小儿腹泻病和液体疗法

本病又称婴幼儿腹泻，是一组由多病因引起的以大便次数增多、大便性状改变和经常伴有水、电解质代谢紊乱为特点的儿科常见病。高发年龄为6个月～2岁婴幼儿，其中1岁以内占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。根据病因不同可分为感染性腹泻和非感染性腹泻。以感染性腹泻较多见，除霍乱和细菌性痢疾外，一般又统称胃肠炎。

【病因】

1．易感因素

（1）婴幼儿消化系统特点：①发育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，对食物耐受力差；②生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担过重；③婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；④婴儿时期神经、内分泌、消化道和肝肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能和水电解质平衡紊乱。

（2）机体防御功能差：①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；②血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道分泌型IgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染；④母乳中含有大量体液因子（sIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。

2．感染因素

（1）肠道内感染：①病毒感染。80%小儿腹泻病由病毒感染引起，主要病原体为轮状病毒，其次为肠道病毒，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等。②细菌感染（不包括法定传染病）。主要为致腹泻大肠埃希菌（致病性大肠埃希菌、产毒性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌），其次空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等。③真菌感染。有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见；④感染寄生虫，常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

（2）肠道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。

（3）滥用抗生素：肠道外感染长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。

3．非感染因素

（1）饮食因素：①喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿。②过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。③原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低。肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。

（2）气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。

【发病机制】

1．感染性腹泻

（1）病毒性肠炎：①各种病毒侵入肠道后，使细胞发生空泡变性和坏死，致使小肠黏膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚；②食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高，水和电解质反流入肠腔，两者均可引起水样腹泻。

（2）细菌性肠炎：①肠毒素性肠炎。各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，细菌在肠腔中释放2种肠毒素，一种是不耐热肠毒素，可与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，致使环磷酸腺苷（cAMP）增多，抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na＋、Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-；另一种为耐热肠毒素（ST），通过激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）增多，使肠上皮细胞减少Na＋和水的吸收，促进Cl-分泌，两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量无脓血的水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。②侵袭性肠炎。各种侵袭性细菌感染，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变，患儿排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便，结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，并且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水样腹泻。

2．非感染性腹泻　主要是由饮食不当引起。当进食过量或食物成分不恰当时，食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败，使消化功能更为紊乱；食物分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，并协同腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质紊乱。

【临床表现】

1．临床分期　连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻；病程2周～2个月的为迁延性腹泻；病程2个月以上的为慢性腹泻。

2．分型

（1）按脱水程度分型：①轻型（轻度）。常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。失水量占体重的5%以下，脱水及全身中毒症状轻微，多在数日内痊愈。②中型（中度）。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡，电解质紊乱较轻，失水量占体重的5%～10%。③重型（重度）。多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，有较重的胃肠道症状、较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克，失水量大于体重的10%。（表10-1）。

表10-1　按脱水程度分型

（2）按脱水性质分型：临床常以细胞外液渗透压高低来判断脱水性质，因钠是细胞外液中最主要的阳离子，故以血钠浓度高低将脱水分为：低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水3型（表10-2）。

表10-2　按脱水性质分型

3．急性腹泻的临床表现　（表10-1，表10-2）。

（1）一般表现：急性起病，潜伏期数小时至数天，可伴有发热、上感症状。胃肠道症状包括：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数也可有少量血便。可有腹痛、阵发性哭闹。

（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：①临床可见不同程度、不同性质的脱水；②代谢性酸中毒可出现精神不振、口唇樱红、呼吸深大、呼出气体有酮味等症状，但小婴儿症状可以很不典型；③低钾血症可出现精神不振、无力、腹胀、心律失常等；④腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，出现低钙、低镁血症，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见。脱水、酸中毒时由于血液浓缩、离子钙增多等原因，可不出现低钙的症状，待脱水、酸中毒纠正后则出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）。极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙剂治疗无效时应考虑有低镁血症。

