认知及其障碍

认知过程是由感知觉、思维、注意和记忆活动所组成的，是精神活动中最为复杂的过程。

（一）感知觉及其障碍

人类的感知觉过程与大脑的各种感觉区、边缘系统和丘脑的活动密切相关，是感知觉的生理学基础。外界客观事物作用于感觉器官在人脑中产生对事物的个别属性如形状、颜色、大小、温度、声音、香甜等的感受即为感觉。感觉是人类初级的心理过程，但却是一切高级心理活动产生的基础。知觉是在感觉的基础上产生的，是高于感觉的感性认识阶段。当外界事物通过传入神经纤维传递到大脑的感觉总联络区时，则形成具体而完整的知觉。如桌上放了一只梨，知觉的感受已不再是仅仅局限于它是圆的、黄的、甜的等个别属性，而是被意识为一只可以吃的大黄梨。正常情况下感知觉与外界客观事物相一致，在患精神障碍时，可产生感知觉方面的障碍。但通常人们在实际生活中直接反映事物时，很少有孤立的感觉，因此，常把感觉和知觉联系在一起，简称为感知觉。为了叙述的方便，把感知觉障碍分为感觉障碍和知觉障碍。

1．感觉障碍　感觉障碍多见于神经系统器质性疾病，它的分布与神经系统损害的部位一致而且固定。精神疾病中的感觉障碍并不多见，主要见于癔症。其特点是感觉障碍的分布多变且与神经解剖定位不一致。

（1）感觉过敏：患者对外界一般强度的刺激感受性增高。如感到阳光特别耀眼，风吹的声音感到震耳，普通的气味感到异常浓郁而刺鼻，躯体某些轻微的刺激即产生难以忍受的疼痛和不适等，多见于神经症、颅脑外伤综合征、感染中毒后的脑衰弱状态。

（2）感觉减退：患者对外界一般刺激的感受性减低。如对强烈的疼痛和难以忍受的气味，几乎感觉不到。严重时对外界刺激不产生任何感觉，称感觉缺失。见于癔症、抑郁状态、木僵状态和意识障碍。癔症的感觉缺失可表现为癔症性失明、失听、失音，被称为转换症状。其表现与相应的神经解剖和生理功能不符。常可以通过暗示作用而改变。

（3）感觉倒错：对外界刺激产生与正常人不同性质或相反的感觉，如对冰冷刺激产生灼热感，用棉絮刺激皮肤时产生麻木感或疼痛感，多见于癔症。

（4）内感性不适（体感异常）：是躯体内部产生的各种不适或难以忍受的异常感觉，如牵拉、挤压、游走、虫爬、扭转等。这种不适感常引起患者的不安，可构成疑病观念的基础。内感性不适与内脏性幻觉不同，区别在于内感性不适难以确切指明体内不适的部位。较多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态及颅脑外伤所致精神障碍。

2．知觉障碍　在精神科临床上最常见，而且是许多精神病的重要症状。常见的知觉障碍有错觉、非幻觉性知觉障碍和幻觉。

（1）错觉：把实际存在的事物歪曲为与实际完全不符的另一事物称错觉，也即歪曲的知觉。正常人在感觉条件差、情绪因素的影响、疲劳、注意力不集中的情况下也可以出现错觉，但正常人的错觉只要改善感觉条件或加以解释，很易纠正，如在强烈的恐惧或期待情绪时出现的“杯弓蛇影”，“草木皆兵”等错觉。病理状态下，可因各种意识障碍或精神异常而产生错觉，此时患者信以为真，不能自我纠正。临床上多见错视和错听。如某精神分裂症患者，把天花板上的灯泡看成是一只猫，会动，会跑，还会飞起来。

（2）非幻觉性知觉障碍：又称感知综合障碍，临床上常见，患者对某客观事物或本身感知是正确的，但对它的个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等感知发生障碍。常见以下5种类型。

视物变形症：患者感到客观事物的形状、大小、体积、颜色等出现改变。如一位患者看到他父亲的脸变得很长，眼睛变得很小，鼻子变得很大，整个形象变得很可怕。临床上，通常把感知到的事物变大了，称为视物显大症；变小了，称为视物显小症。

空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如事物变得比真实的距离近很多或远很多。一位患者想把杯子放在桌子上，但与桌子实际距离尚远，放下去的杯子因而掉落在地上。某患者候车时汽车已驶进站台，但患者仍感到汽车离站尚很远，而把汽车错过。

非真实感：患者感到周围的事物或环境发生了变化，变得不生动、不明显或模糊不清，如隔帷幔、虚无缥缈，缺乏真实感。患者对此具有自知力，有恍如梦境中的感觉。有人称之为现实解体。多见于抑郁症、神经症和精神分裂症。

躯体知觉障碍：患者感到自己的整个躯体或个别部分发生了明显的改变，如感到自己有两个自身，或同床睡的是两个同样的自体，称双重自体，又称第二自身症。有的患者感到自己的脸变长了，腿变得细如钢丝等。多见于器质性精神障碍、感染所致精神障碍和精神分裂症。

时间知觉障碍：是对时间体验的感知综合障碍。患者对首次接触到的事物有一种早已体验的熟悉感为似曾相识症，或者对原来早已熟悉的事物却感到陌生，称为旧事如新症。见于癫和精神分裂症。

