从阶梯治疗到个体化治疗的演变

高血压是最常见的心血管系统疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压病的治疗方法曾经有4种，即随意治疗、阶梯治疗、肾素分型治疗和个体化治疗。毋庸置疑，随意治疗缺乏足够的科学理论依据，从而无法达到满意的治疗效果；所谓的“阶梯治疗”，不是根据患者的具体情况选用治疗药物，而是千篇一律采用利尿药或β受体阻滞药作为首选药物，治疗方法呆板机械，所以不能算是科学完备的治疗方案；肾素分型治疗法的应用存在很大的局限性，在临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，这给治疗带来了很大的困惑；而高血压个体化治疗则是根据患者的具体情况，在治疗中选择药物因人而异，有目的选用适合自身的降压药物治疗，从而达到最有利于患者的治疗效果，故世界卫生组织（WHO）、世界高血压联盟（ISH）和美国高血压委员会（AHA）建议高血压患者应用个体化治疗方案。

1952年，Kahu等便提出，原发性高血压有1／3患者血管紧张素（ATⅡ）水平低下；1964年，Helmer等报道，约1／3患者血浆肾素活性（PRA）降低，首次提出依据PRA水平作临床分型，此后，Laragh及Brunner等用PRA－24h尿钠剖析图将患者分为高、正常、和低肾素型，甚至结合血浆醛固酮水平分为9个亚型，认为肾素分型法在临床诊断，预后和指导治疗上都有实用价值。他们认为低肾素型是“容量依赖性”高血压，高肾素型是“血管收缩依赖性”高血压，而正常肾素型为混合型，容量和血管收缩都参与作用，我国在20世纪80年代初、中期也有类似的研究报道。那个年代降压药的分类已初步形成，所以提出根据肾素剖析图作个体化药物应用的主张，β受体阻滞药或ACE抑制药，对中与高肾素疗效显著，对低肾素者无效；利尿药、α受体阻滞药、钙拮抗药对低肾素者有效，高肾素者无效。这种提法是针对当时阶梯疗法的缺点提出的，阶梯疗法主张轻和中度的原发性高血压可给予一种降压药，如噻嗪类利尿药，或者β受体阻滞药普萘洛尔，或者两种药联合使用（即第二阶梯）。如果无效，还可加用其他种类药物（第三、四阶梯）。早期阶梯疗法的主要缺点是有严重的药物不良反应，所以主张个体化治疗的学者，认为阶梯疗法忽视高血压的异源性和妨碍选择性药物治疗。

现在回顾起来，当时的阶梯疗法在掌握了主要用药原则以后，上述的弊病就基本上克服，即每一种药物只采用小剂量，不超过中等剂量，如双氢克尿噻只用12．5mg，最大剂量也不超过25mg。这样可将不良反应限制到最低限度，而不影响药物疗效。联合用药时也是这个原则，小剂量不同种类药物联合应用可明显增强降压效果，而无协同的不良反应。而个体化疗法只根据血浆肾素分型用药，药物选择的余地也很有限。例如，正常肾素性高血压占全部病人的70%，患者的肾素分型并非固定不变，很难用固定的药；又如，几乎所有的长期用药的患者，最终都必须加用利尿药。所以，根据肾素剖析图的个体化药物治疗并没有得到推广。通过测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排血量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予β受体阻滞药等，试图进行所谓“个体化”疗法，都没有成功。可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。

过去普遍认为，血压升高是高血压病患者致死致残的惟一“元凶”，降低患者血压并使其恢复正常水平，不管患者自觉症状、脏器损害程度、相关疾病情况和服用药物反应如何，都达到了治疗目的，患者就可以从中受益。目前，随着循证医学的蓬勃发展和科学证据的日益丰富，人们对高血压病治疗目的认识也有了进一步的发展。越来越多的证据表明，仅仅降压治疗是非常片面的。对于高血压患者的正确治疗，不仅仅要降低血压，同时更重要的是减少并发症和合并症，降低患者死亡率，提高生存质量并改善患者预后。

高血压个体化治疗把人体当作一个有机的整体，从整体性原则出发，以整体为归宿，在治疗高血压本身的同时，充分关注患者的全身情况，重视整体与局部、局部与局部之间协调的相互关系，使机体整体更好地发挥它的作用，使病情更好地朝着健康痊愈的方向发展。高血压个体化治疗药物的选择是根据患者不同的病情选用最适合自身的药物进行治疗。一般来说，主要根据患者高血压的严重程度、合并症及临床相关疾病的类型以及心血管危险因素的种类，进行综合分析，确定选择的治疗药物。

总之，将近40年来，对高血压病因和治疗的了解都有明显的进步，使个体化疗法的内容有了不断的进展。理想的个体化疗法，还可能要追溯种族和遗传的谱系，了解药物敏感性的个体遗传性背景，对高血压的治疗达到真正的个体化原则，这可能仍将是今后的任务。但一个有趣的事实是，大规模的临床药物降压随访提示，如果能坚持某种药物治疗，各种降压药的最终效果往往是相似的。例如早期的TOMHS试验，轻度高血压患者采用平行设计来比较单用药：利尿药氯噻酮，β受体阻滞药醋丁洛尔（Acebutolol），钙离子拮抗药氨氯地平，ACE抑制药依那普利，α受体阻滞药多沙唑嗪，经过4年随访，除氯噻酮较多沙唑嗪在降低收缩压上效果更佳外，各组降压效果相近。近来的研究结果也表明，在有效的防止心血管事件的发生上，利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药、ACE抑制药的效果是相等的，这些资料提示，对于轻度或中度高血压没有并发症的患者，在注意到他们的个体差异外，仍然不要忘记他们的共性。