以“政府主导、专业机构指导、社区实施、群众受益”为原则，应用计算机、网络等管理工具，对冠心病社区防治实行规模化、规范化、信息化的健康管理。
一、冠心病社区管理的基本方式
（一）规范化管理
1．社区中50岁以上常住（半年以上居住）居民人群中冠心病管理覆盖率达80%。
2．各类人群必须有专人（社区卫生服务中心的全科医生或社区责任医生或健康管理专员）管理。
（二）科学化管理
1．用现代健康及疾病管理模式规范社区管理人员、医务人员的卫生服务意识和行为。
2．规范对社区人群综合干预方法。
3．规范社区人群健康趋势的监测系统。
4．规范对综合干预的效益和效果的评估体系。
（三）信息化管理
建立社区卫生服务中心（站）、预防保健机构、专科医院、卫生行政部门相连通的信息网络系统，对社区冠心病实行信息化管理。
1．社区人群的信息化管理 根据体检信息自动实现人群分类、疾病分类、随访分类、急性医疗事件报告等信息的规模及规范管理。
2．社区专业人员的信息化管理 对冠心病危险因素干预、用药、随访技巧等专业知识及管理水平进行规范管理和培训，并建立专家、社区医师、患者之间的沟通平台。
二、冠心病社区管理展望
进入21世纪后，随着我国冠心病发病率和病死率的不断上升，带来的冠心病社区管理问题也日益增加，只有不断探索新的社区卫生管理模式，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，努力满足社区群众日益增长的卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力。
1．由于政府补偿机制不到位、卫生资源配置失当，使社区卫生服务的人才资源出现断档，社区卫生服务中心的发展受到一定程度的阻碍。因此，建议加强对现有人员的培训，聘用一些二、三级医院退休的中、高级医务技术人员走进社区，充实社区医疗力量。使从事社区卫生服务的医务人员成为社区居民的守护人、医保的守门人。
2．在冠心病患者的社区管理过程中，由于社区卫生服务的客观要求，社区医务人员要向个体、群体、家庭提供医疗、预防、保健一体化的医疗护理服务，不仅要有过硬的医学技术，还要善于和社区居民沟通。因此，引入竞争机制，实行人性化、个性化、亲情化的服务，促使医护人员提高服务效率和服务质量，成为综合型的医务人才。
3．随着经济发展和社会进步，对保健需求表现为多元化、多样化。教育、卫生等部门应从社会需求出发，拓宽人才来源的渠道，教育目标首先定位于社区团队服务的范围，以对家庭、群体和社区的整体服务及所需的卫生知识、护理技能为目标，运用现代医疗和技术为社区的不同人群提供多元化、多层次、全方位的健康服务，包括健康教育、心理护理服务等。
4．制定适宜的冠心病社区管理指南与宣传教育要点，进一步提高社区医生冠心病防治技能，依据指南或宣传教育要点规范冠心病患者的社区管理。
5．充分利用社区中志愿者的资源，发挥特长开展互助服务。对社区志愿活动进行制度化的组织管理，增强志愿活动的可持续性，营造良好的社区服务氛围。
（王 敏）
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