术后；②亚急性型：在数天至数周内发生，如肿瘤、胎死宫内；③慢性型：于数月内逐渐发展为DIC，如红斑狼疮、巨大血管瘤等。
【辅助检查】
1.有关血小板的实验
（1）血小板计数：血小板进行性下降是DIC最常见、最重要的实验室异常，发生率在95%左右。
（2）血小板颗粒膜蛋白140（GMP-140，P-选择素）：DIC时血小板释出P-选择素使其血浆水平升高。
（3）β-血小板球蛋白和血小板第Ⅳ因子（β-TG和PFⅣ）：DIC时由于血小板大量聚集和解体，释出β-TG及PFⅣ而使血浆水平升高。
（4）血栓素B2（TXB2）：DIC时，由于大量血小板参与凝血过程，血浆TXB2升高，可作为DIC的判断指标之一。
2.有关凝血酶生成和凝血因子消耗的试验
（1）血浆凝血酶原时间（PT）：DIC时由于多种凝血因子消耗及降解，PT明显延长；DIC早期PT缩短也有一定的诊断意义。
（2）活化部分凝血酶时间（APTT）：DIC时由于内源性凝血系统各凝血因子减少，APTT延长；早期APTT缩短。
（3）血浆纤维蛋白原定量：DIC病人血浆纤维蛋白原减低甚为多见，DIC早期可升高。
（4）血浆纤维蛋白肽A（FPA）：由于FPA的半衰期仅3～5min，它反映了在凝血酶作用下的纤维蛋白原的裂解过程正在进行，是DIC诊断的重要指标。如及时抗凝治疗后FPA下降，说明DIC的病理过程减弱或停止。
（5）血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：DIC病人SFMC增高，纤维蛋白原降低，因而SFMC／纤维蛋白原明显增高。
（6）血浆凝血酶原片段1＋2（F1＋2）：F1＋2为凝血酶原转化为凝血酶过程中的降解产物，故其水平直接反映凝血酶的激活水平。
（7）血浆凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）：间接测定凝血酶的激活状态及其血浆水平。
（8）血浆Ⅷ∶C／Ⅷ∶vWF比值：DIC时Ⅷ∶C因消耗而减少，vWF因血管内皮细胞受损而增高，故该比值下降。
（9）血浆抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ∶C或Ag）：DIC时被激活的凝血因子与AT-Ⅲ结合成不可逆性复合物，故血浆AT-Ⅲ∶C或AT-Ⅲ-Ag减少，其程度与DIC的病情大致平行，是诊断DIC的重要指标之一，也是监测抗凝治疗的有效指标。
（10）血浆蛋白C（PC）活性：DIC时，PC水平明显降低，而血栓性血小板减少性紫癜（TTP）病人PC水平正常，该实验有助于二者的鉴别。
3.有关纤溶酶生成的检测
（1）血块溶解时间：纤溶酶可加速血块溶解。
（2）优球蛋白溶解试验（ELT）：纤溶酶可加速优球蛋白的溶解，DIC病人ELT明显缩短。
（3）血浆纤溶酶原（PLG）和纤溶酶原抗原（PLG：Ag）：DIC中、后期由于纤溶系统激活，PLG含量减少。
（4）血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）：PIC浓度升高。
（5）凝血酶消耗试验：FDP有竞争性抑制凝血酶的作用，故可根据凝血酶消耗试验以证实有否大量FDP碎片产生，正常值为（20±1.6）s。
（6）FDP：①FDP定量检测：正常值时低于6mg／L，纤溶时增多；②乳胶颗粒凝胶（Fi）试验：为快速的床边诊断方法；③葡萄球菌凝集试验：FDP中的X、Y碎片有使葡萄球菌凝集的作用。
（7）副凝集试验：①血浆鱼精蛋白副凝集试验（3P试验）：鱼精蛋白可使纤维蛋白单体与FDP碎片结合物分开，而产生凝集现象，可间接表明FDP的存在；②乙醇凝胶试验：用95%乙醇也能产生鱼精蛋白样的作用，可间接检测是否有大量FDP产生，其敏感度可能不及前者，但假阳性较少。
（8）血浆内皮素-1（ET-1）：血管内皮细胞损伤，ET-1水平升高。
（9）血浆凝血酶调节蛋白（TM）：主要反映内皮合成TM的能力和内皮损伤程度。
（10）血浆组织因子（TF）：DIC病人血浆TF的含量增高，是血栓形成的重要标志。
（11）组织因子途径抑制物（TFPI）：TFPI与FⅦa和FXa形成复合物，抑制他们的活性；DIC病人血浆TFPI的含量减低。
