1998年，美国临床生化科学院（NACB）提出了心脏标志物在ACS诊治中的应用准则和建议，并将建议划分为3级。2004年NACB起草了“急性冠脉综合征和心力衰竭生化标志物的实验室医学实践指南”，对原来的准则进行了修正和补充，并在原有建议分组的基础上，进一步对事实型依据的可靠性分为A、B、C三层。本文将对指南中的各种心脏标志物应用建议作一介绍。
一、急性冠脉综合征
（一）心脏标志物在ACS早期评价中的应用
1．诊断心肌梗死时心脏标志物的应用建议
（1）Ⅰ级：①所有出现ACS症状的患者均应进行心肌坏死标志物的检测。②在对可疑ACS患者进行诊断性评估时心脏标志物应与患者的临床表现（病史、体格检查）、ECG联合应用。③心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断MI的首选标志物，在cTn测定不能实现的情况下，肌酸激酶MB同工酶（CK－MB）质量测定可作为替代方法。④患者就诊即刻就应抽血测定心脏标志物浓度，并进行动态监测，采血点为6～9h，如上述本心脏标志物均为阴性，而临床高度怀疑ACS，应继续采集12～24h的标本进行测定。⑤当临床表现可疑ACS，以下几条可以提示心肌梗死：a．在临床事件发生后的第一个24h内，至少有一次测定cTn浓度超过正常人的第99百分位数（不精密度在可接受的范围内）。b．连续两次采集的血样本CK－MB质量超过性别特异的99百分位数值（CK－MB测定值应具有上升和下降的变化）。c．在cTn和CK－MB质量测定无法实现的情况下，总CK超过性别特异的参考范围上限的2倍。
（2）Ⅱa级：对于症状发作后6h以内就诊的患者，在测定cTn的同时还应进行早期坏死标志物的测定。肌红蛋白（Mb）是研究最多的心肌早期损伤标志物。
（3）Ⅱb级：为了治疗目的可以在早期频繁采集测定心肌坏死标志物，以便更早的明确诊断。
（4）Ⅲ级：①总CK、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、β羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶（LDH）不再作为心脏标志物用于MI的诊断。②如果患者就诊时已经出现具有诊断价值的ECG改变（如新的ST段抬高），可立即诊断并开始治疗，不需要等待以及标志的测定结果。
2．进行ACS危险分层时心脏标志物的应用建议
（1）Ⅰ级：①对于可疑ACS的患者，应对其症状、体格检查结果、ECG表现以及心脏标志物结果进行整体的评估，作为早期危险性分层的依据。②cTn是进行危险分层首选的心脏标志物。在可能的情况下，所有可疑ACS的患者均应测定cTn。③应在入院就诊即刻采血测定cTn，并根据患者的临床情况采集一系列的定时血样进行测定大部分患者的采样频率为入院即刻、6h和9h，如果以上测定为阴性结果而临床高度怀疑ACS，则继续采集12～24h血样测定cTn。
（2）Ⅱa级：①对于临床症状怀疑ACS的患者，除cTn以外，超敏C反应蛋白（hs－CRP）的测定也有意义。该指标在指导治疗方面的作用还不确定。②对于临床症状怀疑ACS的患者进行危险分层时，除cTn以外，脑钠肽（BNP）、脑钠肽原N端肽（NT－pro BNP）的测定是有意义的。但这一评估策略在治疗方面的作用还不确定。③与确定治疗策略相关的早期重复采样（如就诊后的2～4h）测定cTn是适当的。
（3）Ⅱb级：①对于临床高度怀疑ACS的患者，血中浓度高于人群第99个百分位点数。②除了cTn和ECG以外，其他心肌缺血标志物的测定有助于对于可疑ACS患者进行短期的危险分层，有利于对临床低度怀疑心肌缺血的患者除外ACS的诊断。③多种心脏标志物联合测定的策略（如cTn以外的两种或多种不同病生理基础的标志物）有助于提高对于可疑ACS患者危险分层的准确性。BNP和hs－CRP是研究较多的两种标志物。但这一评估策略在治疗方面的作用还确定。
（4）Ⅲ级：心肌坏死标志物检测不应作为临床低度怀疑ACS的患者的常规筛查指标。
