我国制定的心脏电生理检查工作规程

1990年，我国第三届心脏起搏和电生理大会制定了我国心脏电生理检查技术操作规程。

一、电生理检查的应用范围

（一）适用范围

1．较严重的心律失常。

2．晕厥原因不明。

3．研究计划的组成部分。

4．电生理学及药理学工作需要。

5．强化安装起搏器的指征，包括抗心动过速起搏治疗和接受AICD（置入式自动复律除颤器）。

6．心律失常介入性和手术治疗。

7．患者志愿。

（二）禁忌证

1．周身感染性疾病。

2．局部化脓。

3．细菌性心内膜炎及败血症。

4．出血性疾病及有出血倾向。

5．严重肝肾功能障碍。

6．严重心功能障碍。

7．严重电解质紊乱及酸碱平衡失调。

8．恶液质。

9．疾病之临终期。

10．未获患者同意。

二、设备条件

1．正规导管室。

2．多导生理记录仪。

3．电极导管。

4．穿刺插管导引器。

5．程序刺激器。

6．心电监测设备。

7．急救设备。

8．熟练的医护技术人员在场。

三、术前准备

1．术前了解病情，明确检查目的和步骤，做好思想工作，指导患者如何配合。

2．患者停用心脏药物3d或5个半衰期。

3．少进饮食。

4．建立静脉输液通道。

5．插管部备皮。

6．过分紧张的患者和不合作的小儿可用镇静药。

7．检查各种仪器、设备处于正常工作状态，抢救药品齐全。

四、放置电极

1．根据具体检查目的决定电极导管数目及放置位置。

2．插管部消毒铺巾同正规导管检查。

3．经下部插右心电极用双侧股静脉，经上部插右心电极用锁骨下静脉，插左心电极用股动脉。

五、一般记录与刺激规程

1．三导体表心电图I，aVF，V1。

2．根据需要规定心内记录导程。

3．心内记录通频带40～400Hz（特别是His束描记）。

4．刺激脉冲用方波，脉宽2ms。刺激强度用2倍舒张期阈值。

5．刺激方式心房刺激或心室刺激

（1）S1S1刺激：用于自身心搏的周长做连续刺激。

（2）S2刺激：以自身心搏为基础，每8～10个心搏后施以一个期前刺激，由P／RS2决定期前刺激的配对间隔，可以扫描。

（3）S1S2刺激：以8～10个S1为基础刺激，最后一个S1以后，根据规定的S1S2间隔，发放期前刺激，可以扫描。

（4）S2S3刺激：以自身心搏为基础，每8～10个心搏后，连续施以S2S3刺激，分别由P／RS2，S2S3间隔决定其配对时间，形成连续2个期前刺激，S3S2都可扫描。

（5）S1、S2、S3刺激：以8～10个S1为基础刺激，最后一个S1之后，根据规定的S1S2、S2、S3间隔，发放S2S3刺激，形成连续2个期前刺激，S3S2都可扫描。

（6）同理可行S2S3S4、S1、S2S3S4刺激，形成连续3个期前搏动。

六、单纯检查窦房结功能

1．一根电极导管置于右心房上部上腔静脉入口处即可，或者再加一根His束电图导管。

2．测窦房结恢复时间（SNRT）

（1）记录调搏前对照心电图。

（2）S1、S2刺激法分极调搏，用70，90，110，130，150及170／min。

（3）每极刺激1min，停止刺激后记录10个周期。

3．测校正的窦房结恢复时间（CSNRT）　CSNRT＝SNRT－对照窦律P－P间隔。

5．窦房结不应期（SNERP）Strauss法　用S2刺激法，获得插入性房早现象（PA2＋A2A3≈P－P间隔），SNERP＝PA2。Narula法：逐步缩短S1S1周长，观察每阵刺激后A2A3的动态变化，A2A3突然明显缩短时，该阵S1S1＝SNE，但须注意排除窦房折返心律。

6．窦房结固有心率（IHR）

（1）记录对照窦律心电图。

（2）静注普萘洛尔0．2mg／kg，以1mg／min速度注入，观察10min，再静注阿托品0．04mg／kg，其后5min内最快窦律为IHR。

（3）预期固有心率（IHRP）之低限用Jose方程式计算：

IHRP＝118．1－（0．57×年龄），95%可信低限：＜45岁者，IHRP－14%；＞45岁者，IHRP－18%；

（4）要严格掌握普萘洛尔和阿托品用药的适应证和禁忌证，严密观察药物反应，采取有效对抗措施。

（5）神经阻滞后窦房结功能检查同前。

7．窦房结电图（SNE）　电极置于右房与上腔静脉交界部外壁的窦房结部位，以高增益（500～1　000 mV／cm）和低频（0．3～50Hz）滤波记录，窦房结电图表现为A波以前有一缓行舒张期斜坡（DS），继以一个较快的上行波（μs），自μs的起点到心房上部A波的起点之间的距离是SACT的直接测定值。