（12）D-二聚体：是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的产物，既反映血管内有交联的纤维蛋白沉积，又表示纤维蛋白溶解活性的亢进，是继发性纤溶亢进诊断的重要指标。
临床上一般把DIC的实验室检查分为初筛试验和确诊试验。初筛试验多为血小板和凝血因子消耗的试验，常用血小板计数、APTT、PT、纤维蛋白原定量等；确诊试验多反应凝血酶和（或）纤溶酶活化的试验，常用的有3P试验、FDP、D-二聚体等。
【诊断】
1.基础疾病 如存在引起DIC的基础疾病。
2.伴有下列两项以上临床表现 ①多发性出血倾向；②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤黏膜栓塞、坏死及早期出现的肾、脑、肺功能不全；④抗凝治疗有效。
3.同时具备下列3项以上实验室检查异常
（1）血小板计数进行性下降，低于100×109／L（白血病、肝病＜50×109／L），或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：β-TG、PF4、TXB2和GMP-140。
（2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g／L（肝病＜1.0g／L，白血病＜1.8g／L）或呈进行性下降，或＞4.0g／L。
（3）3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L（肝病＞60mg／L）或血浆D-二聚体水平增高4倍以上（阳性）。
（4）PT延长或缩短超过对照3s（肝病延长＞5s）以上，或APTT缩短或延长超过对照10s以上。
4.疑难或特殊病例 应有下列2项以上异常：①PLG∶Ag＜200mg／L；②AT-Ⅲ活性＜0.60（不适用于肝病）或PC活性降低；③FⅧ∶C活性＜0.50（肝病必备）；④F1＋2、TAT或FPA水平增高；⑤PIC水平增高。
5.基层医疗单位试验诊断标准 具备下列3项以上试验异常，可诊断DIC。①血小板计数＜100×109／L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5／L或进行性下降；③3P试验阳性；④PT缩短或延长3s以上或呈动态变化；⑤外周血破碎红细胞＞0.1；⑥不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病其值正常。
【鉴别诊断】
1.重症肝病 肝病晚期有出血、黄疸、意识障碍、肾衰竭、血小板和纤维蛋白原下降、PT延长而易与DIC混淆。但肝病早期无明显血栓和溶血表现，3P试验阴性，FDP和ELT常正常。
2.原发性纤溶亢进 是由于激活纤溶系统的t-PA和u-PA的活性增强或由于抑制t-PA、u-PA的PAI-1的活性减弱所引起，链激酶、尿激酶治疗不当所致的纤溶亢进是典型实例。与DIC主要鉴别要点：①微循环衰竭和栓塞表现甚少见；②除纤维蛋白原极度低下外，其他凝血因子减少不明显；③血小板减少不明显，其活化及代谢产物不增加；④FDP增高，但D-二聚体不增高或为阴性，这时原发性纤溶和继发性纤溶的主要鉴别点；⑤除FPA外，其他凝血因子及标志物如TAT、AT-Ⅲ和F1＋2等一般正常。
3.血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 本病是在毛细血管广泛形成微血栓，临床上以微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾功能损害五联征为特征，急性起病者易与DIC混淆。但TTP血栓的特征是血小板血栓，几乎无红、白细胞，也不涉及凝血因子的消耗，故PT及纤维蛋白原检测一般正常；血浆凝血因子激活分子标志物如F1＋2、FPA、D-二聚体和PC含量一般正常，vWF裂解酶常显著降低。
【治疗】
治疗原则包括积极治疗原发病、阻断DIC的病理过程（抗凝治疗）、补充缺乏的凝血成分和抑制纤溶活性。积极治疗原发病是治疗成败的关键，如有效的控制感染、清除子宫内致病性因素、纠正酸中毒与休克状态等。
抗凝治疗的目的在于阻断血管内凝血的病理过程，减轻器官损伤和恢复凝血-纤溶的平衡。DIC期间抗凝治疗往往和凝血因子的补充同时进行。
1.肝素
（1）肝素：10 000～30 000U／d，一般15 000U／d，持续静脉滴注，每6h不超过5 000U／d，连续3～5d。