（3）幻觉：是一种虚幻的知觉体验，即在缺乏客观刺激作用于感觉器官时患者犹如真正感受到的知觉体验。幻觉是精神科临床常见而又重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。少数健康人在入睡或醒来时，也可发生幻觉，称入睡前幻觉或醒前幻觉，常是偶发的。

幻听（听幻觉）：临床上最常见，并具有诊断学意义。它是听觉领域内出现的虚幻的知觉，即听到的声音缺乏外界和体内真实的起源。可分为非言语性幻听，即听到的声音为非言语性，如虫鸣、鸟叫、音乐声、口哨声、敲击声、汽笛声等，又称原始性幻听。多见于脑局灶性病变。言语性幻听最多见，即听到的声音是人语声，其声音可来自耳旁、房间内，也可来自遥远的地方；方式可以是个别人、几个人或一群人在说话，议论他、评论他，或他被作为第三者在听别人说话；其内容可为辱骂、斥责、讽刺或在为他辩护、同情、赞扬。患者在幻听的影响下可出现情绪或行为上的变化，苦恼或不安。言语性幻听中影响最大的是命令性幻听，其带有命令性，责令患者拒食、拒药、自伤、伤人、出走、损物等，可产生危害个人或社会的行为，应特别注意，严加防范。幻听见于多种精神病，其中精神分裂症最常见。反复出现的言语性幻听，包括评论性幻听、命令性幻听，是诊断精神分裂症重要的症状学标准之一。

病例：女，29岁，病期4个月，病后发呆，经常侧耳倾听，经询问则称家里的天花板上有人在说她是吸血鬼，不配活在世上，还不如一头猪，迟早要被人杀掉；常自语，内容听不清楚。有时表现恐惧，并有出走行为。入院后检查还发现有关系妄想，诊断为精神分裂症偏执型。

幻视（视幻觉）：系视觉领域内虚幻的知觉，也较常见，内容多种多样，可为单调的光、色、几何图形，也可为复杂的人像形体或某种场面等。意识清晰状态下出现的幻视，常见于精神分裂症。如一位女性患者，入院后休息时，站在门外发呆，护士问她为什么不上床午睡，她仍是不言不动，后来她向医生说，当时她看到床上盘着一条很大的蛇，昂着头，舌在动，使她不敢上床；意识障碍时的幻视内容丰富，生动鲜明，并带有恐怖性，易引起患者的紧张，惊恐及不协调性精神运动性兴奋，多见于躯体疾病所致精神障碍的谵妄状态。

幻嗅（嗅幻觉）：即嗅觉领域内虚幻的知觉，较为少见。患者嗅到的多是一些令人不愉快的、难闻的气味，如恶臭、腐烂食品、焦煳味、血腥味、尸体味等以及体内发生的气味。幻嗅常与其他幻觉和妄想结合在一起，如有被害妄想的患者闻到了一种难闻的气味，认为是迫害他的人故意放的，可表现出捂鼻、拒食、吐唾沫等动作。常见于精神分裂症及癫发作的先兆，尤其是单一出现的幻嗅症状，需考虑嗅感觉器官疾患和癫。

幻味（味幻觉）：常与幻嗅同时存在。患者尝到饭菜或茶水中实际并不存在的奇特的味道，如霉药味、金属味等，因而拒食，可加重或继发被害妄想。常见于精神分裂症。

幻触（触幻觉）：患者皮肤黏膜有一种奇怪的异常感觉，如虫爬、蚁走、烧灼、麻木、电击感等。涉及性器官的触幻觉，如性交感，称性幻觉，多见于精神分裂症。

内脏性幻觉：患者的某一脏器或躯体内部有一种异常的感觉，如感到内脏在扭转、穿孔、压缩、扇动或昆虫在脏器内游走等。内脏性幻觉可与虚无妄想和疑病妄想联系起来，多见于精神分裂症和抑郁症。

根据幻觉体验的来源、结构、性质分类

真性幻觉：具有幻觉一般的特征。患者的知觉体验来源于客观空间，具有明确的定位，通过感觉器官，并有真实、鲜明、生动、清晰的特征，患者坚信不疑，并伴有相应的思维、情感和意志行为方面的反应。上述的幻听、幻视、幻嗅等多属于此。可见于躯体疾病所致精神障碍或精神分裂症。

假性幻觉：又称伪幻觉，具有幻觉一般性特征。患者的知觉体验与真性幻觉接近，但其区别在于幻觉出现于主观空间，如脑内。患者常诉“声音”或“映像”来自于脑中或体内某个器官，有说话的声音，而非通过感觉器官所获得。多见于精神分裂症。

功能性幻觉：又称机能性幻觉。是一种在具有客观刺激而被感知的同时又伴随出现了虚幻的知觉，即正常知觉与幻觉并存，二者同时出现，同时消失。如在打开自来水管听到流水声（正常知觉）的同时听到有人在议论他（幻觉），关住水管后两种声音同时消失。多见于精神分裂症和创伤后应激障碍。

反射性幻觉：又称条件性幻觉。是指某感觉器官处于功能活动状态时，而另一感官同时出现了一种虚幻的知觉体验。如听到某播音员广播的声音（正常知觉）的同时出现该播音员的形象（幻视）。多见于精神分裂症。

