查房内容：胫腓骨骨折患者肢体肿胀的护理
查房形式：三级查房
查房地点：骨科创伤病区
参加人员：护士长、主管护师小王、护师小张、责任护士小李、护士小刘、进修护士小付、实习同学小吴
护士长：吴某，您好！我们今天要在您的床旁进行一次教学查房，需要您的配合。这次查房的目的就是让您及各位护士对胫腓骨骨折（tibia and fibula fracture）有一个更深入的了解，从而提高我们的护理水平。大家好！胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、碾轧的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。严重外伤，创口面积大，骨折粉碎，污染严重，组织遭受挫伤为本症的特点。下面我们先请责任护士小李汇报一下病史。
责任护士小李：患者，吴某，男性，35岁。患者于2008年12月16日晨5点左右骑助动车时不慎跌倒，当即感右小腿疼痛，肿胀，不能活动。即被送至我院急诊。X线片示“右胫腓骨骨折”，给予石膏托外固定。为进一步治疗，于上午9：00以“右胫腓骨骨折”平车推至入科。入院后给予二级护理，普食，建立外周静脉置管一根，给予头孢美唑钠3.0g静滴，2／d，；硫酸异帕米星600mg静滴，1／d抗感染；20%甘露醇注射液250ml静滴，6h1次；地塞米松注射液，10mg静推，1／d消肿治疗。右小腿予以石膏托外固定，末梢血循环好。于2008年12月17日晚1：00患者主诉疼痛难忍，长海痛尺评估8分，患肢肿胀呈Ⅱ度，值班医生观察病情后剪开包裹的纱布，去除石膏托，给予盐酸布桂嗪注射药100mg，肌内注射，30min后患者主诉疼痛缓解，长海痛尺评估3分。现入院后第2天，生命体征平稳，体温：37.5℃，已完善相关术前检查，患者患肢重新更换石膏托外固定，并且抬高，末梢血供好，肢体呈Ⅱ度肿胀，皮肤发亮，足背动脉搏动明显。患者主诉患肢疼痛，疼痛评估7分，给予消炎止痛药口服（西乐葆200mg，口服，2／d）。现遵医嘱拟定明日在硬膜外麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术。病史汇报完毕。
护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解，对于病史大家还有什么不清楚的或想进一步了解的？
全体护士：没有。
护士长：目前，患者现存最主要的护理问题是什么呢？
责任护士小李：从患者目前肢体情况来看，肢体呈Ⅱ度肿胀。我认为目前患者主要存在肢体肿胀明显，如果继续加重可能导致筋膜间隙综合征发生的危险。
实习同学：老师，我想问一下您说这位患者的肢体呈Ⅱ度肿胀，肿胀是如何分度的？
责任护士小李：好的。我们临床上常将肿胀分度为以下几级。0级，无肿胀；Ⅰ级，较正常皮肤肿胀，但皮纹存在；Ⅱ级，皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱；Ⅲ级，出现张力性水疱。现在我们比较一下患侧肢体与健侧肢体的肿胀情况，①测量肢体肿胀部位的周径，用软尺测量患者小腿最肿胀部分的周长，明显量出右侧患肢比左侧健肢粗3cm；②从皮肤的纹理比较，患肢皮肤纹理消失；③从皮肤颜色来看，患肢皮肤发亮，有透明感。所以我们评估目前患者的肢体呈Ⅱ级肿胀。
护士长：骨折后为什么会引起肢体肿胀呢？
护师小张：骨折或伴有软组织损伤后，患肢局部发生反应性水肿以及骨折局部内出血均会造成伤肢不同程度的肿胀。当机体遭受创伤之后，全身或局部都会释放出许多炎症因子，这是机体的保护性反应。但是，这些因子一方面刺激神经发布疼痛信号，由于疼痛可反射性造成肌肉痉挛，导致静脉及淋巴管淤滞，回流障碍，造成其管壁扩张，通透性增加，从而发生组织间水肿；另一方面，炎症因子可导致血管内外液体交换的平衡失调，造成过多的液体渗入组织间隙，最终导致肢体肿胀。