【几种常见类型肠炎的临床特点】

1．病毒性肠炎　以轮状病毒感染最常见，是秋冬季小儿最常见的腹泻，故又称为秋季腹泻。呈散发或小流行，经粪-口传播，也可经呼吸道感染而致病。多发生在6～24个月婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，潜伏期1～3d，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显中毒症状。病初即有呕吐，常先于腹泻。大便三多（次数多、量多、水分多）为特点，大便多在10／d以上，黄色水样或蛋花汤样便带少量黏液，无腥臭味，大便镜检偶有少量白细胞。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程多为3～10d，少数较长。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离，有条件可直接用电镜检测病毒，或用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测病毒抗原、抗体，或聚合酶联反应（PCR）检测病毒抗原。

2．细菌性肠炎

（1）产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。起病较急，潜伏期1～2d。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变；重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花汤样混有黏液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。属自限性疾病，自然病程多为5～10d。

（2）侵袭性细菌引起的肠炎：如侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）。全年均可发病，多见于夏季。常引起细菌性痢疾样病变。潜伏期长短不等，起病急，高热，甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。大便细菌培养可找到相应的致病菌。其中：①空肠弯曲菌小肠结肠炎，常侵犯空肠和回肠，且有脓血便，腹痛剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等；②耶尔森菌小肠结肠炎，多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，甚至与阑尾炎相似，也可引起咽喉和颈淋巴结炎；③鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎，全年可见，6～9月发病率高，有胃肠炎型和败血症型，新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿常为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便。

（3）出血性大肠埃希菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞；伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

3．抗生素诱发的肠炎　长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，肠道内耐药的金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌、某些梭状芽孢杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。婴幼儿病情多较重。①金黄色葡萄球菌肠炎。很少为原发性，多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上，表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。②伪膜性小肠结肠炎。由难辨梭状芽孢杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科手术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠等体弱患者。本菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）两种毒素致病。主要症状为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，为坏死毒素致肠黏膜坏死所形成的伪膜；黏膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。对可疑病例可行纤维结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。③真菌性肠炎。多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。常并发于其他感染，或肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）；大便镜检有真菌孢子和菌丝，如芽孢数量不多，应进一步做真菌培养确诊。

4．迁延性、慢性腹泻　病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高，其原因为：①重症营养不良时胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，有利于胃液和十二指肠液中的细菌和酵母菌大量繁殖；②营养不良时十二指肠、空肠黏膜变薄，肠绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低加上肠有效吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良；③重症营养不良患儿腹泻时小肠上段细菌显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，由于大量细菌对胆酸的降解作用，使游离胆酸浓度大为增高，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成；④营养不良患儿常有肠动力的改变；⑤长期滥用抗生素引起肠道菌群失调，使正常肠道菌群在消化道的积极作用不能发挥；⑥重症营养不良患儿细胞免疫功能缺陷，抗阴性杆菌有效的IgM抗体、起黏膜保护作用的分泌型IgA抗体、吞噬细胞功能和补体水平均降低，因而增加了对病原和食物蛋白抗原的易感性。故营养不良患儿腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，最终引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。为能尽早明确病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查方法，如：粪便、肠道菌群分析、酸度、还原糖试验和培养；十二指肠液检查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收状况，测定十二指肠液的脂肪酶、胆盐浓度以了解脂肪的消化吸收状况，还可进行细菌培养和寄生虫卵的检测；小肠黏膜活检是了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠方法。必要时还可做蛋白质、糖类和脂肪的吸收功能试验，X线、纤维结肠镜等检查综合分析判断。

【辅助检查】

1．血常规检查　细菌性腹泻时常可见到白细胞总数升高，分类可见中性粒细胞升高，有时粒细胞中可见到中毒颗粒。非细菌性腹泻白细胞总数一般不升高，分类以淋巴细胞为主，但在重度脱水时白细胞总数可升高。

2．大便常规检查　细菌性腹泻时除可见大便形状改变，常可见到白细胞、红细胞、脂肪球，重时可见脓血便。非细菌性腹泻多仅见到大便形状改变和脂肪球，有时可见到少量白细胞、红细胞。

3．病原学检查　大便细菌培养加药敏试验对细菌性腹泻的诊断和治疗有帮助。由于大多数病毒性腹泻病程较短暂，对病毒性腹泻病原学的检查多用于流行病学调查研究。

4．血液生化检查　有条件的应进行血液生化检查，对指导治疗非常重要。

【诊断和鉴别诊断】　根据发病季节、病史、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判断脱水程度和性质、有无电解质紊乱和酸碱失衡。注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组。