七、房室传导电生理检查

1．需用右心房上、His束、右心室电极导管。

2．His束电图可区分P－A、A－H、H、H－V间期，分别反映右心房内传导、房室结传导、His束内传导、His－Purkinje系统传导特点，判断传导障碍发生部位。各间期以测量各波起始点为准。

3．心房S1S1刺激法

（1）观察房室结的点周长（或频率）。

（2）观察房室结的2∶1传导点周长（或频率）。

（3）观察His－Purkinje系阻滞点周长（或频率）。

4．心房S1S1刺激法

（1）测定房室结，His－Purkinje系统、心房不应期。①房室结有效不应期：最长A1A2、A2后无H2、V2。②房室结相对不应期：最长A1A2、A2H2＞A1H1。③房室结功能不应期由A1A2下传的最短H1、H2His－Purkinje系有效不应期：最长H1H2、H2后无V2。④His－Purkinje系相对不应期：最长H1H2、H2V2＞H1 V1，或V2的体表心电图QRS波发生畸变。⑤His－Purkinje功能不应期：H1、H2下传的最短V1V2。⑥心房有效不应期：最长S1S2、S2后无A2、H2、V2。⑦心房相对不应期：最长S1S2，S2A2＞S1A1。⑧心房功能不应期：由S1、S2引起的最短A1A2。

（2）测定房室旁道前向不应期：原有预激波及H1V1缩短者，S1S2递减刺激，H2V2正常化，体表心电图预激波消失的最长A1A2间期。

（3）观察旁道的传导特征。①房室旁道：A－H正常，H－V缩短；A1A2，缩短过程中，A2H2，延长，H2V2进一步缩短，H波可晚于V波。②房室结旁道：A－H，缩短，H－V正常；A1A2缩短过程中，A2H2延长不显著，H2V2不变。③结室、束室旁道：A－H正常，H－V缩短；A1A2缩短过程中，H2V2不变。④房室结旁道合并结室、束室旁道：A－H缩短，H－V缩短；A1A2缩短过程中，A2H2延长不显著，H2V2不进一步缩短。

（4）观察房室结的快、慢径（双径或多径）传导现象，测定各径的不应期：A1A2缩短10ms，A2H2跃升50ms以上提示房室结内快、慢径传导的可能，此时A1A2是快径有效不应期。A2不能下传时的最长A1A2是慢径有效不应期。

（5）观察房室传导的裂隙现象：裂隙现象由远侧阻滞区的有效不应期与近侧阻滞区的相对不应期组成，根据远侧阻滞区和近侧阻滞区的位置分成不同类型。

5．心室S1S2刺激法：观察房室逆传的特征，同理可测出VA传导的阻滞点、2∶1阻滞点和VA传导的异常途径。递增性S1S2刺激频率限于250／min以下。

6．心室S1S2刺激法

（1）测定心室不应期。①心室有效不应期：最长S1S2，S2后无V2。②心室相对不应期：最长S1S2，S2V2＞S1V1。③心室功能不应期：由S1、S2引起的最短V1V2。

（2）测定室房逆转不应期。①His－Purkinje系逆传有效不应期：最长V1V2，V2被阻滞于His束以下，不能逆传激动His束。②His－Purkinje系逆转功能不应期：V1V2引起的最短V1H2或H1H2。③房室结逆传有效不应期：最长V1H2或H1H2，H2后无A2。④房室结逆传功能不应期　H1、H2逆传功能不应期：H1、H2逆传引起的最短A1A2。⑤室房逆传有效不应期：最长S1S2，S2后无A2。⑥室房逆传功能不应期：由S1、S2逆传的最短A1A2。

（3）测定房室旁道的逆传不应期。首先肯定S2V2后的A2为经房室旁道逆传，最长V1V2，V2后无逆传A2。

（4）观察室房逆传过程中房室结快、慢径传导现象。

（5）观察室房过程中的裂隙现象。

7．与H波同步的心室S2刺激，如能逆传至心房，说明是循房室旁道逆传的。

8．在交界区心律时（窦性停搏、窦房阻滞、His束以上的房室传导阻滞），心室S1S1分级调搏（1分）。观察房室交界区恢复时间（JRT）和校正的房室交界区恢复时间（CJRT）。

八、室上性心动过速的检查

1．心房标测电极位置　①高位右心房（HRA）：右心房之上腔静脉入口处。②低位右心房（LRA）：右心房之下腔静脉入口处外侧。③房室交界区（AVJ）：His束电图电极。④左心房（LA）：可用冠状静脉窦（CS）电极、左心房电极（经未闭卵圆孔进入左房）、左肺动脉（LPA）电极、食管电极（ESO）。另置右心室心尖部电极（RVA）。

