慢性淋巴细胞白血病（慢淋）是一种单克隆性小淋巴细胞疾病，无免疫功能的小淋巴细胞克隆性增殖与蓄积侵犯骨髓、血液、淋巴结、脾脏、肝脏等器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。慢淋以B细胞型占绝大多数。本病在欧美国家较常见，在我国及亚洲地区较少见。
【临床表现】
发病年龄多在40岁以上，90%的病人在50岁以上发病，男性发病率高于女性。起病缓慢隐匿，常无自觉症状，早期病人可仅表现为疲乏无力，较后出现纳差、体重减轻、盗汗等症状。浅表淋巴结大，以颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结大为主，尤其是颈部淋巴结大常是首先出现的、引起病人注意的征象。肿大的淋巴结质地中等硬，无压痛或粘连。纵隔淋巴结大可压迫支气管，引起刺激性咳嗽及反复的肺部感染，也可压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征；腹膜后淋巴结大可压迫输尿管，引起输尿管梗阻。部分病人脾脏及肝脏可以肿大。有些病人还会出现一些特异性（如结节、红皮病）或非特异性（如瘙痒、荨麻疹、丘疹等）皮肤损害的表现。因免疫功能低下，慢淋病人易继发感染，以反复发作性上呼吸道感染或支气管炎最为常见。约10%的病人可并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜。慢淋的主要死亡原因为骨髓功能衰竭引起严重的贫血、出血、感染以及全身衰竭。
【辅助检查】
1.血象 外周血白细胞明显增高，多为（30～200）×109／L，以成熟小淋巴细胞为主，占60%～75%，原始及幼稚淋巴细胞少见，血片中破碎细胞易见。晚期出现贫血及血小板减少。
2.骨髓象 骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，主要是淋巴系增生，以小淋巴细胞为主，占50%以上，原始及幼稚淋巴细胞较少见。正常的粒系、红系细胞和巨核细胞均减少。发生溶血性贫血时幼红细胞可增多。
3.免疫学检查 大多数慢淋病人为B淋巴细胞异常增生，其免疫标志具有单克隆性，仅少数病例为T淋巴细胞异常增生。B细胞性者，其轻链只有κ或λ链中的一种，小鼠玫瑰花结实验阳性，SIg弱阳性，CD5、CD19、CD20阳性；T细胞型者，绵羊玫瑰花结实验阳性，CD2、CD3、CD7阳性。病人常有免疫学异常，表现为低γ球蛋白血症。细胞免疫功能减低。约5%病人有单克隆免疫球蛋白增高，常为IgM型。10%～20%病人抗人球蛋白试验阳性。目前还可以用外周血检测ZAP-70蛋白对CLL的预后做出判断。根据ZAP-70和CD38两种标志，把CLL分为3种类型：CD38＋／ZAP-70＋预后差，CD38-／ZAP-70-预后好，CD38／ZAP-70表达不一致，为中间状态。
4.细胞遗传学改变 常规染色体显带技术可见50%的慢淋病人可伴随染色体数目及结构的异常。由于染色体DNA探针FISH技术的发展，使80%以上的慢淋病人发现染色体畸变：13q-（55%）、11q-（18%）、12q三体（16%）、17p-（7%）。17p-和11q-预后不良，13q-预后较好。此外，50%的慢淋病人有IgV基因突变，有IgV基因突变者预后良好。
【诊断】
结合临床表现，外周血白细胞＞10×109／L，成熟淋巴细胞绝对值＞5×109／L持续3个月以上，骨髓增生活跃以上及成熟淋巴细胞≥40%，诊断并不困难。为制订治疗方案及判断预后，可进一步将慢淋进行分期。目前国外多采用Binet分期标准：A期：无贫血及血小板减少，颈部、腋窝、腹股沟淋巴结、肝、脾共5个区域累及3个以下；B期：无贫血及血小板减少，淋巴结和肝脾累及区域≥3个；C期：出现贫血和（或）血小板减少。
【鉴别诊断】