1．大便无或偶见少量白细胞者　为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水样泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。

（1）生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。

（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。

2．大便有较多白细胞者　表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。

（1）细菌性痢疾：常有流行病学接触史，起病急，全身症状重。大便次数多量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。

（2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便糊状呈暗红色，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位X线片呈小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。

【治疗】　治疗原则包括积极调整饮食，预防和纠正脱水、电解质酸碱平衡紊乱，抗感染，合理用药，加强护理，预防并发症。

1．急性腹泻的治疗

（1）一般疗法：①饮食疗法。继续饮食，但暂停喂不易消化食物；以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4～6h，不禁水，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对可疑病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。②加强护理。勤换尿布，防止并发／继发口腔、肺部、泌尿系感染和臀炎；注意观察呕吐、腹泻的次数、量和性状，以及尿的次数和量。

（2）控制感染：非感染性腹泻不用抗生素，病毒性肠炎用抗生素无效，产毒性大肠杆菌肠炎仅支持疗法常可痊愈，除小婴儿和重症外也可不用抗生素；侵袭性细菌性肠炎需用抗生素治疗，应根据大便细菌培养药敏试验结果选用，一般首先选用半合成类青霉素或头孢菌素类，真菌性肠炎可给予氟康唑、伊曲康唑或制霉菌素，并补充B族维生素，停用抗生素或免疫抑制药。

（3）对症治疗：①呕吐多为酸中毒或细菌毒素所致，随病情好转可恢复；呕吐严重者可暂禁食，给予氯丙嗪肌内注射；②腹泻一般不宜使用止泻药，只有当热退、中毒症状消失，仍频泻不止者，可使用药用炭（矽炭银）、鞣酸蛋白、十六角蒙脱石（思密达）等。氯丙嗪可抑制cAMP和cGMP增加引起的分泌性腹泻，必要时可试用；③腹胀多为肠道细菌分解糖产气或缺钾所致，可给予腹部热敷，必要时先肌内注射新斯的明，15min后肛管排气。

（4）液体疗法：目的是纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。

（5）其他疗法：①微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽孢杆菌、蜡样芽孢杆菌制剂等。肠道正常菌群严重紊乱患儿甚至需要两种以上制剂同服。②中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等，典型方剂有参苓白术散、保和丸等。③避免用止泻药，因为它有抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。

2．迁延性和慢性腹泻治疗　因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。

（1）对因治疗：积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。

（2）液体疗法：积极预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

（3）营养治疗：此类患儿多有营养障碍，继续喂养（进食）对促进疾病恢复，如肠黏膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等，是必要的治疗措施，禁食对机体有害。

（4）乳品选择：继续母乳喂养。

（5）人工喂养儿应调整饮食：＜6个月婴幼儿可食用牛奶加等量米汤或水的稀释奶、发酵奶（即酸奶）、奶-谷类混合物6／d，以保证足够热能。大于6个月的婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。

（6）糖类不耐受性腹泻（也称糖原性腹泻）：患儿由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏，食用富含双糖（包括蔗糖、乳糖、麦芽糖）的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆（每100ml鲜豆浆加5～10g葡萄糖）、酸奶、低乳糖或去乳糖配方奶粉。

（7）过敏性腹泻：有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑对蛋白质过敏（如对牛奶或大豆蛋白过敏）的可能性，应改用其他饮食。

（8）要素饮食：是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链三酰甘油、多种维生素和微量元素组合而成。即使在严重黏膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。

（9）静脉营养：必要时给予静脉营养。

（10）药物治疗：①抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原菌的感染患儿，并根据药物敏感试验选用；②补充微量元素和维生素，如锌、铁、烟酸、维生素A、维生素B、维生素C和叶酸等，有助于肠黏膜的修复；③应用微生态调节药和肠黏膜保护药。