幻觉与诊断的关系：幻觉是一种常见的精神病性症状，多见于躯体疾病所致的精神障碍，脑器质性精神障碍，酒、药物成瘾和癫、各种中毒状态以及急慢性精神病，如精神分裂症、心境障碍、创伤后应激障碍等。然而并非所有的幻觉都是病态，只有患者坚信幻觉是真实的，并具有心理体验时，才可以作为诊断精神障碍的依据。另外，幻觉出现时，应注意意识是否清晰，与其他精神症状的关系等，以利于诊断和鉴别诊断。

感知觉障碍，尤其是知觉障碍对患者的思维、情感和意志行为均有一定的影响。如在知觉障碍的基础上可继发妄想内容，产生妄想行为，如患者有言语性幻听，可继发关系妄想，被害妄想、罪恶妄想等，引起患者烦恼、恐惧或喜悦等情感反应。在意志行为方面，有幻听的患者可出现侧耳倾听或堵塞双耳或斥责谩骂或与之对话（自语）或到处奔走、书写控告信、上访等。命令性幻听，对患者的影响更大，是很危险的症状，应引起重视。

（二）思维及其障碍

思维是人类精神活动的重要特征，它以感知觉所获得的信息为基础，再利用已学得的知识和经验，进行分析、比较、综合、抽象和概括，形成概念、推理和判断，使之由感性认识上升到理性认识，整个心理活动过程即为思维，是人类认识活动的最高形式。正常思维一般都具有以下特征：①具体性，具有与客观事物相符合的具体内容，有其真实性；②目的性，指向一定的目的，解决某一问题；③实际性，具有实际的效应性，并能通过客观实践予以验证；④连贯性，思维过程中，前后概念互相衔接；⑤逻辑性，思维过程合乎逻辑规律。思维的主要表达形式是语言，也可以通过书写、艺术品或行动等表达出来。精神病理状态时可出现思维障碍，是各类精神疾病的常见症状，通过交谈检查和观察患者所书写的内容及相关的行为表现，可以发现思维障碍症状。

思维障碍的表现很多，归类不甚统一，可以粗分为思维形式障碍和思维内容障碍两大类。

1．思维形式障碍　包括思维的量、速度、连续性和思维内容的连贯性以及思维逻辑障碍等方面。常见的症状如下。

（1）思维奔逸：联想速度明显加快，大量的概念在脑中连续不断地涌现，甚至来不及表达。一般而言，其前后概念之间均存在内在的联系，并与当时的环境有联系。患者表现为语量增多，语流加快，内容十分丰富，常被描绘为“口若悬河，滔滔不绝”。患者的思维活动常随着周围环境的变化而转移话题，称为随境转移。也可以出现上下句之间一两个字同音，押韵称音韵联想（音联），若上下句之间意义相关、字义相同称字意联想（意联）。有时由于其言语速度过快，检查时来不及发现其内在联系，会误诊为联想散漫，应加以区别。思维奔逸是躁狂症的典型症状。

病例：女，29岁，诊断为双相情感性精神障碍，躁狂相。医生问患者这次为什么又住院时，患者兴奋不已，迅即答道：“水到渠成，马到成功，踏平坎坷成大道。我追求真善美，我就是真善美的化身。科学科学，对称学，模糊学，人生哲学。我很快乐，这是病吗？若是病，我就要到最高人民法院打官司。当官不为民做主，不如回家种红薯，我要像松柏一样万古长青，造福人民。”当看到另一位患者来找医生时，立即站起来，彬彬有礼地说：“天下患者是一家，请坐请坐。”

（2）思维迟缓：与思维奔逸相反，此时表现为联想缓慢、困难，回答问题很慢而且言语内容简单，语音低沉。患者常感到“脑子不灵活了，迟钝了”，“什么也想不起来”。思维迟缓是抑郁症的典型症状，亦可见于精神分裂症。

（3）病理性赘述：患者在叙述一件事时不紧不慢，讲话啰唆，加入许多不必要的细节，无法使他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。但讲话不离题或离题不远，最后能到达预定的终点。此种思维的特点是“拖泥带水”，即不能排除一些次要的联想。思路原地徘徊，踏步不前，在语言中表现为重复言语或刻板言语。如当询问患者年龄，获得答复后，再问他来这里多久了，他仍然回答第一个问题，再一次告诉你年龄是多少。这便是重复言语，是思路仍在原地踏步的表现。如果语言的重复持续较长时间，同语反复不绝，便是刻板言语。此时脑中保留的概念甚少，转换亦难。多见于癫性、器质性脑损害所致的精神障碍及老年性精神障碍。

（4）思维松散：又称思维散漫，是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍。表现为对问题的叙述不够中肯，也不很切题，内容散漫，缺乏一定的逻辑关系。患者说话或写作，每一句或每一段，语法结构尚属完整，但整个谈话或全篇结构不紧密，内容很松散，以致使人感到交谈困难，对其言语的主题和用意也不易理解，多见于精神分裂症。

病例：女，19岁，高中生。诊断为精神分裂症，青春型。医生问她今年多大年龄时，患者不假思索地随口答道：“我39岁了，当皇后已20年，我是杨贵妃，慈禧太后，我们村很美，村里有许多宫女，我去过北京，北京有紫禁城，有长城，我要把我们村建成第二个北京城，我踩着水到过美国，漂洋过海3个月……”说着，哈哈大笑。