2．刺激方案

（1）窦性心律时右心室心尖部S2刺激、扫描。

（2）窦性心律时右心室心尖部S2S3刺激，RS2取心室有效不应期加50ms，S2S3与RS2相等。先扫S2S3，待S3不能起搏，再扫RS2，待S2能起搏，再扫S2S3，如此规则进行以S2不能起搏。

（3）右心室心尖部S1S2刺激：S1S1用600、500、400ms（进行两套），S1S2与S1S1相同或略短，扫描。

（4）右心室心尖部S1S2S3刺激。

（5）右心室心尖部S1S1分级递增刺激，一直增至250／min。

（6）窦性心律时右心房S2刺激。

（7）窦性心律时右心房S2S3刺激。

（8）右心房S1S2刺激。

（9）右心房S1S2S3刺激。

（10）右心房S1S1分级递增刺激，一直增至发生房室传导的现象或300／min。

（11）在冠状静脉窦或左房重复上述（6）～（10）步骤。

（12）用阿托品或异丙肾上腺素，重复上述各步骤。

九、室性心动过速的检查

1．电极位置

（1）常规电极：右心房上部、冠状静脉（左心室后底部）、房室交界区（His束电极）、右心室心尖部。

（2）心室内标测电极：左心室心尖部，左心室室间隔下部、中部、上部，左心室前侧壁中部、上部，左心室下侧壁中部、上部、心左室前侧壁中部、上部，右心室流入道上部，右心室间隔下部、中部、上部（流出道下部），右心室流出道上部（肺动脉瓣下），右心室前壁中部。

2．刺激方案

（1）窦性心律时右心室S2刺激。

（2）右心房S1S2刺激。

（3）右心房S1S1分级递增刺激，一直增至发生房室传导的现象或300／min。

（4）窦性心律时右心室心尖部S2刺激。

（5）窦性心律时右心室心尖部S2S3刺激。

（6）右心室心尖部S1S2刺激，S1S1用600、500、400ms（取两套），S1S2同S1S1或略短，扫描。

（7）右心室心尖部S1S2S3刺激，S1S2取心室有效不应期加50ms，S2S3与S1S2相同，先扫S2S3，待S3不能起搏时再扫S1S2，待S2S3都能起搏时再扫S2S3，如此进行到S2不能起搏。

（8）右心室心尖部S1S1分级递增刺激，一直增至250／min。

（9）于窦性心律时在右心室心尖部做S2S3S4刺激。

（10）右心室心尖部S1S2S3S4刺激。

（11）右心室流出道刺激（重复上述刺激步骤）。

（12）静脉滴注异丙肾腺素，从2．5μg／min开始，渐增至窦性心率提高20%以上，重复上述刺激步骤。十、电生理－药理观察

1．停药3d或5个半衰期。

2．进行对照电生理检查，测定电生理特征的参数，作诱发心动过速的尝试。

3．急性药物试验　静脉注射适量的被试药物，维持血药浓度，进行用药后电生理检查，测定用药后电生理特征的参数。同时测定血药浓度。

4．对照电生理检查能诱发心动过速者，注药后再做诱发试验，观察是否能抑制诱发心动过速，同时测血药浓度。

十一、经食管心房调搏的应用

1．适应范围

（1）窦房结功能检查可测出SNRT、SACT，窦房结有效不应期。

（2）初步评价房室传导功能，有助于AAI起搏器的选择。

（3）诱发和终止阵发性室上性心动过速，有助于阐明室上性心动过速折返机制和药物治疗筛选。

（4）个别可做临时性起搏，有助于纠治Q－T间期延长的扭转性室性心动过速。

（5）对隐性预激综合征者也可获得诊断。

2．不适应范围

（1）心律失常已明确诊断。

（2）无助于室律异常的电生理检查。

（3）无助于房室传导阻滞定位的评价。

3．操作步骤

（1）患者平卧位，经鼻腔插入电极导管。

（2）电极导管为6F或7F，双极间距3cm。

（3）患者按常规心电图示波监护。

（4）电极定位标准取双向高大P波。

（5）起搏电压比起搏阈值高2～3V（通常在20～25V）。

（6）用毕电极需清洗和严格消毒，以备下次应用。

4．记录及刺激方式

（1）通常取单导联心电图V1或I导联记录。

（2）诱发室上性心动过速后可取V1、食管心电图、Ⅱ导联心电图同步记录，有助于心房激动顺序分析。

（3）刺激方式同心内电生理检查。

5．注意事项

（1）检查前向患者解释清楚，以取得患者合作。

（2）操作应轻巧，以免导管通过咽喉部产生不适。

（3）S1S1起搏率应限在250／min以下，以免诱发房颤后不能进行其他项目的检查。

（4）预激综合征接受电生理检查，也应有复律准备。