【小儿体液平衡特点】

1．体液的总量和分布　年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表10-3）。

表10-3　不同年龄组体液分布

2．体液的组成　小儿体液电解质组成与成人相似。只有新生儿在出生后2～3d内，血钾、氯、磷和乳酸根偏高，血钠、钙、碳酸氢根偏低。

3．水的出入量　正常婴儿每日需水量约为150ml／kg，以后每3岁减去25ml／kg，9岁时为75ml／kg。年龄愈小，水的出入量（体内外水的交换量）愈多，婴儿每日水的交换量约为细胞外液的1／2，而成人仅为1／7，可见婴儿水的交换率比成人快3～4倍。故婴儿对缺水的耐受力比成人差。在病理情况下，若进水不足，水分不断丢失，则婴儿比成人易于发生脱水。正常小儿每日失水量与需水量相等，为120～150ml／kg。

4．正常小儿主要失水途径

（1）不显性失水：小儿不显性失水为24～42ml／kg。影响因素主要有：①新生儿成熟程度，胎龄愈小，不显性失水愈多；②呼吸增快可使经肺的不显性失水增加4～5倍；③体温每升高1℃，不显性失水增加0．5ml／（kg·h）；④环境温度增高可使不显性失水增加3～4倍；⑤光疗时，不显性失水增加15～20ml／（kg·d）；⑥活动增加时不显性失水可增加30%左右。

（2）皮肤排汗：一般为20ml／kg，出汗时可增加3～4倍。

（3）消化道失水：从大便中排出的水分约为8ml／（kg·d），但患病毒性肠炎或肠瘘时，由于肠道对水的再吸收障碍，使大量水和电解质排出体外，而引起脱水。

（4）肾脏排尿：一般情况下，肾脏排尿失水为50～80ml／（kg·d）。年龄愈小，肾脏调节功能愈不成熟排泄相同溶质时其所需水量较成人愈多，当摄水不足或水的丢失增多时，易发生脱水和代谢产物潴留。此外，新生儿尤其是早产儿对钠、氯的排泄能力差，若摄盐过多，易致高钠血症。因此婴儿补液要注意补液量、速度，根据尿量及比重变化，适当调整补液量。

【液体疗法常用溶液】

1．非电解质液　常用5%和10%葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗溶液。但葡萄糖进入体内后被氧化成二氧化碳和水，同时产生能量供机体利用。因此葡萄糖溶液在体内可视为无张力溶液。主要用于补充水分和供给能量。

2．电解质溶液　主要用于补充所丢失的体液，纠正体液的低渗状态，纠正酸、碱中毒及补充需要的电解质。

（1）等张液：生理盐水（0．9%氯化钠溶液）和复方氯化钠溶液（林格液）均为等张液。生理盐水含Na＋和Cl-各154mmol／L，Na＋含量与血浆Na＋含量相近，但Cl-含量比血浆Cl-（103mmol／L）高约50%，故大量输注可致高氯血症，尤其在严重脱水、酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险。复方氯化钠溶液除含氯化钠外尚含少量钾、钙，此溶液缺点同生理盐水。

（2）碱性溶液：用以纠正酸中毒。①碳酸氢钠可直接增加缓冲碱，故可迅速纠正酸中毒，但在呼吸衰竭和二氧化碳潴留者慎用。1．4%溶液为等张液，5%为高张液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而直接静脉推注，但多次使用有使细胞外液形成高渗之危险。②乳酸钠需在有氧条件下经肝脏代谢生成而起缓冲作用，显效缓慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿尤其有乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。11．2%溶液为高张液，1．87%溶液为等张液。

（3）氯化钾：一般静脉滴注浓度为0．2%溶液，最高浓度不超过0．3%。含钾溶液不可直接静脉推注，因为可发生心肌抑制而死亡。

（4）氯化胺：NH4＋在肝内与CO2结合成尿素，释放出H＋及Cl-，使pH值下降。用于纠正低氯性碱中毒。心、肝、肾功能不全者禁用。0．9%为等张液。

（5）混合溶液：把各种等张溶液按不同比例配制而成混合液，这样可以避免或减少各自缺点，适用于不同情况的补液需要。等张溶液以任何比例混合后仍保持等张。一般以溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。常用混合液组成成分和张力见表10-4。