（2）低分子肝素：和肝素相比，低分子量肝素的优点在于：半衰期长、生物利用度高；保留了抗Ⅹa活性而抗凝血酶作用减弱，抗凝作用针对性强；一般不引起血小板减少，出血危险小；使用中无需检测等，因此低分子量肝素应用更为广泛。不同生产厂家低分子量肝素的含量或剂量不同，使用时参照说明。目前临床最多用的是：法安明：75～150UAXa（抗活化Ⅹ因子国际单位）／（kg·d），分1次或2次皮下注射，连用3～5d。
（3）肝素使用指征：①DIC早期（高凝期）；②血小板和凝血因子呈进行性下降，同时有明显微血管栓塞的表现，如器官功能衰竭；③消耗性低凝期但病因不能迅速驱除时，应在补充凝血因子的情况下使用；④经积极治疗原发病和补充凝血成分的治疗，出血仍不能控制，而且DIC的病因持续存在时，也可考虑加用肝素。
（4）慎用肝素指征：①严重肝病、活动性肺结核咯血、消化道溃疡出血和其他出血性疾病；②手术后或损伤创面未经良好止血者；③蛇毒所致DIC；④DIC晚期，消耗性凝血功能低下和继发性纤溶亢进阶段。
（5）肝素用量监测：监测指标是APTT，一般在肝素治疗时每4～6h监测1次。APTT正常是（40±5）s，肝素治疗使其延长1.5～2.0倍为宜，也说明抗凝治疗有效。如APTT无延长，可酌情加大用量，每次将每小时肝素量增加100～150U，直至达到满意的抗凝效果。若APTT延长超过2.5倍或CT≥30min，则表明剂量过大，要减量或停药。肝素过量可用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg（100U）肝素，加入葡萄糖液中20min缓慢静脉注射，8～12h可重复1次。
2.复方丹参注射液 单独或与肝素合用。20～40ml加入200ml葡萄糖液中，2～3次／d，3～5d。
3.右旋糖酐-40 500～1 000ml／d，3～5d。
4.AT-Ⅲ 与肝素合用可增加疗效，降低病死率。用法：每次1 500～3 000U，静脉滴注，2～3次／d，5～7d。
5.抗血小板药
（1）噻氯匹定：抑制ADP诱导的血小板聚集。用法：250mg，口服，2次／d，5～7d。
（2）双嘧达莫（潘生丁）：500mg／d，静脉滴注，1次／d，3～5d。
（3）其他：右旋糖酐或丹参注射液等。
6.补充凝血因子和血小板
（1）新鲜冷冻血浆：10～15ml／kg，需肝素化。
（2）冷沉淀剂：每袋约含FⅧ80～100U，纤维蛋白原300mg。
（3）血小板悬液：当血小板计数＜20×109／L，疑有颅内出血以及明显的皮肤黏膜（鼻、牙龈）出血或其他脏器出血者，应及时输注血小板悬液。
（4）纤维蛋白原：每1g纤维蛋白原制剂可升高血浆纤维蛋白浓度0.25g／L；一般首次剂量2～4g，24h内给予8～12g可使血浆纤维蛋白浓度升高到1.0g。因其半衰期为4d，故每隔3～4d用1次即可，最好使纤维蛋白浓度维持在2g／L以上。
（5）FⅧ及凝血酶原复合物：在严重肝病合并DIC，出血严重时使用。
7.纤溶抑制药 适用于纤溶亢进期，一般与抗凝药同时使用。
（1）氨基己酸（6-氨基己酸）：首剂4～6g加入生理盐水或5%葡萄糖液100ml中，15～30min内滴入。因其排泄迅速，需用维持量1g／h。
（2）对羧基苄胺（氨甲苯酸）：200～500mg／次，1～2次／d，静注。
8.溶栓治疗 主要用于DIC后期、脏器功能衰竭和经上述治疗无效者。常用的药物有链激酶、尿激酶和t-PA。见血栓性疾病治疗。
9.糖皮质激素 不作为常规治疗，在下列情况可以考虑：①基础疾病的需要；②对于感染-中毒性休克的DIC病人，在用有效抗生素治疗的基础上可加用激素；③并发肾上腺皮质功能不全。
10.山莨菪碱 用于改善微循环和纠正休克，10～20mg，静脉滴注，2～3次／d。
11.其他治疗 如纠正机体内环境的紊乱，维持水、电解质平衡等对症和支持疗法。近年来有新的药物逐渐应用于临床，如血栓调节蛋白、活化的蛋白C、组织因子途径抑制物和水蛭素等。
（马丽萍）
【思考题】
1.特发性血小板减少性紫癜的诊断依据和治疗原则有哪些？
2.过敏性紫癜的临床表现有哪些？
3.试述血友病的遗传方式？
4.急性DIC的诊断依据和治疗原则有哪些？
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