（5）思维破裂：其突出的临床特征是患者思维活动中所形成的概念之间的联系严重紊乱，缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性，即句与句之间缺乏内在意义上的联系，所述内容别人无法理解。如患者在回答谁送他来住院的问题时，答道：“混蛋送我来住院的，泰山庙里炼神丹，冰天雪地不如走狗，看你们横行到何时。”与思维松弛相比较，有更为明显的思维结构障碍。更为严重时，言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了词的杂拌（words salad），多见于在意识清晰状态下的精神分裂症患者。如果是在意识障碍的背景下出现，称之为“思维不连贯”（incoherence of thought）。如一位高热谵妄患者喃喃呓语，说的、喊的是一些毫无连贯的词句：“哎哟！怎么办啊！要杀人啦！打！……绑架……口干啊！尽是冤鬼呐！”

（6）思维贫乏：思维联想的数量减少，概念短缺，谈话内容空洞贫乏，言语单调，患者常自感“脑子空空，没有什么可说的，也没有什么可想的”。因而多表现沉默不语，主动性言语极少，或陈述过于简略，常以“是”或“不是”或以点头示意来回答问题。见于精神分裂症，脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。

（7）思维中断：亦称思维阻滞，在意识清晰状态下，即无外界因素影响时，思维突然受到抑制，表现为正在谈话时突然中断了谈话内容，不能再接上去，或片刻后接上去的是新的话题，患者对此不作解释。若患者认为其正在思维的内容突然被某种外力因素夺走则称为思维被夺。两症状均常见于精神分裂症，但须与过度疲劳、注意力不集中和神经症区别，后者在于经提醒后尚可按原话题接上去。

（8）思维插入和思维云集：患者体验到有一种外来的、不属于自己的思想强行进入其脑中，不受自己的意志所支配，称为思维插入。这种强制性进入的思想若是大量涌现的，称为思维云集，又称强制性思维。两症状对精神分裂症的诊断均有重要意义，但须与强迫观念区别。思维插入和思维云集的患者体验到的这种思维是外来的、不属于自己而强制性地进入到自己的脑中，内容杂乱而多变，因而感到陌生和意外，并且常是突然出现，迅速消失；而强迫观念的患者常体验到这种思维属于自己的思想，对此十分反感和苦恼，极力想摆脱它而又摆脱不掉。

（9）思维化声：患者陈述自己在思考某一问题时这种思想同时变成了言语声，自己和他人均可以听到。这种声音若来自自己的心灵之中或脑内，称为思维化声；若与自己的思想同时出现的这种声音来自于外界，称为思维鸣响。它们都是诊断精神分裂症具有特征性的症状。

（10）思维播散和思维广播：患者体验到自己的思想一出现并未向外人说时，已尽人皆知，毫无隐私之言，称为思维扩散；如果患者认为自己的思想一出现即通过广播而播散出去了，称为思维广播。对诊断精神分裂症具有特征性意义。

（11）病理性象征性思维：是一种典型的概念转换，将一个事物的具体概念与抽象概念混淆在一起而患者竟毫不觉察，不经患者的解释，别人无法理解。如一位精神分裂症患者，反复握自己的手指头，握一下，表示一个人，孤独；握两下，表示夫妻关系好；握三下，表示高兴；握四下，表示机遇来临，有好运气；握五下，表示自己的个性。病理性象征性思维多见于精神分裂症。正常人可有象征性思维，常说的以鸽子代表和平，能为人们共同理解不被视为病态。

（12）语词新作：患者自创新字或新词，或以图形符号来表示只有自己懂的某种特殊含义，或把某种不同含义的概念和词融合、浓缩为别人无法理解、一种离奇的概念和词。如一位精神分裂症患者以“甥”字形容自己漂亮，是“美、男”两字的缩写，多见于精神分裂症。

（13）逻辑倒错性思维：主要特征为推理缺乏逻辑性，幻想与现实不分，推理既无前提，又无根据，且十分荒谬，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。如一女性患者，20岁，诊断为精神分裂症，病后一反常态，不吃鸡肉，一看到饭桌上有鸡肉就扔，问其原因，称“我母亲属鸡，吃鸡肉就是吃我母亲的肉，你们为何让我吃？”常见于精神分裂症和偏执性精神病。

2．思维内容障碍　包括妄想、超价观念和强迫观念。

（1）妄想：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念，发生在意识清晰状态下。是一种病态的推理和判断，常见于各类精神障碍。妄想具有以下特征：①这种信念无事实依据，但患者坚信不疑，坚信的程度不能以亲身经历予以纠正，亦不能被相反的证据所改变。例如，一位患者坚信隔壁房子里有迫害他的人，但不能以该房子是空空的事实所说服。②妄想内容往往与患者的切身利益、需要和安全密切相关。例如，一位患者的妄想是坚信他是世界第一大富豪，所以有人要陷害他而躲在公安机关不敢出门。③妄想具有个人特征，区别于集体所形成的共有信念。例如，一位出院后的精神病患者在家里过着满意的生活，仍坚信他是王室家族里的成员。④妄想内容受个人经历和时代背景的影响，有浓厚的文化和时代色彩。如科学发达时代的今天，才出现了感到有人用电磁波干扰他的思想，有监视器监视他的行动等，“文革”时期在精神病患者中出现了坚信自己是“红色接班人”、是某中央领导人的女儿等。

