医生的职业素质

（一）医生的职业能力

1.重视医生职业能力训练的背景　医生职业能力的形成，源自医学教育和医疗实践。当今世界，全球化的力量在医学教育中的作用正变得日益明显，十分自然的使医学成为一门全球性的专业。医学知识和科学研究已经跨越国界，医生在不同的国家学习医学和提供卫生保健服务。人类的创造力也需要包括知识和文化领域活动的全球化。各种多边协议和条约为全球交流打开了方便之门，促进了建立共同的教育标准和相互承认专业人员的执业资格及执照颁发过程。

目前，全世界大约有600万医生为60多亿居民提供服务。他们在全世界1800多所医学院接受培训。世界各地的医学教育课程看起来好像很相似，但实际上内容有很大差别。尽管已经有一些针对授予医学博士(M.D.)或相当学位的教育过程进行评价的成功例子，但对教学结果的评价却不多。关于医学生在完成医学院学业后和进入专业培训或毕业后培训前应当具备的核心的或最低要求的能力的界定尚未见报道。在一些国家，缺少教育质量保证的新办医学院正在不断增加。与此同时，由于卫生保健系统得不到足够的资金，卫生服务和医疗实践正在发生深刻的改变。医疗价格的不断上升，以及有关的遏制价格的政策，都会对医生的人道精神和价值观发生影响。因此，需要在经济压力和紧张日益增加的情况下维护社会利益和公平的目标。随着生物医学、信息技术和生物技术正在迅猛发展，这些发展既为医学带来新的伦理、社会和法律方面的挑战，也要求科学与医疗技术的发展之间保持平衡。

2.关于医生职业能力的基本要求　面对以上这些挑战，如何使培养出来的医生具有适应迅速改变的卫生保健环境并富有成效的进行医疗实践的职业能力，就成为医学教育的一项重要课题。1999年，国际医学教育专门委员会（Institute for International Medical Education，IIME）着手制定本科医学教育“全球最低基本要求”（以下简称“基本要求”）。“基本要求”是指世界各地医学院校培养的医生都必须具备的基本素质，包括医学知识、临床技能、职业态度、行为和职业道德等。制定“基本要求”的任务由IIME的核心委员会承担，该委员会由世界各地的医学教育专家组成。

IIME项目的研究报告指出，在制定所有医生必须具备的基本能力时，必须更多地强调对敬业精神、社会科学、卫生经济、信息管理和卫生保健系统等方面的要求，同时还应当考虑世界不同地区的社会和文化特征。制定“基本要求”并不会违背医学教育的基本原则，即医学教育必须阐明并遵循医生接受培训、提供服务的地区的特殊的社会和文化需要。为了达到“基本要求”的目标，各医学院可以采用各自特殊的课程设计，但必须保证其毕业生具备“基本要求”所规定的核心能力。简言之，各医学院应当“放眼全球，立足本地”。保证使任何国家培训的医学毕业生在开始进入毕业后医学教育（专业培训）或开始医疗执业时，都具备同样的核心能力。核心委员会将“基本要求”分为下述7个宏观的教学结果和能力领域。

（1）职业价值、态度、行为和伦理方面:敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心。敬业精神不仅包括医学知识和技能，而且也包括对一组共同价值的承诺，自觉地建立和强化这些价值，以及维护这些价值的责任等。医科毕业生必须证明他们已达到以下各点，即认识医学职业的基本要素，包括这一职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任；正确的职业价值包括追求卓越、利他主义、责任感、同情心、移情、负责、诚实、正直和严谨的科学态度；懂得每一名医生都必须促进、保护和强化上述医学职业的各个基本要素，从而保证病人、专业和全社会的利益；认识到良好的医疗实践取决于在尊重病人的福利、文化多样性、信仰与自主权的前提下，医生、病人和病人家庭之间的相互理解与关系；用合乎情理的说理以及决策等方法解决伦理、法律和职业方面的问题的能力，以及由于经济遏制、卫生保健的商业化和科学进步等原因引发的各种冲突；自我调整的能力，认识到不断进行自我完善的重要性与个人的知识和能力的局限性，个人医学知识的不足等；尊重同事和其他卫生专业人员，并具有与他们建立积极的合作关系的能力；认识到提供临终关怀及缓解症状的道德责任；认识有关病人文件、知识产权的权益、保密与剽窃的伦理和医学问题；能计划并处理自己的时间和活动，面对事物的不确定性，有适应各种变化的能力；认识对每个病人的医疗保健所负有的个人责任。