表10-4　常用混合液组成成分和张力

【口服补液】　世界卫生组织（WHO）推荐使用口服补液盐（ORS）溶液治疗腹泻脱水，成功率可达95%。WHO推荐配方：氯化钠3．5g、碳酸氢钠2．5g、氯化钾1．5g、葡萄糖20g加入1　000ml水中溶解。其溶液为2／3张。市售商品每包溶于500ml水中（上述含量减半）即可。葡萄糖稀释后其浓度为2%，根据小肠的Na＋葡萄糖偶联转运吸收机制，小肠绒毛刷状线上有Na＋与葡萄糖的共同载体，这一浓度的葡萄糖有助于钠和水的吸收，实际应用时葡萄糖也可用米粉代替。鉴于碳酸氢钠易潮解不好保存，可用枸橼酸三钠2．9g代替碳酸氢钠2．5g，其优点是味佳，不易潮解。

口服补液适用于腹泻脱水的预防和轻、中度脱水的纠正。呕吐频繁、腹胀、重度脱水有休克者或口服补液无效者应改用静脉补液。新生儿、心肾功能不全或有严重并发症者不宜口服补液。

口服补液过程除无扩容阶段外，与静脉补液基本相同，可分为下列两个步骤：①补充累积失量。轻度脱水按50ml／（kg·d），中度脱水按80～100ml／（kg·d），少量多次口服，每5～10min服10～20ml，也可用胃管滴入，8～12h补完。期间照常哺母乳，呕吐较重者可暂禁食4～6h，但不禁水，可另喂温开水，呕吐停止逐渐恢复正常饮食。②维持补液阶段。指脱水纠正后补继续损失量和生理需要量的阶段，因ORS液电解质为2／3张，渗透压偏高，需将ORS液再加等量水稀释1倍，按50～100ml／（kg·d），少量多次口服，口服液量及速度根据情况可适当增减。无脱水的腹泻患儿为预防脱水可口服补液在家治疗，用米汤500ml加食盐1．75g，煮沸数分钟按20～40ml／kg在4h内少量多次服完。如用ORS液也应再加等量温开水稀释1倍再服。

病毒性肠炎腹泻失钠少，口服补液时也需适量多加水稀释，以免引起高钠血症。

【静脉补液】　用于中、重度脱水或轻度脱水伴有严重呕吐、电解质紊乱患儿，及口服补液失败者。临床上一般将需要补充的液体量分为累积损失量、继续损失量和生理需要量，但三者不能截然分开，应正确分析患儿当时脱水、电解质紊乱和酸中毒的程度、性质，合理制定补液方案，并注意做到“三定三先两补”（三定：定补液总量、定补液种类、定补液速度；三先：先盐后糖、先高张后低张、先快后慢；两补：见尿补钾、易惊补钙），最重要的是根据病情调整补液的量和速度，注意脱水、酸中毒等纠正的情况及心肾功能，既要补足，又要防止诱发心力衰竭及输液反应等并发症。

1．第1天静脉补液

（1）补液总量（定量）：补液总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量3部分。三者之和为：轻度脱水90～120ml／（kg·d），中度脱水120～150ml／（kg·d），重度脱水150～180ml／（kg·d），可视病情增减。

（2）补液种类（定性）：由脱水性质而定。①等渗性脱水用1／2张含钠液（如3∶2∶1液）；②低渗性脱水用2／3张含钠液（如3∶4∶2液）；③高渗性脱水用1／3张含钠液（如6∶2∶1液）。若脱水性质判断困难时，先按等渗性脱水处理。

（3）补液速度（定速）：由脱水的程度和继续损失（吐、泻）的量与速度来定，原则上先快后慢，具体可分为3个阶段。①扩容阶段。适用于重度低渗或等渗性脱水有明显循环障碍者，先用2∶1等张含钠液20ml／kg，于30～60min内静脉注射，以尽快扩充血容量、纠正休克、改善循环和肾功能。②快速补液阶段。在中度脱水或重度脱水扩容后实施，主要补充累积损失量，取总液量的一半（扣除扩容量），按8～10ml／（kg·h）的速度，在8～12h内输完。③维持补液阶段。此时脱水已基本纠正，该阶段主要补充生理需要量和吐泻等继续损失量，取总液量的另一半，按5ml／（kg·h）的速度，在后12～16h内匀速静脉滴注。上述补液水量稍显不足，但患儿多能饮水，可经口补充。