根据妄想起源分类。

原发性妄想（自发性妄想）：是一种突然出现的、没有任何心理事件和与其他精神症状缺乏任何联系引起的妄想。包括突发妄想、妄想知觉（患者的知觉是正常的，但给正常的知觉赋予了错误的含义并达到了妄想的程度）；妄想心境或妄想气氛：患者预感到他们熟悉的环境突然改变并要发生某种对他不利的事情，使他迷惑不解而害怕、焦虑，很快即发展为妄想。原发性妄想对诊断精神分裂症具有重要意义。

继发性妄想：是发生于某些先前产生的病态体验基础上的妄想，如继发于错觉、幻觉、心境（情感的低落或高涨）；亦可产生于某种期待心理或心理应激障碍基础上。见于多种精神疾病。

感应性妄想：是指长期与妄想患者生活在一起关系密切的人感应了患者的妄想信念，产生了与原发患者内容相似的妄想内容，这种情况称为被感应性妄想或感应性精神病。当两个人在一起时被感应者的妄想信念与患者一样强烈，但当将他们分开后被感应者的妄想常很快消失。

临床上常见的妄想有以下几种。

被害妄想：是最常见的一种妄想。患者坚信有某些人或某些集团对他进行不利的活动，试图在伤害他，损害他的名誉，使他身体患病，或毒害他本人和组织。如认为饭里放毒、跟踪、监视、整理诬陷他的材料，要把他置于死地。受妄想的支配可出现拒食、控告、逃跑或采取自伤、自卫和先发制人的伤人行为等。常见于精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍和器质性精神障碍等。

病例：男，39岁，诊断为精神分裂症偏执型。患者病期2年，入院前常听到有耳语声在讲他从小就不是个好孩子。并无端猜疑，说有人跟踪他，公安局要抓他，过不了很久就会被枪毙；入院后拒食、拒药，在一片破纸上写信：“各国大使先生们，你们好，这里的大师傅在馒头里给我下毒，医生在药片里添加有毒害我脑子的药，你们快来救救我吧！”

关系妄想：患者将周围环境中本来与他无关的事物认为是与他有关的，例如相信报纸上的某篇文章或电视中的某个情节都专门指向他，别人的咳嗽、吐痰、讲话甚至一举一动等都在针对着他，给他难看，议论他，讲他的坏话。多见于精神分裂症、心境障碍等。

病例：女，24岁，教师，诊断为精神分裂症。患者于1年前开始上班经常迟到早退，面部发呆，话少，有时急躁，曾有损物行为。病后1个月不再去上班，整日躲在室内不出门，也不愿见人，同事来看她她毫无热情。问其为什么不上班了，患者说自己无法上班了，学校的老师和同学都在议论她不尊重父母、不配做老师，连街上素不相识的人也冷眼看待她，对她嗤之以鼻，指桑骂槐说她是个不孝之女。

被控制妄想：患者体验到他自己的活动、冲动、思维和情感被某种外力所控制，不受自己意志的支配，并具有被动性、异己性和被强加的体验，应与命令性幻听下的自愿服从和有关“神”能控制人的活动这种宗教信念以及癔症性附体体验相区别。如一位男性精神分裂症患者入院后对医生的问话拒之不答，有时还莫名其妙地做一些“醉拳”动作；当病情好转后，对医生说那时是被“外星人”用“非凡的力量”控制着自己才那样做的（被控制妄想）。多见于精神分裂症。

物理影响妄想：患者坚信外界的尖端仪器和电磁波对他产生影响，使其全身不舒服或干扰着他的思想。如一位男性，35岁，诊断为精神分裂，陈述自己4个月前开始感到有一种极先进的“遥控器”控制着他，想哭哭不出来，想笑笑不出声，想外出上街但全身无力无法行走……患者坚信这一切是“遥控器”在控制着他。此种妄想多见于精神分裂症。

夸大妄想：是夸大自我的信念。患者坚信自己有非凡的才智、崇高的地位和极大的权势，或是一位特殊的人，或拥有巨大的财富、有过重大的发明创造等。这种妄想多发生在情绪高涨的背景下，内容受患者的生活环境、文化程度和生活经历等影响。见于躁狂症、精神分裂症和麻痹性痴呆。

病例：女，26岁，诊断为情感性精神障碍躁狂症，病期月余。表现为兴奋、话多、滔滔不绝，称自己才智过人，所写农村奔小康的文章很快就要在某重要刊物上发表，立志要当个像鲁迅那样的作家。爱管闲事，干涉医生的治疗，说医生的医术还不如她高明，不用吃药打针只用“心理战术”就能把所有的精神病患者治好……

罪恶妄想：患者常把过去微小的过失夸大或毫无任何根据地坚信自己犯了严重错误，或自认罪大恶极，不可饶恕，应当受到严惩，以致主动到司法部门“投案自首”，或坐以待毙、拒食、自杀。常见于抑郁症，也见于精神分裂症。

病例：女，45岁，诊断为双相情感性精神障碍。患者自认与现夫结婚前（结婚已21年）曾与一个男性有过不足半个月的朋友交往而未向丈夫说过，这是对丈夫极大的不忠诚。结婚后也没有尽到母亲的责任使孩子考上名牌大学，因而不配做妻子，不配做母亲，是有罪过的人，对不起全家人，还不如死了好……