与下列疾病鉴别：淋巴结大性疾病如结核性淋巴结炎、淋巴瘤等。淋巴细胞增多性疾病，如传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、毛细胞白血病等。
【治疗】
一般认为在疾病的早期可不予治疗，只需定期观察病情进展情况。目前对慢淋治疗的目的是改善造血功能、缓解临床症状、延长病人生存期，但要彻底治愈慢性淋巴细胞白血病（慢淋）仍比较困难。
1.化学治疗 慢淋白血病细胞大多数处于G0期，进入增殖周期的细胞很少，因此一般采用细胞周期非特异性药物治疗。
（1）A期：一般病人无需治疗，定期观察即可。
（2）B期和C期：应予化疗①苯丁酸氮芥为治疗慢淋的首选药物，治疗效果确切，缓解率可达50%以上。剂量为6～10mg／d，口服，1～2周或待病情改善后，减量至每日2～4mg，直至缓解。缓解后可根据病情给予维持量治疗。治疗过程中要定期复查血象，调整药物剂量。该药不良反应较轻，对骨髓有轻度抑制作用。对C期病人可加用泼尼松，10～20mg／d，口服，较单用苯丁酸氮芥效果好。②也可用环磷酰胺治疗，50～100mg／d，口服，一般用于对苯丁酸氮芥不敏感或耐药的病人，因不良反应较多，在应用中注意观察。③氟达拉滨（Fludarabine）有抑制腺苷脱氨酶的作用，完全缓解率达50%～90%。剂量为25～30mg／（m2·d），静脉滴注5d，每4周重复1次。④对C期病人也可采用联合化疗，可选用mini-CHOP方案，即治疗淋巴瘤CHOP方案的减量。氟达拉滨联合环磷酰胺（FC）方案，优于单用氟达拉滨，能有效延长初治病人的无进展生存期，并成为难治复发病人的化疗方案之一。
2.免疫治疗 阿来组单抗（alemtuzumab，Campath-1H）是人源化鼠抗人CD52单抗，几乎全部慢淋细胞表面都表达CD52。阿来组单抗能够清除血液和骨髓中的慢淋细胞，也可用于维持治疗。利妥昔单抗（rituximab）是人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，因慢淋细胞表面CD20表达较少，血浆中存在可溶性CD20分子，利妥昔单抗在慢淋病人体内清除较快，须加大剂量和密度才能有效。
3.化学免疫治疗 利妥昔单抗可以增加嘌呤类似物的抗肿瘤活性，利妥昔单抗联合氟达拉滨的缓解率和生存率高于单用氟达拉滨。利妥昔单抗联合FC治疗初治慢淋，获得很好的疗效。
4.造血干细胞移植 对复发或预后不良的病人可进行自体造血干细胞移植，或非清髓性造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植的工作也已开展，是治愈慢淋的有效方法。
5.放射治疗 局部放射治疗对有明显淋巴结大及巨脾者，可起到缓解压迫症状的治疗效果。全身或纵隔放疗，疗效不确切，易引起造血功能衰竭，应慎重选择。
6.其他治疗 也有应用生物制剂如IFN、白介素-2等治疗慢淋的方法。对淋巴细胞明显增多的病人，也可考虑应用白细胞单采术治疗。对反复或严重感染的病人可加用大剂量丙种球蛋白静脉滴注。如合并自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜，可应用大剂量肾上腺糖皮质激素，如激素疗效欠佳，也可行脾切除。
【预后】
慢淋的病程长短不一，短者1～2年，长者可达10年以上，平均生存期3～4年。影响预后的不良因素有临床分期、骨髓活检淋巴细胞呈弥漫浸润型、外周血淋巴细胞绝对值＞50×109／L、淋巴细胞倍增时间≤12个月、细胞遗传学检查呈17p-和11q-和复杂核型改变等。
（申徐良）
【思考题】
1.急性白血病的临床表现和治疗原则有哪些？
2.急性早幼粒细胞白血病的诱导缓解治疗有哪些特点？
3.试述慢性粒细胞白血病的细胞遗传学和分子生物学改变及其临床意义。
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