护士长：嗯，很好。针对这一护理问题，小李护士你采取了哪些护理措施呢？
责任护士小李：我的护理措施主要是以下几点。第一，迅速查明引起肿胀的原因，及时对症处理。第二，适当抬高患肢，指导患者患肢行股四头肌等长收缩运动，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。第三，在损伤早期局部可冷敷，降低毛细血管通透性，减少渗出，使损伤破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。第四，密切观察患肢的末梢血供情况。于12月17日1：00患者主诉疼痛难忍，长海痛尺评估8分，患肢肿胀呈Ⅱ度。检查石膏及敷料包扎过紧，报告值班医生。值班医生检查后剪开包裹的纱布，去除石膏托。并于第2天更换石膏托固定。第五，对严重的肢体肿胀，要警惕骨筋膜室综合征发生，及时通知医生做相应处理。
实习护士小吴：老师，您刚刚讲到抬高患肢，我想问一下一般要抬多高呢？是不是抬得越高越好呢？
责任护士小李：一般患肢应高于心脏水平，抬高15°～20°。抬高患肢的主要目的就是利于患肢血液和淋巴回流，改善血液循环，减轻肢体的肿胀和疼痛。但并不是抬得越高越好，抬得过高反而使患肢会降低肢体内动脉压，在组织压增大的情况下，结果将导致小动脉的关闭而加重组织缺血。在组织压大于静脉压情况下，抬高患肢也起不了促进静脉回流的作用。反而会降低肢体血压，加重组织缺血缺氧和坏死。
实习同学小吴：噢，我知道了。还有一个问题，李老师刚才说要密切观察患肢的末梢血供情况，我应该从哪些方面进行观察呢？
主管护师小王：这个问题我来回答。观察患肢的血液循环是骨科护理工作中最基本、最重要的内容之一。我们一般以对患肢末端血液循环的观察最为直接、简便。护理观察指标包括以下几点，患肢的疼痛程度、性质；患肢的肿胀程度；皮肤的颜色及温度；患肢感觉运动情况；末梢动脉脉搏情况。
护士长：嗯，大家对肿胀这一护理问题讨论得很好，那我现在想问一下大家，如果我们这位患者肢体持续肿胀，将会出现什么严重后果呢？
护师小张：目前患者患肢肿胀，而且疼痛明显，如果小腿持续肿胀的话，压力继续增高，会使得神经、肌肉缺血加重，出现张力性水疱，患肢有广泛的压痛，肌肉会变得坚硬，会严重影响肢体活动功能，可能会有骨筋膜间隙综合征发生的危险。
护士小赵：护士长，为何肢体继续肿胀，肿胀严重会有发生骨筋膜间隙综合征的危险？
护士长：筋膜间隙内的肌肉出血、肿胀，使间隙内容物的体积增加，由于受骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，从而使间隙内压力增高。压力增高使间隙内淋巴与静脉回流的阻力增高，静脉压增高后，可使毛细血管内压力增高，导致渗出增加，更增加了间隙区内容物的体积，使间隙内压进一步升高，形成恶性循环。以一句话概括筋膜间隙综合征的发生机制就是内容物增加→内压升高→静脉压升高→毛细血管压升高→渗出增加→内容物增加。骨筋膜间隙综合征是由于骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而发生的一系列病理改变。主要为不同程度的肌肉坏死与神经变化，从而引起相应的临床症状和体征。在四肢骨折中，前臂与小腿最容易发生。
实习同学小吴：教员，为什么前臂与小腿最容易发生骨筋膜间隙综合征？
主管护师小王：这主要是由局部的解剖特点所造成的。因为前臂和小腿分别是由尺桡骨和胫腓骨双骨构成，中间有坚韧的骨筋膜。由双骨及骨间膜、肌间隔与筋膜组成的间隙区比较坚韧，无扩展余地，所以容易形成筋膜间隙综合征。而上臂与大腿均为单骨、无骨间膜，其筋膜间隙由单骨，肌间隔与筋膜组成，较有弹性及扩展余地，故发生骨筋膜间隙综合征的较少。
护士长：那有可能导致我们这位患者发生骨筋膜间隙综合征的因素有哪些？