（二）心脏标志物在非ST段抬高的ACS（NSTE ACS）治疗中的应用
1．决定治疗方法时心脏标志物的应用建议
（1）Ⅰ级：对于临床病史与ACS表现一致的患者，若同时伴有cTn浓度升高，就迅速根据ACS治疗指南进行处理。
（2）Ⅲ级：①单独的BNP测定结果不能作为采用ACS治疗指南的依据。②单独的CRP测定结果不能作为采用ACS治疗指南的依据。③诊断急性MI后心脏标志物的测定。
2．诊断MI后测定心肌损伤标物的建议
（1）Ⅰ级：MI确诊之后低频率的检测心肌损伤标志物对于定量估计梗死面积的大小、监测是否出现再梗等并发症是有价值的。
（2）Ⅱa级：在心脏事件发生后的早期，CK－MB是监测再梗的首选的标志物，此时cTn仍处于升高的状态。
3．心脏标志物在可疑病例评估时的应用建议
（1）急诊医生、保健医生、心脏病专业医生、医院行政部门以及临床检验人员应共同协商，制定一套应用心脏标志物对可疑ACS患者进行快速评估的方案。建议的强度／公认程度：Ⅰb级。
（2）简单地说，这一方案应该有助于急诊室诊断或排除诊断急性MI，有助于对其他住院病人出现ACS相关症状时的常规诊断。建议的强度／公认程度：Ⅱb级。
（3）急诊医生、心脏病专业医生、保健医生、医院行政部门以及临床检验人员应共同采用质量保证措施、循证医学为基础的指南以及监测方法来减少医疗错误，并改进对可疑ACS患者的治疗方法。建议的强度／公认程度：Ⅱb级。
（4）在临床实践中，标本采集时间应根据患者来急诊室就诊时间以及胸痛发生的时间（如果可能的话）决定。建议的强度／公认程度：Ⅰb级。
4．床旁检测试验测定心脏标志物的建议
（1）检验科应将心脏标志物检测的周转时间（TAT）控制在1h，最好是30min以内。TAT是指从血标本采集到临床医生得检测结果所需要的时间。建议的强度／公认程度：Ⅱb级。
（2）不能保证将心脏标志物测定TAT控制在1h的单位应采用POCT。建议的强度／公认程度：Ⅱb级。（3）POCT测定系统的工作性应与检测科测系统一致。建议的强度／公认程度：Ⅱb级。
（4）检验专业人员应承担选择POCT分析仪器、培训临床操作者、维护保养仪器设备的任务、检查操作者临床常规工作的熟练程度和能力、是检测系统达到管理部门的要求。建议的强度／公认程度：Ⅰb级。
（5）尽管定性的结果也能提供临床有用的信息，但仍建议POC系统应提供定量的测定结果。建议的强度／公认程度：Ⅱa级。
二、其他疾病状态心脏标志物的应用
1．慢性肾衰竭时心脏标志物的应用建议 目前尚无充分证据支持心脏标志物检查（cTn、BNP／NT－proBNP）对于无症状ESRD患者的筛查（Ⅲ级），建议cTn测定可用来对挑选的ESRD患者进行危险分层（Ⅱb级）。
2．其他非缺血性疾病 目前尚无充分证据支持对于脓毒血症、心肌炎和心电复律后的患者常规进行cTn、（NT－pro）BNP测定（Ⅲ级），已没有证据支持cTn测定用于CHF患者或肿瘤病人化疗时心脏毒副作用的监测（Ⅲ级），但胸外伤后cTn升高的患者应加强心脏标志物的监测（Ⅱb级）。
3．非心脏手术围手术期观察 cTnT或cTnI可用于判断非心脏手术病人是否发生围手术期心肌缺血，诊断的cutoff值与AMI相同（Ⅱb级）。
4．心脏介入治疗后观察 经皮冠脉介入（PCI）治疗前后应测定cTn以便确定是否存在缺血性心肌损伤，诊断的cutoff值以高于参考上限数倍为宜（Ⅱb级）。但具体的cutoff值的界定尚需进一步的临床研究资料确定。
本次NACB关于心脏标志物的应用指南总结了基础研究和临床试验中的最新进展，该指南的贯彻实施，必将有助于对心脏病患者的诊断和治疗。在借鉴国外经验的基础上，中华医学会检验分会结合我国的实际情况已经制定了中国的“心脏标志物应用准则”。该准则的合理性尚需大规模循证医学试验加以证明，同时还应根据临床试验的可靠结论，不断加以修正，以便在指导临床实践、提高实验室检验的质量方面发挥更大的作用。
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