（2）医学科学基础知识:医学毕业生必须具备扎实的医学科学基础知识，并且能够应用这些知识解决医疗实际问题。必须懂得医疗决定和行动的各种原则，并且能够因时、因事制宜地作出必要的反应。为此，医学毕业生必须掌握以下的知识：人体作为一个复杂的、具有适应性的生物系统的正常结构和功能；疾病发生时机体结构和功能的异常改变；决定健康和疾病的各种重要因素与影响健康的危险因素；人类同自然和社会环境之间的相互影响；维持机体平衡的分子，细胞、生化和生理机制；人类的生命周期及生长、发育、衰老对个人、家庭和社会的影响；急、慢性疾病的病因学和发生发展过程；流行病学和卫生管理；药物作用的原理和使用药物的原则，不同治疗方法的效果；在急、慢性疾病防治、康复和临终关怀中，恰当地采取生化的、药物的、外科的、心理的、社会的和其他各种干预措施。

（3）沟通技能：医生应当通过有效的沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事、卫生保健队伍其他成员和公众之间进行相互学习的环境。为了提高医疗方案的准确性和病人的满意度，医学毕业生必须能够做到：注意倾听，收集和综合与各种问题有关的信息，并能理解其实质内容；会运用沟通技巧，对病人及其家属有深入的了解，并使他们能以平等的合作者的身份接受医疗方案；有效地与同事、教师、社区、其他部门以及公共媒体之间进行沟通和交流；通过有效的团队协作与涉及医疗保健的其他专业人员合作共事；具有教别人学习的能力和积极的态度；对有助于改善与病人及社区之间关系的文化和个人因素的敏感性；有效地进行口头和书面的沟通；建立和妥善保管医疗档案；能综合并向听众介绍适合他们需要的信息，与他们讨论关于解决个人和社会重要问题的可达到的和可接受的行动计划。

（4）临床技能：医学毕业生在诊断和处理病例时应当讲求效果与效率。为此必须能够做到：采集包括职业卫生等在内的相应病史资料；进行全面的体格和精神状态检查；运用基本的诊断和技术规程，对获得的观察结果进行分析和解释，确定问题的性质；运用循证医学的原则，在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段；进行临床思维，确立诊断和制订治疗方案；识别危及生命的紧急情况和处理常见的急症病例；以有效果的、有效率的、合乎伦理的方法，对病人做出包括健康促进和疾病预防在内的处理；对病人的健康问题进行评价和分析，并指导病人重视生理、心理、社会和文化的各种影响健康的因素；懂得对人力资源和各种诊断性干预、医疗设备和卫生保健设施的适宜使用；发展独立、自我引导学习的能力，以便在整个职业生涯中更好地获取新知识和新技能。

（5）群体健康和卫生系统：医学毕业生应当知道他们在保护和促进人类健康中应起的作用，并能够采取相应的行动。应当了解卫生系统组织的原则及其经济和立法的基础，也应当对卫生保健系统的有效果和有效率的管理有基本的了解。毕业生应当能证明自己已达到以下各点：掌握对一个群体的健康和疾病起重要作用的生活方式、遗传、人口学、环境、社会、经济、心理和文化的各种因素的知识；懂得他们在预防疾病、伤害和意外事故中，以及在维持和促进个人、家庭和社区健康中应起的作用和应能采取的行动；了解国际卫生状况、具有社会意义的慢性病的发病和病死的全球趋势及迁移、环境等因素对健康的影响，各种国际卫生组织的作用等；认识到其他卫生人员和与卫生相关的人员，在向个人、群体与社会提供卫生保健服务中的作用和责任；理解在健康促进干预中需要各方面共同负责，包括接受卫生服务人群的合作和卫生保健各部门以及跨部门间的合作；了解卫生系统的各种基本要素，如政策、组织、筹资、针对卫生保健费用上升的成本遏制、卫生保健服务的有效管理原则等；了解保证卫生保健服务的公平性、效果和质量的各种机制；在卫生决策中运用国家、地区和当地的调查资料以及人口学和流行病学的资料；在卫生工作中，当需要和适宜时乐于接受别人的领导。