嫉妒妄想：并不是所有的嫉妒观念都是妄想，不太强烈的嫉妒偏见是常见的。但当患者坚信自己的配偶对自己不忠实而另有外遇的病态信念确立后即构成了嫉妒妄想。患者常采取跟踪其配偶，并暗中监视，检查衣物上精液的痕迹，或检查配偶的手提包及信件以寻觅私通情人的证据。即便找不到支持他想法的证据时仍然会继续搜寻下去，并可能导致对被认为对他不忠实的配偶实施攻击行为，应当特别注意。多见于精神分裂症、更年期精神障碍。

病例：男，42岁，诊断为精神分裂症。患者系小学老师，自由恋爱结婚已17年，夫妻感情一直很好，其妻作风正派。近半年来坚信妻子与学校一男老师相爱，故每日接送上下班，上班时经常给校长打电话问询其妻子是否在校，且指派其弟暗地里跟踪、盯梢其妻与哪位男的接触交往，下班不得晚到一刻钟，否则便问个究竟。晚上要检查妻子的衣物、信件，并逼迫妻子交代其不轨行为。还怀疑邻居家的老头与其妻也有“暧昧”关系，阻拦与其来往……

疑病妄想：患者坚信自己患了某种严重的躯体疾病或不治之症，但却毫无根据，即便是面对全部的医学证据说明他并无严重疾病时，仍改变不了他这种病态的信念。此类妄想可在幻觉、内感性不适或医生的不适当言语基础上产生。严重时会认为“自己的肠子被腐烂的物质堵塞了”、“脑子变空了”、“血液不流动了”、“心脏不跳了”等，称之为虚无妄想。多见于精神分裂症、更年期及老年期精神障碍。

病例：女，52岁，诊断为抑郁症。患者近1年来月经很不规律，常有失眠及全身不定位的麻木、酸痛感。某日因食用了不洁的水果而出现了呕吐、腹泻症状，经治疗很快好转，但患者自此常感腹部不适，食欲缺乏，怀疑自己患了肠癌，经医院大便常规、肠镜等数次检查均无异常发现，但说服不了患者，患者终日焦虑不安、情绪低落、到处求医，时而要求手术治疗，时而又要求化疗。多方解释毫无效果，并把医生的说服认为是在安慰她、欺骗她，并不是为了治她的病。

钟情妄想：患者坚信自己被某异性所钟爱，尽管遭到了对方的严词拒绝，仍毫无置疑，认为这是对方在考验他对爱情的忠诚，一封封“情书”寄给对方，无止境地纠缠使对方厌恶。如在一次聚会中，一位男生无意中看了一位女生一眼，这位女生回宿舍后反复遐想那位男生爱上了她，多次给其写求爱信，尽管男生一再表白并无此意，并郑重说明了自己有女朋友，毕业后就结婚，并把女朋友领给她见面，但患者仍坚信对方是在骗她，校方出面做工作依然改变不了她的病态信念……钟情妄想多见于精神分裂症。

思维被洞悉妄想：又称内心被揭露感。正常人对自己的思想活动认为是只有通过语言、文字、动作、表情等方式表达出来别人才能知道。而有这种妄想的人认为其内心所想的事未通过上述表达方式就被周围人所洞悉，自己的思想不再属于自己私有。该症状常与关系妄想或其他妄想以及幻觉（幻听）等同时存在，是诊断精神分裂症的症状学标准之一。

病例：男，27岁，诊断为精神分裂症。患者坚信自己想的事虽然不对任何人说但别人都知道了。如自己想上街买东西，很快汽车就开过来，想看一场电影别人就把票送到手中，想看一场球赛，工会便贴出了“海报”：下午有篮球比赛。患者认为别人了解了自己的思想活动，故他们的言行与自己的思想是同步的。

妄想是精神病患者的常见症状，尤其是精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍、创伤后应激障碍等，亦可见于器质性精神障碍。

（2）超价观念：是指患者意识中占主导地位的错误观念，其发生均有一定的事实依据。此种观念片面而偏激，但在逻辑推理上并不荒谬。观念的内容往往与切身利益有关，并富有强烈的情感色彩，影响其行为。如一位男性患者，因为其父亲和哥哥都在60岁左右先后患食管癌死去，联想到自己已快60岁了，也会得食管癌死去，因而惶惶不可终日，到处求医寻药，看大量的医学书籍，其情绪明显影响了自己的工作、学习以及社会活动。

（3）强迫观念或强迫思维：是指患者脑内反复出现某一观念，并非患者所愿，想摆脱而又摆脱不掉，使患者感到痛苦烦恼，并常伴有焦虑情绪。强迫性思维是指反复思考一些名词或短语，常使患者心烦意乱；强迫性穷思竭虑是反复追究某些毫无意义的荒谬的问题，如关于世界末日即将来临；此外还有强迫性回忆、强迫性计数等。强迫观念常伴有继发性强迫动作。如总怀疑手上沾染了细菌的强迫观念使患者无数次的反复洗手；一个总怕锁不好门的强迫症患者可反复返回家中检查门是否上了锁，以至于误了上班时间（前者为强迫性意念，后者是强迫行为）。多见于强迫性神经症、精神分裂症。

临床中须注意妄想、超价观念和强迫观念的鉴别，因为这3种思维障碍分别多见于精神病、人格障碍和神经症。

（三）注意及其障碍

注意是指在心理活动过程中对某一事物的指向性和集中。所谓指向性是指对一定对象的选择性和保持性；所谓集中是指使注意的对象鲜明和清晰，是注意当前事物的能力。注意不是独立的心理过程，它与感知觉、记忆、思维和意识等活动密切相关。注意的对象可以来自于外界客观事物，也可以来自于个体的躯体、行动、观念和情绪等心理活动。

