第章急性肾衰竭

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由各种原因引起的肾功能在数小时至数周内突然下降而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调及以含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合征。按尿量多寡分为少尿型和非少尿型，少数ARF病人可无症状。

【病因】

ARF有广义和狭义之分，广义的ARF分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类。狭义的ARF指急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）。

肾前性ARF常见病因有急性血容量不足（如各种原因引起的液体丢失和失血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾实质性ARF常见病因是肾缺血和肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞（如ATN）。肾后性ARF的特征是急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。ATN是ARF最常见的类型，占全部ARF的75%～80%。本章主要以急性肾小管坏死（ATN）为代表进行叙述。

【发病机制】

ATN的发病机制是多环节的，肾血流动力学改变和肾小管功能障碍是肾缺血引起肾功能下降的两个最主要因素。

1.肾血流动力学改变　严重血容量不足时，肾血流量明显减少，入球小动脉收缩，使肾灌注压明显减少，引起肾皮质缺血和ATN。此时即使迅速扩容使肾血流量增加，GRF仍不能恢复，提示在ATN早期，就存在肾内血流动力学改变和肾血流分布异常。缺血后肾脏血流动力学紊乱的发生机制还不清楚。

2.缺血性损伤的细胞生物学　缺氧是导致肾小管上皮细胞功能异常的根本原因。缺血首先引起细胞ATP储存减少，并由此引起一系列的生化改变。缺血性ATN时肾小管上皮细胞的功能紊乱是这些因素共同作用的结果。

3.肾小管损伤导致GRF下降　严重挤压伤和急性毒物中毒所引起ATN的病理变化中，以肾小管细胞脱落、坏死及肾间质水肿等为主要变化，而肾小球和肾血管改变相对轻微，说明ATN主要发病机制是由于肾小管原发性损害引起的GFR降低或停止，肾小管损害引起GFR下降的机制目前主要有肾小管阻塞学说、返漏学说和管-球反馈机制等认识。

【病理改变】

ATN病理组织学改变随病因及病变的严重而有显著差异。组织学检查显示肾小球正常，小管腔内存在一些管形，中等间质水肿。严重持续的缺血性ATN光镜下见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管形堵塞。肾毒性ATN，肾小管病变主要分布在近曲小管。肾小管基膜表面完整或缺陷。肾间质水肿，有时尚有明显炎性细胞浸润。一般病程1周左右，坏死的肾小管细胞开始再生，并很快重新覆盖于基膜上，肾小管的形态逐渐恢复正常。

【临床表现】

ATN是肾性ARF最常见的类型。根据临床表现和病程的共同规律，分为少尿期、多尿期和恢复期3个阶段。

1.少尿或无尿期

（1）尿量减少：尿量骤然减少或逐渐减少，每日尿量少于400ml者称为少尿，少于100ml者称为无尿。此期一般持续1～3周，但个别可持续3个月以上。

（2）进行性氮质血症：由于肾小球滤过率降低引起少尿或无尿，致使排出氮质和其他代谢废物减少，Scr和BUN升高，其升高速度和体内蛋白分解状态有关。

（3）水、电解质和酸碱失衡：可表现为①代谢性酸中毒：主要因为肾排酸能力减低，同时ARF常合并高分解代谢状态，使得酸性产物明显增多；②高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因；③低钠血症：主要由于水储留引起稀释性低钠血症。此外还有低钙高磷血症，但不如慢性肾衰竭明显。

2.多尿期　每日尿量达2　500ml以上称多尿，ATN利尿早期常见尿量逐渐增多，进行性尿量增多是肾功能恢复的一个标志。多尿期可维持2～3周。持续多尿可发生低钾血症、失水和低钠血症。此时应密切观察水、电解质和酸碱平衡情况。

3.恢复期　肾小管细胞再生、恢复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。ATN病人在恢复早期变异较大，可毫无症状，自我感觉良好，或体质虚弱、乏力、消瘦；当BUN和Scr明显下降时，尿量逐渐恢复正常。除少数外，肾小球滤过功能多在3～6个月逐渐恢复正常。少数病人可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

【辅助检查】

1.血液检查　可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐每日平均增加≥44.2μmol／L。碳酸氢根离子浓度多低于20mmol／L，血钙降低，血磷升高。血浆尿素氮（mg／dl）与肌酐（mg／dl）的比值正常为（10～15）∶1。肾前性少尿时由于肾小管功能未受损，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素增加，使得肾前性少尿时血浆BUN／Cr不成比例增加，可达20∶1或更高。而急性肾小管坏死病人因肾小管重吸收尿素下降，该比值＜（10～15）∶1。

2.尿液检查　尿蛋白多为±～＋，常以小分子蛋白为主。尿沉渣常有不同程度血尿，以镜下血尿较为多见。因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩，故尿比重低且较固定，多在1.015以下。尿渗透浓度低于350mmol／L，尿与血渗透浓度之比低于1.1。尿钠排出增多。肾衰竭指数和滤过钠分数常＞1。

3.肾活检　是重要的诊断手段。在排除了肾前性和肾后性原因后，没有明确致病原因的肾性ARF都有肾活检指征。

【诊断】

急性肾衰竭一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化诊断，如血肌酐的绝对值每日平均增加44.2μmol／L或88.4μmol／L；或在24～72h内血肌酐值相对增加25%～100%。根据原先肾功能正常、原发病因，肾功能急速进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。

【鉴别诊断】

病史十分重要。首先应除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻，确定为肾实质性后，应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。

【治疗】

1.少尿期治疗

（1）卧床休息：所有ATN病人都应卧床休息。

（2）饮食：每日所需能量应为每千克体重147kJ（35kcal），或主要由糖类和脂肪供应；蛋白质的摄入量应限制为0.8g／（kg·d），对于高分解代谢营养不良以及接受透析的病人可适当放宽蛋白质的摄入。尽可能减少钾、钠、氯的摄入量。

（3）维持水平衡：少尿期病人应严格计算24h出入水量。24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。

（4）高钾血症的处理：最有效的办法为血液透析。高钾血症是临床危重情况，在准备透析前应予以急症处理：①10%葡萄糖酸钙液10～20ml缓慢静脉注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性作用；②伴代谢性酸中毒，可5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注；③50%葡萄糖液50～100ml加胰岛素6～12U缓慢地静脉注射，促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动；也可用10%葡萄糖液500ml加胰岛素8～12U静滴；④口服离子交换（降钾）树脂（15～30g，每日3次）。此外，限制饮食中高钾食物。

（5）代谢性酸中毒：应及时处理，可选用5%碳酸氢钠液100～250ml静脉滴注。对严重酸中毒者，应紧急透析。

（6）感染：常见并发症，也是少尿期主要死亡原因。应尽早使用肾毒性低的敏感抗生素。

（7）血液透析或腹膜透析：明显的尿毒症综合征，包括高钾血症、严重代谢性酸中毒、严重脑病、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。

2.多尿期治疗　治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。

3.恢复期治疗　一般无需特殊治疗，定期随访肾功能，避免肾毒性药物使用。

【预后】

其预后与原发病性质、年龄、原有慢性疾患、有无多脏器功能衰竭及并发症等因素有关。随着透析疗法的不断改进和早期预防性透析的广泛开展，近年调查ARF病死率有下降趋势。ATN发展为慢性肾功能不全者不足3%，主要见于严重的原发病、原有慢性肾脏疾病、高龄、病情重或诊断治疗不及时者。

（王斐斐）

【思考题】

1.急性肾衰竭病因有哪些？

2.急性肾衰竭发生高钾血症时常用的治疗方法有哪些？