风湿性疾病所致的精神障碍

（一）系统性红斑狼疮所致的精神障碍

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）为风湿性疾病中最常见的一种，过去习称为结缔组织病，此病常有皮肤、关节、肾脏、血管和中枢神经系统等多器官、多脏器受累，神经精神症状的发生率为15%～37%。精神障碍以器质性脑病、情感障碍和行为障碍为主。国外报道发生率为30%～60%，国内为20%～45%。

【发病机制】　引起精神障碍的机制尚不清楚，多与以下因素有关：①脑部血管壁、脉络丛、脑脊液存在免疫复合体，使血－脑屏障被破坏，淋巴细胞毒通过血－脑脊液屏障引起脑部广泛性损害；②本病造成多脏器损害，其重症并发尿毒症、心血管病、肝炎、败血症、贫血等，均能使脑细胞受到继发性损害；③全身感染、应用大剂量激素或抗痉挛等药物治疗均可诱发精神障碍。

【临床表现】　本病以女性多见，青壮年发病。精神症状表现多样：①类神经官能症症状，早期或恢复期有头痛、头晕、失眠、多梦、思维迟钝、记忆力减退、焦虑、情绪不稳等；②类精神分裂症症状，慢性迁延病例可出现幻觉妄想状态，以幻听多见，妄想多为被害、关系、嫉妒、夸大、被控制感等，亦可有兴奋话多、思维散漫、行为紊乱等；③类情感性精神障碍，类躁狂状态或出现抑郁状态；④神经系统常见全身痉挛发作、偏瘫、失语、舞蹈样不自主动作；⑤躯体症状为多脏器受累表现，波及不同脏器可出现相应表现，如肾炎、肾衰竭、胸膜炎、心包炎、游走性关节痛、皮疹等；脑电图异常，以慢波为主，其变化与中枢神经系统症状呈平行关系。

【诊断】　须确诊系统性红斑狼疮，出现神经（癫、眼肌震颤、偏瘫等）精神（分裂症症状、躁狂综合征、意识障碍等）症状，且精神障碍与原发的系统性红斑狼疮密切相关。实验室检查，血中可见狼疮细胞、抗核抗体。

【治疗原则】　①主要应用肾上腺皮质激素治疗；②免疫抑制药可使病情缓解；③精神症状出现应慎用抗精神病药和抗抑郁药，对意识障碍更应注意；④避免和预防诱发因素，如曝晒、感染、不恰当用药，磺胺类、抗痉挛药、抗精神病药以及某些抗生素（如青霉素、四环素）均有诱发本病的可能。

（二）多发性肌炎和皮肌炎所致的精神障碍

多发性肌炎是一种原因不明的结缔组织病，如本病同时伴有皮炎时称为皮肌炎。其炎症性改变涉及多器官和神经系统，可导致神经精神症状。国内外均有报道，在罹患本病时可出现抑郁、意识朦胧、谵妄状态、分裂样精神病等。

【病因和发病机制】　本病目前被认为是一种自身免疫性疾病，近年来认为细胞免疫缺陷有重要致病意义。有人认为本病与恶性肿瘤的关系密切，也有报道称在40岁以上的皮肌炎患者中有50%合并癌症。血管损伤可能有致病意义。用电镜观察，在本病的肌肉及皮肤的血管内皮细胞内，发现有类似黏病毒的病毒样颗粒。感染、日晒、药物等因素可使其诱发。免疫反应部位开始在结缔组织，后波及肌肉、皮肤、血管壁、心肌、浆膜和神经系统等。

【临床表现】　①躯体症状。以肌肉、皮肤症状为主。肌肉以躯干、四肢为主，常伴有疼痛，皮肤损害主要出现在头皮、四肢、躯干，对称性出现水肿性红斑。全身症状可有发热、关节痛及不同脏器损害。②精神障碍。抑郁状态、幻觉或妄想状态、精神分裂样精神病、意识障碍（大多为朦胧状态），有时为谵妄状态。③神经症状。以神经炎最多见，可有癫样发作，中枢神经症状可能与所致的脑血管病变有关。

【治疗】　以激素治疗为主，早期治疗效果较好，要长期应用，一般1～2年，或用免疫抑制药。精神障碍可用抗焦虑、抗抑郁药，兴奋状态时慎用抗精神病药。

（三）类风湿性关节炎所致的精神障碍

类风湿性关节炎是一种慢性、进行性、炎症性、系统性疾病。其所导致的精神障碍常见的有以下两种。

1．可因疾病导致的功能障碍使患者在工作、家庭生活和性生活等方面受限，或疾病本身引起的疼痛症状令患者的生活痛苦不堪，使患者产生焦虑、抑郁和对治疗的不合作等情绪障碍。

2．治疗类风湿性关节炎用的药物可导致精神症状。非甾体类抗炎药（NSAIDS）可引起认知功能损害、谵妄、抑郁、躁狂和精神病性症状，老年人更容易出现此类不良反应。糖皮质激素可引起情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精神病性症状，且症状与药物的剂量相关。

临床上对类风湿性关节炎患者使用精神药物时，必须避免使用引起锥体外系不良反应的药物。因三环类抗抑郁药物有较强的抗胆碱能不良反应，可加重类风湿性关节炎患者的眼干和口干症状，因此，应特别注意。若出现抑郁症状可选用其他抗抑郁药物。使用非甾体类抗炎药治疗的患者出现躁狂症状时，若使用心境稳定药，卡马西平比锂盐更理想，因为NSAIDS可增加锂盐的血浓度，增加锂中毒风险，但卡马西平有肝酶诱导作用，因此，使用时应注意与其他药物的相互作用。