小肠切除手术步骤

外科手术切除小肠的70%以上，或切除小肠的50%和回盲瓣后，导致了腹泻、脂肪痢，营养不良，严重者甚至死亡，即称为短肠综合征。在新生儿小肠切除后剩留小肠短于75cm者，即属小肠广泛切除。

【临床表现】　Rickham与Pullan等先后发表文章将小儿短肠综合征分为三期，为各家所公认。

1．一期（急性期）　术后15～30d，主要是顽固性大量腹泻导致水电解质紊乱、营养吸收障碍，继发低蛋白血症与免疫功能下降。临床主要表现为明显脱水，口干舌燥，皮肤干枯，眼眶下陷，脉细弱而快，尿少，血压下降，伴酸中毒。由于低钾可出现神志淡漠，目光呆滞，四肢无力，反射消失，心悸与心律失常等。典型的脂肪泻表现为大便次数多，便量多，淡黄色，恶臭，便盆上常见漂浮油珠。脂溶性维生素A吸收不良，出现夜盲、角膜干燥和软化。

2．二期（中间代偿期）　术后3～6个月，有的病例可延长到1年以上。主要是营养吸收障碍，负氮平衡。该期腹泻比一期虽有减轻，但仍长期存在，以致各种营养物质吸收不良。蛋白质吸收不良，出现消瘦、贫血与低蛋白血症。维生素A、核黄素、叶酸和维生素B1等吸收不良，出现皮肤粗糙、表皮角化过度、舌炎、口角炎与周围神经炎。维生素K吸收障碍使凝血酶原形成不良致皮下出血、血尿等。维生素D和钙吸收障碍出现感觉异常、骨骼疼痛、手足搐搦、肌肉压痛、杵状指等。铁与维生素B12和叶酸缺乏可引起小细胞性低色素性贫血或大细胞性贫血，出现面色苍白、心悸、头晕与食欲缺乏等。严重缺钙可发生骨质疏松或骨折。

3．三期（恢复期）　如果在一、二期能够及时纠正水电解质紊乱与酸碱平衡失调，应用静脉高营养纠正营养不良，机体代偿作用逐渐完善，病情逐渐趋向稳定。该期时间可延续1年以上，糖已完全吸收，蛋白质吸收75%左右，脂肪吸收仍不满意。如果注意饮食，补充各种维生素，机体状况可渐渐改善，生长发育亦日趋正常。

【治疗】

1．非手术治疗小肠广泛切除后，临床过程基本分三阶段

（1）腹泻期：可持续1～3个月，主要表现为腹泻，并常伴有严重的水、电解质紊乱，故此期以补液为主，维持水及电解质平衡，并进行支持疗法和抗感染、控制腹泻等。

（2）适应期：可持续数月至1～2年以上。主要以腹泻、脂肪痢及营养不良为主，同时伴有贫血、低蛋白血症和软骨病等。此期有条件最好用口服要素饮食，它含有L－氨基酸、单糖、中链脂肪、维生素、无机盐及微量元素，含有人体所需的各种营养成分，可被机体直接吸收，近几年来，在国内得到应用，大大提高了短肠综合征的治愈率。牛乳常会加剧腹泻，因小肠广泛切除术后，肠乳糖酶活性严重降低，影响乳糖变为单糖的吸收。因此在缺乏要素饮食情况下，一般先口服等渗葡萄糖，观察反应良好后，逐渐给其他糖类，同时需注意减少肠道的渗透性负荷。另外，矿物质、各种维生素，尤其是维生素B12应注意补充。

（3）恢复期：此期糖和蛋白质的吸收已逐渐恢复正常，但脂肪吸收仍有障碍，因此，应给予低脂饮食，脂肪的补充最好用短链和中链的三酰甘油。同时补给维生素B12等。

2．手术治疗　小儿小肠广泛切除后有很强的代偿性，绝大多数均可采用非手术疗法治愈，故手术指征较成人严格，选择腹泻和营养不良严重者，经严格非手术疗法不能奏效时考虑手术。临床常用手术方法有如下几种：

（1）肠管倒置术：在剩余小肠远端切断一小段，其长度一般为4～6cm左右。保持此段肠系膜血运，旋转180°倒置，与近远端做两个端端吻合，连续肠道通路。此术是利用倒置肠管的逆蠕动，延长食糜排出时间，以达到增加小肠吸收的目的。

在施行肠管倒置术时，要注意选择合适的倒置肠管的部位、长度，如倒置肠管过短，手术后起不到延长食糜排出时间；如倒置肠管过长，虽然能使排出时间延长，营养状况有改善，但可以引起不完全肠梗阻，甚至也可致肠破裂或肠穿孔等并发症。如空肠切除，保留回肠在25cm以上时，倒置肠管应选择在回肠近端，不靠近回盲部。如回肠保留过短，倒置肠管可选择在空肠远端。如右半结肠亦切除者，可在横结肠处作倒置肠段。