护师小张：我认为由于胫腓骨双骨折，肢体出血流入筋膜间隙内，而筋膜间隙的完整结构并未受到破坏，积血无法溢出而使内容物体积增加，使筋膜间隙内的压力不断增高可导致骨筋膜间隙综合征的发生。
主管护师小王：此患者骨折部位的处理也有可能导致骨筋膜室容积骤减，与石膏托及敷料包扎过紧有关。因为包扎过紧可以使筋膜间隙容积压缩，而损伤组织肿胀使间隙的内容物增加。此时，如果不及时放松包扎过紧的敷料或更换石膏托，就可并发骨筋膜间隙综合征。
护士长：嗯，你们俩说得都对。凡是使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隙区的容积减小，致使其内容物体积相对增加者，均可发生骨筋膜间隙综合征。例如有报道手术时采取截石体位的患者，两小腿置于托架上，小腿三头肌受压超过5h，将会导致骨筋膜间隙综合征的发生。再如前臂或手部输液渗出，可导致手筋膜间隙综合征。我再问问大家，一旦发生了骨筋膜间隙综合征，未及时发现或处理时，会有什么后果呢？
护师小张：筋膜间隙综合征是临床上常见而又严重的并发症，若处理不当，轻者可致肌肉坏死、神经麻痹，重者可导致肢体残废甚至危及生命。
护士长：嗯，很好。我们通过严密的护理观察，随时做好病情记录，为医生的诊断及治疗提供第一手资料，以便患者能及时得到处理就显得尤为重要。下面，谁来说说对怀疑有骨筋膜间隙综合征患者护理观察的要点有哪些？
主管护师小王：首先，要密切观察患肢的疼痛情况。因为筋膜间隙内肌肉神经缺血的早期信号就是小腿持续性剧烈疼痛，且进行性加剧。经过处理后疼痛仍持续性加重而不缓解，被动牵拉足趾时，疼痛加剧提示已有可能发生了骨筋膜间隙综合征。疼痛往往与损伤程度不成比例，在本征后期，缺血严重，神经功能障碍后疼痛反而减轻、感觉异常，当神经坏死时感觉消失，没有疼痛感，则提示有病情加重的可能。
护士小刘：目前患者小吴的腿也很痛，疼痛评估为7分。像这种外伤导致胫腓骨骨折本身就会引起疼痛，那我该如何鉴别呢？
主管护师小王：当肢体发生损伤后一般患者都会主诉疼痛。骨折引起的疼痛特点是受伤部位疼痛明显，受伤初期疼痛剧烈，通过复位和固定可使疼痛慢慢减轻。在一般情况下，创伤2～3d疼痛可缓解，5～7d后患者即可适应，一般通过镇静止痛药均能够缓解。在骨筋膜间隙综合征的早期，疼痛的性质是呈进行性加剧的，而且肢体不会因有效固定或经处理而减轻疼痛，并且阿片类镇静止痛药通常不能有效缓解疼痛。这是因为肌肉由于缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前，疼痛持续加重而不缓解。例如，小吴主诉疼痛，评估8分，我们给予盐酸布桂嗪100mg肌内注射后，患者主诉疼痛缓解，评估3分。说明此疼痛是由于骨折损伤引起的，使用盐酸布桂嗪这种弱阿片类止痛药能有效缓解。但需要注意的是，我们对肢体疼痛性质的评估应为持续性，因为随着肿胀的继续加剧，疼痛进行性加剧需高度怀疑骨筋膜间隙综合征的发生。
护师小张：其次，我们需要密切观察患肢肿胀情况。肢体肿胀是最早的体征，如肿胀进行性加重，张力高，而且皮肤发亮，有的呈暗红色，触之软组织坚硬，缺乏弹性，部分会出现张力性水疱或瘀斑，此时，应立即向医生汇报，同时注意不可采用局部热敷、按摩等方法来消除肿胀，以免加速组织坏死。
责任护士小李：患肢远端血供和毛细血管充盈状态的观察也很重要。患肢血液循环障碍时肢端皮肤温度较健侧低，甚至冰冷。如果是动脉供血受阻，患肢贫血性缺血，肢端皮肤表现为苍白；而静脉回流受阻，患肢为淤血性缺血，则肢端皮肤表现为青紫色。患肢肌力减弱，脉搏常减弱或摸不清，有时也可脉搏无变化。但即使脉搏搏动存在，也不能排除骨筋膜间隙综合征，因为增高的压力使供给肌肉血液循环的小动脉关闭，还不足以影响动脉血流，因此，仍应引起重视观察毛细血管充盈时间是否延长。