（6）信息管理：医疗实践和卫生系统的管理有赖于有效的、源源不断的知识和信息。计算机与通信技术的进步，对教育和信息的分析、管理提供了有效的工具和手段。使用计算机系统有助于从文献中寻找信息，分析和联系病人的资料。因此，医学毕业生必须了解信息技术和知识的用途及局限性，并能够在解决医疗问题和决策中合理应用这些技术。毕业生应该能够做到从不同的数据库和数据源中检索、搜集、分析有关的卫生与生物医学信息；从临床医学数据库中检索特定病人的信息；运用信息和通信技术，帮助诊断、治疗和预防，以及对健康状况的调查和监控；懂得信息技术的运用及其局限性；保存医疗工作的记录，以便于进行分析和改进。

（7）批判性思维和研究：对现有的知识、技术和信息进行批判性的评价，是解决新问题所必须具备的能力。医生如果要保持行医的资格，就必须不断地获取新的科学知识和新的技能。进行良好的医疗实践，必须具有科学思维能力和运用科学的方法。因此，医学毕业生应该能够做到在职业活动中表现出有分析批判的能力，有根据的怀疑、创造精神和对事物进行研究的态度；懂得根据从不同信息源获得的信息在确定疾病的病因、治疗和预防中进行科学思维的重要性与局限性；应用个人判断来分析和评论问题，主动寻求信息而不是等待别人提供信息；根据从不同来源获得的相关信息，运用科学思维去识别、阐明和解决病人的问题；理解在作出医疗决定中应考虑到问题的复杂性、不确定性的概率；提出假设，收集并评价各种资料，并运用其解决现实问题。

3.医生职业的特点　医生始终是崇高而神圣的职业，历来受到国家和人们的高度重视。医生是高强度脑力劳动和高风险的职业，整天与病患的人打交道，有被传染疾病的危险。有些病情是医生所无法控制的，却得不到病人家属的理解。另外，值夜班、轮班、倒班是工作的需要，正常的生活规律难以保证。医生的培养周期大于其他职业，一个大学本科毕业的医学生，需在医院实习一年后才能做住院医师，再过5～6年才能升为主治医师，才能独立为病人诊治。由主治医师到副主任医师又需要5～10年的时间。医院的社会功能大大拓展，面临的任务更加艰巨，医生角色也开始变得复杂而多元化。医生要熟知医保政策并成为政策的执行者，要在治病救人的同时，担当医保费用的控制者和责任人。此外，还要学习法律，一方面要依法行医，另一方面要运用法律的武器捍卫自己的权益。

（1）医生是一个需要终身研习的职业：医生的知识只有7～10年的半衰期，而知识的扩充大约是每两年就翻一番。对医生这个职业来说，拥有开放性的态度不仅仅是一个优点，而且是一个基本要求。即使是成熟的临床医生，也应当定期与适时查阅文献、更新知识。在几十年的职业生涯中始终面临着知识更新、提升学术和科学研究的水平。几年前的治疗方案，几年后就可能被证实有误。医学观念几年一更新，临床用药时时有变化，医生两年不在临床，就跟不上趟儿了。所以说，医生不仅面临着职业的高技术、高风险、高责任、高奉献，还面临着频繁的知识更新，需要随时“充电”、终身学习、永不停歇。

（2）医生是一个高奉献的职业：一位老妇科主任每每谈及和女儿的关系时总是黯然神伤。在女儿上小学的时候，她有好几次都因为抢救病人或做急诊手术，而把女儿抛到脑后。走出医院大门，望着阑珊的夜色，才突然想起放学的女儿。有一次女儿流着泪朝她大喊：“你爱病人，不爱我，我在你心里根本没位置。”尽管在以后的日子里，她不断向女儿解释病人大出血是多么危险，抢救病人生命是多么重要，但母亲对女儿的怠慢和疏忽始终让孩子无法理解。无时不在、如影随形的“累”，是整个行业的普遍状态。协和医院一位ICU的护士说：我们一上班，就像高速旋转的陀螺，每天都不知疲倦地转着。加班加点是家常便饭，不加班倒是不正常的了。上班时照顾病人，回到家里反而被父母、妻子、丈夫甚至孩子伺候。

（3）医生是一个高风险、高责任的职业：医生面对的是生命，人只有一次生命，不是坏了可买可换的物件，尤其是急诊科、心内科、手术室等科室的医生更是如履薄冰、精神高度紧张。不仅工作压力大、劳动强度大，有时睡梦中都难以放松。很多医生、护士都有过这样的经历，睡梦中梦见工作中落下了什么，激灵一下子猛醒，惊出了一身的冷汗。

