硬膜外与硬膜下血肿影像鉴别

硬膜外血肿是指外伤后聚集在硬膜外腔的血肿。多发生于直接损伤部位，为骨折或骨变形引起血管破裂，所产生的血液在硬脑膜与骨内板间的积聚。占颅脑损伤的1%～3%。2／3的病人因颞骨外伤，引起脑膜中动脉及其分支破裂出血，因此血肿多位于颞顶区。由于颅骨内膜和硬脑膜融为一体，所以硬膜外血肿也就是颅板下骨内膜外血肿。硬膜外血肿在婴儿期并不常见，随着年龄的增加发生率也增高。儿童硬膜外血肿的发病机制和临床表现与成人不同，在年幼儿中，硬膜外血肿通常是硬膜静脉撕裂的结果，在年长儿和青少年中，动脉性的因素更为常见。小儿颅骨的顺应性比成人好，临床症状不明显，或仅有轻微症状，因此必须更强调作影像学检查。

【影像检查方案】

主要有CT和MRI。CT与MRI对颅脑损伤的检查各有优缺点，需充分了解其病情、病期而合理应用。

【典型病例】

病例1　男，4岁，头外伤头痛，呕吐（图14-3-1）。

图14-3-1硬膜外血肿

影像所见

CT平扫：CT显示为双凸面脑实质外肿块，呈高密度改变，血肿范围不超过颅缝，有占位效应。

病例2　女，15岁，头部外伤后6天，头痛、头晕，二次昏迷出现（图14-3-2）。

图14-3-2　亚急性硬膜外血肿

影像所见

MRI检查：于左侧颞顶区颅骨内板下方可见一梭形异常信号区，T1WI高信号，T2WI亦呈高信号，边界清楚。

【影像与病理】

硬膜外血肿是由于直接外力引起骨折或颅骨局部暂时变形，伤及血管，出血聚集于硬膜外腔所致的血肿。血液的来源为脑膜中动脉及其分支、硬脑膜静脉、板障静脉或颅内静脉窦的破裂。在年幼儿中，硬膜外血肿通常是硬膜静脉撕裂的结果；在年长儿和青少年中，动脉性的因素更为常见。因儿童颅骨弹性较大，1／4不发生骨折。血肿多位于颞区，也见于额、顶区。由于硬膜与颅骨粘连紧密，血肿范围多较局限，且形成双凸透镜形。动脉损伤者出血量多，迅速压迫大脑可致同侧脑疝。静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚。硬膜外血肿可双侧同时发生，但不越过中线。

【影像诊断要点及比较影像学】

1．CT表现

（1）颅板下方梭形或分叶状密度增高影，CT值为40～100HU，内缘多光滑锐利。可伴颅骨骨折及局部颅外软组织肿胀。

（2）根据出血量的不同，可以有不同程度的占位效应，如脑沟消失、脑室受压变形、中线结构移位等。

（3）亚急性或慢性期，血肿密度可为略高密度、等密度或混杂密度，一般是血肿外周先为低密度，逐渐向中心推移，最后整个血肿全变为低密度。

（4）血肿范围一般不超过颅缝，如骨折跨越骨缝，硬膜外血肿也可跨越该缝。

2．MRI表现

（1）硬膜外血肿在MRI上的形态改变与CT相仿，血肿呈梭形，边界锐利。

（2）急性血肿（3天以内）在T1WI上与灰质相比呈等信号，血肿内缘可见低信号强度的硬膜；在T2WI上呈明显低信号。

（3）亚急性血肿（3天～1周以上）开始时在T1WI上血肿周围信号增高，并逐渐向中央扩展。最后约在2周时，在T2WI上也可显示为高信号。

（4）亚急性及慢性血肿周围在T1WI上，信号轻度下降；在T2WI上，信号明显降低，呈黑色。

3．比较影像学　CT检查快速简便，能较准确地反映硬膜外血肿的病理改变。但在显示较小脑外血肿以及确定硬膜外血肿的范围方面，MRI更令人满意，且有利于确定血肿在硬膜内还是硬膜外。MRI在显示骨折线方面逊于CT，需充分了解其病情、病期而合理应用。

【影像与临床】

因损伤状况、部位不同，临床表现各异，儿童的临床表现不很典型。年长儿典型的表现为受伤初期有短暂的意识障碍，然后逐渐清醒，如血肿进一步加重，患儿不久可出现二次昏迷。在婴幼儿中静脉型硬膜外血肿较常见，出现症状较晚，生命体征变化不明显，但呕吐、头痛者较多，应提高警惕。

【鉴别诊断】

有时急性硬膜下血肿亦可呈梭形高密度区，与硬膜外血肿鉴别较难，但通常硬膜外血肿范围较局限，边缘光滑，锐利，多伴颅骨骨折，血肿一般不跨越颅缝，占位效应相对较轻，有助于区别。