（4）及时纠正酸中毒：临床上以代谢性酸中毒最常见。

（5）及时纠正低钾血症：血清钾＜3．5mmol／L为低钾血症。

（6）注意钙、镁的补充：一般不必补充，但在补液过程中出现抽搐考虑低钙者，可用10%葡萄糖酸钙5～10ml稀释后缓慢静脉注射，必要时可重复使用。个别患儿补钙无效，考虑有低镁血症者，可测血清镁，并可每次用25%硫酸镁0．1～0．2ml／kg，深部肌内注射，3～4／d，缓解后停用。

（7）维持血钠正常水平：血清钠＜130mmol／L为低钠血症。血清钠＜120mmol／L时需另外补钠，一般先提高血清钠6～10mmol／L，4%氯化钠液1ml／kg或3%氯化钠液1．3ml／kg可提高血清钠1mmol／L。补钠要慢，早产儿、新生儿慎用。

2．第2天及以后的补液　经过第1天补液，脱水、酸中毒和电解质紊乱多已纠正，第2天以后的补液，主要是补充生理需要量和继续损失量，防止新的累积损失发生，继续补钾，供给热量。可口服补液，补液量的计算，可按生理需要量60～80ml／（kg·d），用1／5张含钠液；继续损失量按丢多少补多少，10～30ml／kg，用1／2张含钠液，两项合并，输液总量80～100ml／（kg·d），在12～24h内匀速静脉滴注。呕吐停止即改为口服补液。

【脱水合并酸中毒】

1．主要病因　碱性物质从消化道或肾脏丢失。最常见病因是小儿腹泻病，其他如肠瘘，肾小管酸中毒，小肠、胰、胆管引流，应用碳酸酐酶抑制药或醛固酮拮抗药；摄入酸性物质过多，如氯化钙、氯化镁；以及静脉滴注过多的不含的含钠液；酸性代谢产物堆积，如进食不足、组织缺氧、休克等情况。

2．主要临床表现　根据血液或血浆的测定结果，临床将酸中毒分为轻度（血浆13～18mmol／L）、中度（血浆9～13mmol／L）、重度（血浆＜9mmol／L）3度。轻度酸中毒症状不明显，主要靠病史和血气分析作出诊断。典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷。酸中毒时细胞通过H＋-K＋交换使细胞外液K＋增高，可引起心律失常和心力衰竭；酸中毒时血浆游离钙增高，在酸中毒纠正后下降，可使原有低钙血症的患儿发生手足搐搦。新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。

3．治疗　积极治疗原发病。轻度酸中毒经病因治疗后通过机体代偿可自行恢复，不需碱剂治疗；上述液体均含碱性溶液，轻、中度酸中毒无需另外补碱。重度酸中毒可根据血气分析计算碱性溶液补给量。一般主张pH＜7．3时可静脉补给碱性液体，常首选碳酸氢钠。

根据血气测定结果按照公式计算：碱剂需要量mmol数＝（22-实测）×0．6×体重（kg）（1ml　5%碳酸氢钠＝0．6mmol），故需用5%碳酸氢钠ml数＝（22-实测值）×体重（kg），或需用1．4%碳酸氢钠ml数＝（22-实测值）×3．57×体重（kg）。

1ml　5%碳酸氢钠＝1．4%碳酸氢钠3．57ml；即5%碳酸氢钠1份加2．57份5%～10%葡萄糖液即为1．4%的碳酸氢钠。

计算出的用量可先给1／3～1／2量，余量视病情需要补充。由于机体的调节作用，大多数患儿无需给足总需要量即可恢复，故在静脉滴注碱性液体4h后（不宜过早，以保证输给的在细胞内、外液中达到平衡）应再复查血气，决定是否继续用药。

在无条件测定血气或测定结果尚未出来以前，可暂按提高血浆5mmol／L计算，可先给予5%碳酸氢钠5ml／kg，加5%～10%葡萄糖液稀释为1．4%的碳酸氢钠快速静脉滴注，简便易行。