（4）医生还是一个不断吸收负面情绪的职业：医生整天看到的是病人的愁眉苦脸，听到的是呻吟和哭泣，吸附的是病人的躁狂和抑郁，接触的是看得见的脓血和看不见的病毒、细菌，滋生的是无力回天的遗憾。他们要把病人所有的“情绪垃圾”统统接收过来，然后进行自我加工、疏导和排解，排解得了的就出去了，排解不了的就储存起来，变成了自己情绪的一部分。一位不愿意透露姓名的医生说：医生看到最多的就是疾病带给人们的痛苦。而情感是容易相互传染的，在这样的氛围里工作，医生的心情也会变得很压抑。一天工作下来，真是身心俱疲。医生A在网上大发感慨：现在当医生可真难啊！你一边救治病人，一边要考虑治疗措施，如果出现并发症会不会产生医疗纠纷？使用的药物如果出现不良反应，病人和家属能不能接受？积极救治而医疗费用得不到有效控制，如何向医保中心交代？病人又能不能理解，不积极救治，疾病控制不理想或者恶化，自己又会承担什么责任？疾病的判断和每项措施的实施是否留下了法律证据以及为今后的举证所做的准备工作是否到位？所有这些左右为难的问题长期困扰着医生。有一条颇为流行的短信这样描绘医务人员：“表面风光，内心彷徨；容颜未老，心已沧桑；成就难有，郁闷经常；比骡子累，比蚂蚁忙。”短信虽然失之偏颇，郁积在医务人员心中的怨气却可见一斑。

现在对医生职业产生倦怠感的绝不仅仅是少数。从总体看，医生对目前执业环境满意度不高，医院级别越高，不满意的医生所占的比例就越大。

4.医生职业存在的问题

（1）医患沟通不够：大多数医疗纠纷并不存在医疗事故、医疗差错，换句话说，多为无医疗过失纠纷。调查表明，有三分之二以上的医疗纠纷为医患沟通障碍所致。其实在医患关系上，医方和患方都存在着认知误区和互不理解、互不信任。良好的医患沟通和互动有利于消除彼此的认知误区，增进理解，加深感情。否则，就有可能酿成医疗纠纷。

（2）人文关怀缺乏：在医疗过程中缺少人文关怀，是带有普遍性的问题。许多医疗机构并不缺少先进的医疗设备，但可能缺少病人歇息的椅子；有的医生并不是不具备精湛的技术，而是不具备微笑和关爱的能力。在医院挂号、检查、交费、取药、打针排长队，各个科室来往奔波，加之病痛在身，怎能不让人产生“什么都可以有，就是不要有病”的感叹！而有的医疗机构和医生“见病不见人”，对病人治病以外的其他需求不够重视的倾向，无疑为医疗纠纷的产生埋下了隐患。

（3）行业风气不正：卫生行业存在的不正之风诸如滥开检查、开大处方助长了医药费用的上涨。

（4）对医学认知不足。由于病人个体之间存在差异，同一种疾病可能出现截然相反的治疗效果。医生的差异也是客观存在的，病人突发各种紧急状况，对医生的知识、经验、水平、能力等都是非同寻常的考验，有些医疗差错未必是责任心造成的，而是技术、经验等其他原因造成的。

北京大学医学部丛亚丽提供的数据：当被问到“根据您自己的观察，您周围发生医疗差错的比例大概有多少”时，在“A.0～5%，B.5%～10%，C.10%～15%，D.其他几个选项中，95%以上的受访者选择了A。当被问到“在您自己身上发生的医疗差错的原因中，您个人方面的因素占多少比例”时，多数填写10%～20%。其中一位年纪最大（73岁）的受访者填写了50%～60%。当被问到“是否有其他因素（务请填至少3项您认为重要的其他原因）”时，回答中列举出的有：工作压力大、病人不配合、病情复杂、工作制度不完善、交接班的问题等。

医生对医疗差错的态度，提醒我们要对目前的行政管理措施和相关文化、教育进行反思。医疗安全，离不开“可见”的部分，如建立医疗差错的上报制度、强化医院安全质量管理系统建设等，但更应该关注那些“不可见”的部分（软环境），它更多地表现为一种信任、理解的文化氛围。加强长期互信的医患关系建设，改变对医疗差错的一味指责，脱离对医生个人人格上的不当评价非常重要。应该营造一种能使病人安全、医生安全共存的文化，让医疗的人文理念有生长的土壤。