护士小刘：还需要观察患肢的感觉运动。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维最早出现异常改变，表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。患肢剧痛，早期对疼痛敏感，表现为痛觉过敏，肢体两点辨别觉消失，缺血时间较长时表现为痛觉迟钝，而缺血严重时感觉消失转为无痛。肌肉组织缺血后表现为肢端肌力减退，活动受限，严重时足趾呈屈曲状态，被动牵拉时可引起剧烈疼痛。
护士长：通过刚才的讨论，大家对骨筋膜间隙综合征的早期观察、早期发现都有了一定的了解。骨筋膜间隙综合征的发生速度很快，有的大约24h即可形成，而肌肉耐受缺血时间最短，完全缺血大约4h即可发生坏死。到时血供虽复通，肌肉也不能恢复，因此，早期处理也尤为重要。那一旦发生了骨筋膜间隙综合征，现在临床上一般如何处理呢？
主管护师小王：发生骨筋膜间隙综合征的治疗方案有以下几种。①如果肢体明显肿胀、压痛、皮肤有张力性水疱、肌肉被动牵拉痛、筋膜间隙压力小于30mmHg，采取保守治疗。患肢制动，抬高患肢，严密观察，经7～10d后，肿胀减退，症状消失。甘露醇及地塞米松联合使用，减轻组织水肿。②如果症状加重，出现肿胀明显、压痛剧烈、感觉异常、肌力减弱及被动活动时疼痛加剧体征；间隙区组织压＞30mmHg；发生伤后8～12h之内。必须立即切开筋膜减压。③术后可进行高压氧辅助治疗，机制是在高压状态下氧的增加后会使血管收缩，以减少渗出液和漏出液，从而起到减轻水肿和减少肌肉坏死的作用。
实习同学小吴：那筋膜间隙的压力怎样测量呢？正常值又是多少？
责任护士小李：筋膜间隙测压对早期诊断，手术有很重要的参考意义。最简单的方法是Whiteside法，它利用普通汞柱血压表，连接三通管，三通的另外二端，一端连接普通针头，另一T端连接注射器，内盛生理盐水。将汞柱血压表与被测肢体置于同一水平线。针内充满盐水，刚刚刺入筋膜间隙内而不进入肌组织之中，注射器推入时将盐水注入，使针头在间隙内通畅而不被组织堵塞，汞柱即可显示筋膜间隙内的压力。这种方法简便，即使在基层医疗单位也易于推广，但是准确度低，而且是有创操作，限制了其应用前景。筋膜间隙压力测定的正常值约为10mmHg以下，10～30mmHg为增高，超过30mmHg为明显增高，已具有切开减压的指征。
护士小刘：我想知道我们在行保守治疗时每隔6h使用甘露醇250ml静滴，是怎么起到消肿作用的？
主管护师小王：研究表明，甘露醇能明显减轻四肢骨折患者肢体肿胀和疼痛，皮肤水疱形成也明显减少。高渗甘露醇静注后，因其不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆渗透压，导致组织细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，减轻水肿，降低压力。另外，甘露醇尚可减少血管阻力，增加血流量，清除氧自由基，增加氧利用率，促使组织功能恢复。由于骨筋膜间隙综合征引起的神经肌肉坏死是不可逆的。因此，使用甘露醇治疗过程中，必须早诊断、早治疗。筋膜间隙测压对明确诊断、及时用药，或保守治疗无效及时进行减压手术尤为重要，施行保守治疗用药4次后测压，压力不下降或上升，或症状加重，必须立即行切开手术，一般不超过24h；压力下降不明显，但症状已有缓解者，可在密切监护下继续甘露醇治疗。
患者：护士长我也有个问题。就是我在滴注甘露醇的过程中，总感到血管疼痛，偶尔有时输液部位的皮肤会发红，这是为什么呢？