注意通常分为主动注意和被动注意两个方面。主动注意是指对既定目标的主动指向和集中的精神活动，与个人的思想、情感、兴趣爱好和既往的经历、体验有关，如我们在寻找东西时或听课时的注意，均为主动注意。被动注意是没有自觉目的的，不加任何努力而不自主的、自然的注意。

注意具有以下几方面的特征：①注意的广度，亦称注意范围，是指在一瞬间能清楚地把握住对象的数量，是一种瞬间知觉活动；②注意的强度，即注意的集中性，是注意指向某一事物时的聚精会神的程度；③注意的稳定性，是指注意到某种事物所能保持的时间；④注意的选择性，是指在同一时间内有选择性地对某一事物的集中注意并能避开另外一些对象。如果以上特征受损，即出现注意障碍，可发生于多种精神疾病。

常见的注意障碍有以下几种。

1．注意增强　为主动注意的增强，指对一定对象的过分注意。如有妄想症状的患者，对妄想对象过分注意到他的一举一动、一言一行，即便是细枝末节也不轻易放过；有疑病观念的患者，过分地注意自身的健康状况，对身体在正常生理范围内微小的变化如心跳、呼吸的过分关注等。见于心境障碍、精神分裂症和神经症。

2．注意减退　为主动注意和被动注意的兴奋性减弱。注意的范围缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于神经衰弱、脑器质性精神障碍等。正常人在疲劳状态下也易出现注意减退。

3．注意涣散　为主动注意的不易集中或虽可集中但很难持久，注意的集中性和稳定性出现了障碍。多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动症。

4．注意转移　又称随境转移，主要指被动注意的兴奋性增强，注意的稳定性下降，极易被外界事物的变化所吸引，因而注意的对象不断地转换。多见于躁狂症。

5．注意衰退　系指患者对外界客观事物和事物的变化难以引起注意，主动注意和被动注意严重受损。是精神分裂症的基本症状之一。

（四）记忆及其障碍

记忆是人们对经验的识记、保持和应用过程，是对信息的选择、编码、储存和提取过程。复杂的高级心理活动都离不开记忆作为基础。记忆过程包括识记、保持、再识和回忆4个基本过程，是密切联系着的统一过程。识记是事物和经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程；保持是对识记的痕迹保存在脑内、免于消失的过程；再识是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆又称再现，是痕迹的重新活跃和复现。识记是记忆、保持的前提，再识和回忆是某种客体在记忆中保存下来的结果和显现，也是记忆所要达到的目的。正常人不能将所有见过、听过、经历过和体验过的事都记住，并长期保存下来，更不能全面回忆起来。因此，正常人的记忆和遗忘分不开。根据Ribot定律，越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。

记忆障碍可在记忆的4个基本过程的不同部分发生，但一般都是同时受损，只是轻重程度的不同而已。临床上常将记忆障碍分为两个方面：记忆量的方面如记忆增强、记忆减退和遗忘；记忆质的方面如错构症、虚构症等。

1．记忆增强　病态的记忆增强，是对过去很久的事件和体验，甚至一些小事也能回忆起来。见于躁狂症、偏执性精神障碍、精神分裂症偏执型患者。由于对周围事物特别警觉与专心，才显出记忆增强，对细枝末节都毫无遗漏。

2．记忆减退　指对以往重大事件难以回忆，对新近的印象又在瞬间忘却。如神经衰弱患者自述记性不好，常丢三落四，但都较轻，只是易忘，记忆困难；严重的记忆减退见于痴呆患者，也可见于正常老年人。

3．遗忘　遗忘是对识记过的材料不能再认和回忆，或者错误的再认和回忆。遗忘的原因很多，如各种意外事故、脑器质性疾病等器质性损害，亦可见于神经症患者或正常人。临床上常见的有顺行性遗忘和逆行性遗忘。顺行性遗忘通常因脑外伤或其他原因引起的急性意识障碍所致，表现为对外伤以后一段时间内发生的事情不能回忆；逆行性遗忘是对外伤以前某一段时间内发生的事情不能回忆。

4．错构症　是对于过去实际经历过的事物在其发生的时间、地点、情节上有回忆的错误，张冠李戴，唐汉不分，往往将日常生活经历中的远事近迁，并坚信不疑。多见于各类退行性疾病、血管性痴呆、酒精中毒性精神障碍、脑外伤所致的精神障碍等。

5．虚构症　是在严重记忆损害的基础上，患者在回忆往事时，以随意想出的内容（虚构的事实）来填补他记忆的空白。其内容可栩栩如生，但荒诞不已，常片刻即忘。所谓科萨科夫综合征（Korsakoff syndrome），其临床特点是识记能力障碍、时间定向力障碍、虚构症和顺行性或逆行性遗忘。患者开始时是对其发病后的事件或刚做过的事情不能回忆，常以错构或虚构的方式去填补既往经历中记忆脱失的空白部分。多见于慢性酒精中毒性精神障碍，颅脑损伤所致精神障碍及其他脑器质性精神障碍。

6．心因性遗忘　又称情节性或创伤情境性遗忘，具有界限性或阶段性遗忘的特点，亦称选择性遗忘。患者在某种应激或心理因素作用下，对某一特定情境不能回忆。多见于创伤后应激障碍和癔症。

