不稳定斑块与心肌梗死及启示

近10年来，基础和临床研究都注重血管内斑块的不稳定在急性冠状动脉事件发生发展和转归中的作用。但是由于受研究手段技术的限制，这一方面的研究还有待拓展，但已充分认识到其危害性。20世纪80年代开始，冠状动脉血栓形成被认为继发事件，而非心肌梗死的启动因素。20世纪80年代后期及90年代早期，来源于血管造影术、外科探查、血管镜、生化标记物以及尸体解剖的大量数据强有力地支持冠状动脉血栓形成是急性心肌梗死、不稳定型心绞痛及猝死的基础。

与以平滑肌和细胞外基础为主要成分的稳定斑块相比，不稳定斑块的结构特点是有一个大的脂质核心，占斑块体积的40%以上，多为偏心性；纤维帽较薄，厚度＜65μm，主要由Ⅰ型胶原纤维组成，纤维帽内有大量的炎细胞浸润，平滑肌细胞成分较少；形成薄弱的肩部；斑块的肩部及基底部有较多新生的微血管。具有这种结构的斑块在冠状动脉左前降支最多见。

目前认为，斑块的破裂是冠状动脉血栓形成的基础。一些尸体解剖研究表明，80%的冠脉血栓发生在纤维帽有裂隙或破溃的粥样斑块，并引起血栓在斑块内的蔓延或在腔内沿血流向上扩展。斑块破裂并继以血栓形成的病变在冠脉造影上有其特殊表现；不规则、有突出嵴、透亮区或充盈缺损的“复合病变”，多表现为偏心狭窄。根据现有的观点，纤维帽的破裂导致血栓物质的暴露，从而使血小板活化，激活凝血过程，最终导致突发的腔内物质即血栓的形成。

同时，斑块的易损性、斑块的成分与狭窄的严重性有关。通过对破裂斑块的组织形态学研究，发现这种斑块破裂前均有相似的组织形态学特性：大的脂质核，浸润有炎细胞的纤维帽及外膜，平滑肌细胞明显减少的薄纤维帽，正性的血管重塑，增强的血管再生能力。这些特性决定了斑块的不稳定型和破裂倾向。

因此，用何种方法使斑块达到稳定是目前研究的重点和前沿。迄今为止的研究结果众多，但尚未达成肯定的共识。