护士长：噢，这主要是因为甘露醇是一种高渗透压的溶液。它对我们的血管内皮产生直接损害，可激活炎症介质和有丝分裂素——活化蛋白激酶，直接引起血浆渗透压升高、血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集并释放前列素E1、E2，使静脉通透性增加，白细胞浸润并发生炎症改变，使静脉收缩变硬，发生无菌性静脉炎。另外，受药物pH的影响，血浆pH为7.35～7.45，若pH过高或过低，均可干扰血管内膜的正常代谢和功能而发生静脉炎。Kuwahara等对外周静脉用药pH范围进行了探讨，认为避免静脉炎的药物酸碱度最好不低于6.5，甘露醇pH为5～7，pH偏低的液体刺激血管内膜可引起静脉炎。
护士小刘：那我们在输注甘露醇时可以采取哪些方法减少对静脉的刺激呢？
护士长：首先采取预防性护理。①静脉选择，血管应选择弹性好、回流通畅、管径较粗、便于穿刺和观察的部位，避免多处穿刺，对长期输液的患者，应有计划地保护和合理使用静脉，应从远端向近端，避免靠近关节、瘢痕、受伤以及感染的静脉。②置管工具的选择，静脉输注甘露醇时尽量选择留置针而非头皮针，在满足输入速度的前提下尽量选择小号留置针。因甘露醇对血管内膜有刺激，持续固定同一穿刺部位可引起静脉炎，建议不采用留置软针，应每天更换穿刺部位。
进修护士小付：护士长，您讲的输注甘露醇预防性护理使我受益匪浅。我还想问一下当出现静脉炎时我们医院一般用硫酸镁湿敷，但对外渗严重的肢体处置效果不好，请问你们是如何处理的呢？
护士长：我们一般采用局部外敷的方法。经过我们医院临床多次实践研究表明，应用具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛作用的中药制剂如意金黄散能有效地治疗静脉炎。当然据文献报道，局部使用具有扩张血管作用的硫酸镁、硝酸甘油、肝素凝胶等，也可起到减轻红肿、增加血流、抑制血栓形成等作用。Vicardell等报道，局部用肝素凝胶可降低静脉炎的发生率；玻璃酸酶（透明质酸酶）有增加组织通透性、促进渗出液吸收、促进水肿消散的作用。施庆芳等称在穿刺前5min用2%山莨菪碱涂擦穿刺点及穿刺点近心端20cm局部浅表血管，能使局部浅表血管扩张，保护静脉，减少损伤疗效显著，另外，用高渗糖联合硫酸镁和维生素B12局部湿敷，其防止效果好于单用硫酸镁湿敷。也有报道使用丁卡因湿敷、芦荟胶外涂、马铃薯贴敷进行甘露醇静脉炎的防护。
进修护士小付：嗯，谢谢护士长。让我知道了处理静脉炎的这么多种方法。
实习同学小吴：老师，为什么一旦确诊骨筋膜间隙综合征及有相应的手术指征，必须立即切开减压？
护师小张：这主要是由我们机体对缺血耐受时间来决定的。皮肤、神经干与肌肉对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血时间最短，大约完全缺血4h即可发生坏死，虽血运复通，肌肉也不能恢复，肌肉中心坏死严重，周围靠肌膜部可有肌细胞存活。神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血30min，即可出现神经功能障碍，缺血12～24h，可致永久性功能丧失。缺血6h血运复通后，神经干不完全坏死功能部分恢复。皮肤对缺血耐受性最强，肢体皮肤虽部分缺血，但一般无坏死。组织缺血缺氧进行的无氧酵解可产生大量酸性代谢产物，周围的组织容易发生无菌性炎症，在炎症过程中产生大量毒性介质。当血循环改善以后这些物质进入血液循环，会引起全身的损害，如休克、心功能障碍、心律紊乱等。所以一旦确诊骨筋膜间隙综合征及有相应的手术指征，必须立即切开减压。
护士长：很好，大家今天对胫腓骨骨折患者的护理问题及措施进行了积极的讨论。请问大家还有什么问题吗？
全体护士：没有。
护士长：大家对这次的查房做了很充分的准备，特别是在护理观察及护理措施方面进行了深入浅出的分析，各项护理措施具体有效。希望通过这次的查房，让大家更好地掌握胫腓骨骨折的护理，以及严密的护理观察及时发现并发症——骨筋膜间隙综合征。今天查房到此结束，谢谢大家！
（王园园 王梅洁）
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