（五）智能及其障碍

智能是指接受知识和运用知识的能力。它是一种复杂综合的精神活动功能，是对既往所获得知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。智能活动与感知、回忆、注意、思维等一系列心理活动有关。记忆和注意是智能活动进行的前提，但记忆本身不属于智能。智能活动和思维密切相关，但具有不同的概念。智能表现为理解力、计算力、分析能力和创造能力等方面。智能水平与年龄、文化程度、文化背景、职业有关。

在临床上常见的智能障碍分为两大类：精神发育迟滞和痴呆。其中精神发育迟滞是指年龄一般在18岁以前由于各种原因引起的智能损害；痴呆是指大脑发育基本成熟和智能发育正常（一般指18岁以后），涉及大脑各种高级皮质功能损害的综合征，包括记忆、智能和人格的受损。其发生是以脑器质性疾病为基础的。其表现为患者意识清楚，但思维活动变得不完善，记忆力、计算力、理解、判断、分析综合能力减弱或下降，后天获得的知识经验能力丧失，不能从事学习、工作，甚至生活不能自理。其精神活动中高级社会性情感会逐渐丧失，而以原始的情感和本能意向占优势。由于器质性原因引起的痴呆多为进行性的，常不易恢复或不能完全恢复，但治疗适当，并能得到家庭社会的支持，也可阻止其继续发展，病情可能会改善。

临床上对智能障碍的程度，可通过了解和检查其解决实际问题的能力反映出来，也可通过专门的智力测验方法，得出智商（IQ），进行定量评价。根据脑器质性病理变化的程度和性质的不同，可分为全面性痴呆和部分性痴呆。

1．全面性痴呆　大脑呈弥漫性损害，智能、人格、定向力、自知力等全部精神活动均受影响。可见于阿尔茨海默（Alzheimer）病和麻痹性痴呆。

2．部分性痴呆　大脑病变限于某些部分，患者只表现出记忆力减退、理解力困难、分析综合能力削弱等，但其人格保持良好，并具有一定的自知力，定向力完整。但当疾病严重时，临床上就难以区别是全面性的或部分性的痴呆。见于脑血管病性痴呆、脑外伤性痴呆等。

在临床上可见一种类似痴呆的表现，但与上述有本质的不同，称之为假性痴呆。它是在强烈的精神刺激因素作用下产生，不具备大脑器质性损害的任何方面，是一种功能性疾病，预后良好。常见于癔症和创伤后应激障碍。常见的有以下两类。

（1）心因性假性痴呆：又称Ganser综合征，其主要表现为对极为简单的问题给予近似的错误回答。如一位19岁的患者，对其年龄回答成“23岁”，把一只手的指头数回答为“4个”，把2＋2等于几的简单计算回答为“等于5”等。患者并非不理解问题的意义，但回答内容却是错误的，是一种近似的答案。行为方面也可错误，如将钥匙倒过来开锁，筷子倒过来吃饭，帽子反着戴等，但对某些复杂的问题却能给以正确的回答，如能下棋、玩牌，一般生活都能自理。

（2）童样痴呆：一个成年患者却表现为稚气的孩子，学着幼童讲话的声调，称自己才5岁，见医生、护士称叔叔、阿姨等。

（六）定向力及其障碍

定向力是指对时间、地点、人物以及对自身状态的认知能力。前者称为周围环境的定向力，后者称为自我定向力。定向障碍（disorientation，orientation disorder）是对周围环境或自身状况认知能力的丧失或认知错误。多见于躯体疾病所致精神障碍及器质性精神障碍。是检查意识障碍的一个重要标志。但有定向力障碍不一定有意识障碍。如精神分裂症患者在意识清楚状态下，由于受思维障碍或幻觉支配，把医务人员说成是公安局派来的公安人员或特务，或将医院当成法院、监狱等。某些痴呆患者可有定向障碍而没有意识障碍。

（七）自知力及其障碍

自知力又称内省力、领悟力，是指患者对自己精神状态的认识和判断能力，即患者能否觉察和辨认自己有无疾病和精神状态是否正常，并能指出自己既往和现在的表现与体验中哪些是病态。神经症患者主动求医问药，具有自知力。但精神病患者均有程度不等的自知力缺失，因而不承认自己有精神病，也不主动就医，甚至予以拒绝诊治。在精神病的初期，有的患者自知力尚保存，病情加重后，患者对自己的精神症状丧失了判断能力，称自知力丧失。随着病情的好转，其自知力可逐渐恢复，从有部分自知力到完整的自知力。临床上常将有无自知力以及自知力恢复程度作为判定病情的严重程度和病情好转程度的重要标准。自知力完整是精神病痊愈的重要标志之一。故深入观察了解病情变化，判断患者自知力的完整与否非常重要。在评定患者的自知力是否完整时，应特别警惕患者伪装自知力恢复。应让患者主动分析和判断其病中的体验，同时，应洞察其平时言行和心理表现以资验证。检查患者自知力是否完整时尽量避免提示或暗示。具备以下5条称为自知力完整：①患者能认识到自己患了病；②患者能察觉或辨认所患的病属于精神不正常；③患者能辨认出自己有些表现及体验是正常的，有些则与往常不同，是反常的，并能说出反常的原因；④患者能清楚地认识到疾病的发生、发展的背景和过程；⑤患者能主动要求诊治，或病愈后仍能充分认识到治疗的重要性。