新生儿胃穿孔

新生儿胃穿孔是比较少见的疾病，但由于病情严重，病死率较高，近年来因新生儿外科及麻醉技术的发展，合理使用抗生素及支持疗法，病死率已有显著下降，术后存活率与患儿的体重、及时的诊断和治疗有直接关系。

【临床表现】　半数以上胃穿孔的新生儿胎龄不足，体重低于正常，一般均于生后3～5d内发生穿孔。部分患儿穿孔前有激惹、躁动或嗜睡、拒食、呕吐，以后突然出现腹胀，呼吸困难及发绀，呈持续性和进行性加重，很快出现脱水、休克，患儿出现重危状态。临床上可见患儿精神萎靡，呼吸急促，全身发绀，腹部异常膨胀，腹壁紧张，静脉怒张，腹壁、阴囊或阴唇处均有水肿。叩诊全腹呈鼓音，有移动性浊音、肝浊音界和肠鸣音消失的体征时，应怀疑有消化道穿孔。X线检查显示膈下有大量游离气体存在，可确诊消化道穿孔。

【鉴别诊断】

1．胎粪性腹膜炎　肠穿孔型胎粪性腹膜炎的主要病理改变为小肠广泛粘连，肠管多粘连成团压缩在脊柱附近，X线摄片可见液气腹，多呈包裹性，肠腔内气体较少，同时有钙化影像。胃穿孔时腹腔膈下气体较多，肠腔内也充满气体，无钙化影。

2．自发性气腹　可发生于呼吸困难综合征或持续用人工呼吸机治疗的新生儿。由于严重的肺泡扩张和破裂，漏出的气体沿气管及支气管鞘疏松结缔组织进入纵隔，并通过膈肌裂孔进入腹腔，可导致纵隔气肿、心包积气和气腹。这种没有消化道穿孔的气腹，在临床上没有腹膜炎的体征，发生气腹之前或同时已有气胸、纵隔气肿存在。此种气腹无需手术，紧急穿刺排气即可。

【治疗】

1．术前准备　保暖，补充血容量，纠正水电解质失衡及酸中毒，胃肠减压，应用抗生素及维生素K。应加强呼吸管理，行气管插管人工呼吸机辅助呼吸，术前可先做腹腔穿刺抽气，使呼吸困难及发绀得以改善。

2．手术步骤　手术方法为修补穿孔。如胃壁肌层缺损的范围较广泛，应将坏死、薄弱、不正常的胃壁全部切除，切除范围以切缘有新鲜血液流出，胃壁颜色正常为标准，然后全层缝合，再行浆肌层内翻缝合。如修补不甚满意或局部血运不够理想，可同时行胃造瘘。关腹前应用大量温盐水彻底冲洗腹腔。

3．术后处理　须注意保温、吸氧或辅助呼吸。在肠道功能恢复前需持续胃肠减压及输液，同时给予有效的抗生素和足量的维生素。可应用静脉高营养疗法，以防发生并发症。

【预后】　虽然对新生儿的诊断、治疗及术后监护水平都在不断提高，但由于胃穿孔发病迅速，早期出现中毒性休克，故病死率仍很高。其预后与患儿孕龄、出生时体重、原发病因、治疗是否及时、有无合并畸形及并发症密切相关。从远期效果看，大部分病例无贫血，发育营养与同年龄小儿相似。