重度酸中毒伴重度脱水时，可先用1．4%碳酸氢钠20ml／kg静脉滴注（总量不超过300ml），起到既纠酸又扩容的作用。

在通气功能障碍时不宜用碳酸氢钠，用后可发生CO2潴留反而使酸中毒加重。新生儿、缺氧、休克和肝功能不全时不宜使用乳酸钠。在纠酸过程中由于钾离子进入细胞内、游离钙减少，应注意补钾和补钙。

【脱水合并低钾血症】　血清钾＜3．5mmol／L为低钾血症。

1．常见病因

（1）钾摄入量不足：长期不能进食，液体疗法时补钾不足。

（2）钾丢失增加：经消化道和肾脏失钾，如呕吐、腹泻、使用排钾利尿剂等。

（3）钾分布异常：钾过多转移到细胞内，常见于纠正酸中毒过程中，大量K＋进入细胞内导致血清钾骤降，其他还见于家族性周期性麻痹、碱中毒和胰岛素治疗等。

2．临床表现

（1）神经肌肉兴奋性降低：表现为肌无力（弛缓性瘫痪、呼吸肌无力）、腱反射消失、肠麻痹等。

（2）心血管表现：缺钾时心肌收缩无力、心脏扩大，表现为心音低钝、心动过速、心力衰竭、心搏骤停。心电图示ST段下降、Q-T间期延长、出现U波、室上性或室性心动过速、室颤，亦可发生心动过缓和房室传导阻滞、阿-斯综合征。

（3）肾脏损害：长期缺钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素反应低下、浓缩功能减低，出现多饮、多尿、夜尿；肾小管泌H＋和回吸收增加，氯的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿。

3．治疗　在治疗原发病的同时，注意补钾。

（1）时间不易过早：治疗前6h曾经排尿或补液后有尿才可补钾。

（2）剂量不宜过大：一般给氯化钾200～300mg／（kg·d），口服即可，重者给氯化钾300～400mg／（kg·d），可加入液体中静脉滴注或部分口服。

（3）浓度不宜过高：静脉滴注时氯化钾的浓度不可超过0．3%，切忌不可稀释静脉注射。

（4）速度不宜过快：全日补钾总量静脉滴注时间不得短于6～8h，缺钾不重者尽量口服，久泻、营养不良或重度脱水缺钾较多者至少需4～6d逐渐补足。一旦脱水纠正，吐泻好转，饮食恢复，缺钾症状消失即可停止补钾。这些原则的目的是防止高钾血症。肾功能障碍无尿时影响钾排出，此时补钾有引起高血钾的危险，故必须见尿补钾。但如临床上低血钾证据确凿或患者膀胱中有尿潴留不能排出时则不宜再强调见尿补钾。

【合并其他疾病的液体疗法】

1．腹泻合并婴幼儿肺炎的液体疗法　腹泻合并肺炎，特别是重症肺炎时，因不能进食、高热、呼吸快，不显性失水增加，可加重腹泻的脱水；因发热、饥饿、缺氧可加重腹泻的代谢性酸中毒；二氧化碳潴留还常有呼吸性酸中毒；有时呈混合性酸碱失衡。低钾、低钙、低氯血症等电解质紊乱也常发生。肺炎易合并心力衰竭，心衰和缺氧与二氧化碳潴留引起的肾小动脉痉挛，均可产生水钠潴留倾向，鉴此腹泻合并肺炎时，只要脱水不明显，能口服者尽量口服补液，必须静脉补液者补液量不宜过多，其总补液量按计算量的3／4补给，无明显脱水者总液量不宜超过60～80ml／（kg·d）。电解质张力不宜过高，一般以1／3张为宜。输液速度也不宜过快，全日总量应在12～24h中匀速静脉滴注。心衰者液量和钠量更应注意限制。肺炎合并的呼吸性酸中毒主要靠改善通气功能解决；代谢酸中毒可用碳酸氢钠，其用量根据血气结果计算。当呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，除努力改善通气和换气功能外，可小心使用氨丁三醇3-羟甲基氨基甲烷（THAM），该碱液既可纠正代谢性酸中毒，也可纠正呼吸性酸中毒。用3．64% THAM每次3～5ml／kg静脉滴注，2～3h滴完，必要时可再用，但总量不宜超过14ml／kg。根据临床症状及生化检查注意及时补钾、补钙，若有低钠或低氯血症亦应酌情处理。