总之，肠管倒置术是短肠综合征最普遍采用的手术方法，绝大多数效果良好。

（2）结肠间置手术：同向蠕动的回肠前或空肠前的结肠段间置，采用一段顺蠕动的结肠，长8～15cm，间置于残留的空、回肠之间，增加了从幽门到回盲瓣的距离，间置结肠有一定吸收作用，可延迟排空、减轻腹泻。避免了逆蠕动肠段可能出现的肠梗阻，降低病死率，加快体重恢复。

（3）小肠肠襻延长术：其方法是选好一段小肠，按长轴剖开，并注意将肠系膜血管分开，以保持各自的血液供应，肠壁被分成二片。二片肠壁分别缝成二段肠管，再将其做端端吻合，可使该段肠管延长1倍。

（4）肠襻圈吻合术：将保留肠管的远端与其近端作端侧吻合，形成一个再循环的肠襻圈。然后再行远端肠管与肠襻圈的端侧吻合，作成再循环肠襻圈的出口。其目的使食糜一部分在小肠襻中重复循环，可增加与肠黏膜的接触时间，促进营养液的吸收。

（5）迷走神经切断及幽门成形术：用于延迟胃的排空时间和预防合并小肠广泛切除后的胃酸分泌过多者，以增加小肠的吸收功能。一般认为选择性迷走神经切断术较好，即找到迷走神经前干和后干后，先将胃前干发出的胃前支切断，并将其各分支分离到胃小弯处切除，然后将胃后支切断，并切除其分支，同时做幽门成形术。目前小肠切除术后胃酸过多，可以用药物治疗。

（6）新黏膜成形术：剩余小肠系膜对侧肠壁做纵行切口，长8～10cm，将邻近的结肠浆膜面贴近于敞开的切口上，并缝合固定，使1．5～2．5cm宽的结肠浆膜面暴露于小肠肠腔，小肠黏膜向结肠浆膜爬行，并将其完全覆盖，可扩大小肠黏膜面积。有人报道，经术后3年随访，短肠综合征引起的腹泻消失，小儿生长发育达同龄儿标准，消化吸收功能良好。

（7）人造小肠瓣膜术：适用于回盲瓣切除的病例。其方法是小肠大部切除后，在距小肠吻合口近端或远端或近远端4cm处，环形切除肠壁浆肌层1．0～1．5cm，再将上下边的浆肌层缝合，使该段肠黏膜突向肠腔，形成环形的黏膜瓣，有减慢肠蠕动，延缓食物在小肠内通过作用。华西医科大学和遵义医学院均将此手术应用于临床，可使大便次数减少，体重增加快，显示出小肠套叠瓣的作用。

（8）小肠移植：动物实验证明，切除90%小肠的鼠用同种小肠移植后，其体重、血浆蛋白浓度与糖的吸收均可保持正常水平，以维持其生长发育。小肠移植术是治疗短肠综合征的理想手术。

180次人体小肠移植，其中肝肠联合移植83例，多器官联合移植28例，单独小肠移植69例，小儿占50%。手术成功率1年为61%，3年为40%，成活最长者已达7年。

【预后】　短肠综合征是一种严重疾病，预防其发生很重要。尤其是手术时，术中尽量保留有生机能力的肠管，尽量保留回盲瓣，尽量做姑息切除行肠端端吻合术。对肠管生机可疑、病情危重者，可将肠管行造瘘术或肠管外置术，待病情好转、稳定后再行第二次手术。近年来由于TPN和要素饮食的广泛应用，外科处理技术进步和感染的控制，对短肠综合征的治疗取得了良好的效果。据文献资料，20世纪90年代以来，短肠综合征患儿存活率已达94%。广泛采用营养支持，由TPN、家庭TPN、持续胃管点滴喂养、要素饮食、少渣饮食等逐渐过渡性治疗，最后过渡到普通饮食。TPN治疗最长应用3年，目前倾向于周围静脉应用。在病后1～2年内身长与体重逐渐接近同龄儿标准。多数无心理上和社会适应方面的问题。

【预防】　短肠综合征是一个严重的疾病，加快对造成本病的疾病的早期诊断和及时治疗，并认真坚持外科的基本原则，可降低短肠综合征的发病率。这些原则是：所有可能存活的肠管均应保留；尽量避免切除回盲瓣。在肠梗阻等手术中若采用局部切除、狭窄部成形、端端吻合等，能有效地缓解病变，就不应牺牲更多肠管或进行更复杂的手术。肠的盲襻可成为细菌滋生的场所，并减少食糜与肠黏膜的接触面积而影响营养吸收。术中对可疑缺血肠段应尽力挽救，对其生机可疑时可观察24～48h，必要时第二次手术探查，以避免不必要的小肠切除。