2．腹泻合并心力衰竭的液体疗法　心力衰竭常有水、钠潴留倾向，一般心衰适当限盐限水是必要的，无需额外补液，但当合并腹泻出现脱水时，应给予合理的静脉补液，但速度不可太快，静脉滴注速度不超过5ml／（kg·h）。对心力衰竭伴有脱水休克而需快速补液时，则应严格监控心脏功能情况。对补液总量和电解质也应从严掌握。酸中毒给碳酸氢钠时也应小量慢补，也可用THAM，后者的好处是不增加钠负荷。对低钾血症要及时发现，及时补给，特别是同时应用洋地黄时更为重要。

3．腹泻合并重度营养不良的液体疗法　重度营养不良出现脱水时常为低渗性脱水，并常有酸中毒、低钾、低钙或低镁血症，且易将脱水程度估计过重，患儿心、肾功能差，液量过大会加重心脏负担，因此补液总量的计算应以现有体重为准，且比计算量少补1／3～1／2，已丢失的液体量不要求1日补足，可分2～3d完成。因多为低渗性脱水，故补液含钠盐量应高些，常用2／3张液。重度脱水也需扩容，扩容量按实际体重20ml／kg给予。但补液速度宜稍慢，以免发生心衰。营养不良患儿肝功能差，纠正酸中毒不宜用乳酸钠，只能用碳酸氢钠。缺钾宜早补，扩容之后即可开始补钾，给钾时间可延长至1周。也应注意及早补钙，尤其合并有佝偻病的患儿，补钙后抽搐不止者还应想到缺镁，可用25%硫酸镁0．2ml／kg，2／d，深部肌内注射，缓解后停用。营养不良合并腹泻更易发生低血糖，葡萄糖的浓度可提高至10%～15%。有低蛋白血症者可少量多次静脉滴注血浆或清蛋白（白蛋白）。

4．新生儿腹泻的液体疗法　新生儿体液总量相对较多，主要是细胞外液比例偏高，胎龄和出生体重愈小愈明显，因此新生儿腹泻时，同等程度的脱水累积损失量和生理需要量较一般小儿为高，轻度脱水补液量为120～150ml／（kg·d），中度脱水为150～200ml／（kg·d），重度脱水为200～250ml／（kg·d）；新生儿体表面积大，不显性失水多，腹泻时易出现高渗性脱水，补液时电解质张力不宜过高。新生儿的缓冲系统和肺肾等器官对酸碱平衡调节功能差，血中乳酸、磷酸盐和血氯偏高，而HCO-3偏低，腹泻时易发生代谢性酸中毒，由于新生儿肝功能差，纠正酸中毒不宜用乳酸钠，只能用碳酸氢钠。新生儿脱水和酸中毒的症状多不典型，给及时准确做出判断带来困难，而且新生儿体液交换速率快，调节功能差，补液过量或不足安全范围小，因此补液过程中必须严密观察和监测，尤其是重度脱水和重度酸中毒及休克，严密监护下的快速扩容和纠酸是抢救成功的关键。一般腹泻脱水全日补液量应在24h内匀速静脉滴注，以免发生脑水肿和心力衰竭。新生儿生后几天内血钾浓度常偏高，因此一般腹泻脱水不必补钾，有明显缺钾而需静脉补充时，应坚持见尿补钾，补钾总量不宜超过3mmol／（kg·d）［氯化钾200mg／（kg·d）］，补钾浓度不宜超过0．15%。

新生儿腹泻时胃肠道处于不稳定状态，口服补液，只在无静脉补液条件时审慎选用，若用WHO推荐的口服补液盐配方不能用1L水稀释，而需用1．5L水稀释，使电解质渗透压接近1／2张，以免引起高钠血症。

【预防】

1．合理喂养　提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，每次限一种，逐步增加，避免夏季断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。

2．养成良好的卫生习惯　注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。

3．注意气候变化　避免过热或受凉，居室要通风。

4．避免长期滥用广谱抗生素　对于即使没有消化道症状的婴幼儿，在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应加用微生态制剂，防止由于难治性肠道菌群失调所致的腹泻。

5．预防接种　轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗已见诸报道，保护率在80%以上，但持久性尚待研究。